婁麗華， 蘇 彬, 郭海梅, 左雪梅， 孫樹萍, 崔保繼

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU, 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000 3.河北省承德市婦幼保健院新生兒科, 河北 承德 067000)

集束化護理在血液凈化伴消化道出血患者中的應用

婁麗華1， 蘇 彬2, 郭海梅2, 左雪梅3， 孫樹萍2, 崔保繼2

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU, 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000 3.河北省承德市婦幼保健院新生兒科, 河北 承德 067000)

目的：探討在血液凈化伴消化道出血中應用集束化護理的臨床療效及推廣價值。方法：選取2014年8月至2016年7月我院收治的240例血液凈化伴消化道出血患者，隨機雙盲法分成兩組，把實施常規(guī)護理的120例患者納入常規(guī)護理組，剩余120例患者接受集束化護理，比較住院時間、再發(fā)出血例數等情況，評價護理合格率及滿意度。結果：集束化護理干預組患者在住院時間、再發(fā)出血幾率均低于常規(guī)護理組(P<0.05)，基礎護理合格率、護理服務滿意度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。結論：集束化護理集合給予循證基礎的治療及護理，能實現護理的協同化和療效最大化，能顯著降低血液凈化合并消化道出血患者再出血發(fā)生率，縮短住院時間，提高滿意度，值得推廣。

消化道出血； 集束化護理； 血液凈化

本研究對我院ICU2013年1月至2016年1月共收集血液凈化并發(fā)消化道出血的患者240例患者分為兩組，每常規(guī)護理組與集束化護理組進行對照研究，取得預期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準：納入標準：①符合慢性腎功能衰竭的診斷標準；②糞檢隱血試驗為陽性；③伴有明顯的上消化道出血癥狀，并經胃鏡檢查證實；④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除肝腎、胃痛、血液系統(tǒng)及其他可能引起消化道出血的疾病。

1.2 一般資料：本組病例共240例，其中，男103例，女137例，年齡13～86歲，平均年齡61.3歲，存在糖尿病腎病56例，慢性腎小球腎炎105例，急性腎衰竭79例。采取隨機、雙盲的原則將患者分成兩組，其中，常規(guī)護理組120例采取常規(guī)的護理模式，其中男53例，女67例，年齡13～84歲，平均年齡60.8歲；集束化護理干預組120例實施我院制定的集束化護理模式，其中男性50例，女性70例；年齡14～86歲，平均年齡62.1歲。經比較分析，2組年齡、性別、等基礎信息無顯著性差異(P>0.05)，具有均衡性。

1.3 護理方法：常規(guī)護理組患者給予血液透析及消化道系統(tǒng)疾病常規(guī)護理；①心理護理，血液透析患者普遍心理壓力大，恐懼悲觀，要及時對患者進行心理介入，幫其對疾病及治療有基本的了解，盡量消除不良情緒；②血管通路準備，特別是使用動靜脈內瘺，必須熟悉操作，注意有無脫落、出血、栓塞等異常情況。嚴格導管無菌操作。透析過程中藥對臨時性通路和永久性血管通路進行針對性護理；③加強對血透機的監(jiān)護，尤其是透析機使用過程中患者的體征變化，及時調節(jié)；④及時處理低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、心律失常等并發(fā)癥；⑤加強營養(yǎng)支持。日常注意補充蛋白質，控制攝入水量，維持患者合理體重。

集束化護理干預組實施集束化護理，具體措施如下：

1.3.1 基礎護理及宣教：基礎護理由高年資主管護師指導基礎班護理人員對患者進行護理，指導其認真完患者的生活護理，由于患者發(fā)生了消化道出血，應該定期更換小墊，并輔助按摩，注意避免臀部發(fā)生壓瘡。入院后由主管護士根據病情評估患者血液凈化后并發(fā)消化道出血的程度、向患者家屬了解患者的生活習慣，并由護理團隊建立健康宣教手冊，使患者家屬盡量配合治療避免不必要的護患糾紛發(fā)生[1]。

1.3.2 組建護理干預團隊：由患者主管護師、主治醫(yī)生、基礎治療護士、護士長組成治療、護理團隊，由科主任及護士長針對此類患者把治療方案、護理方案對團隊的相關人員培訓，內容包括治療經驗，集束化護理的優(yōu)勢、具體實施步驟方法等。對護理人員要求其掌握血液凈化患者的血管內導管的使用方法、導管置管、護理的規(guī)范化操作[2]。指導護工做好血液凈化患者的生活護理方法，根據患者的愛好，制定符合每位患者的個性化生活護理措施。

1.3.3 做好病人或家屬的健康教育：入院之后向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，主管大夫、護理團隊成員等，介紹疾病的相關知識，告知患者血液凈化是治療腎臟疾病有效的措施，針對患者飲食習慣制定相關的營養(yǎng)治療餐，高蛋白、低脂、易消化的飲食。一旦并發(fā)消化道出血，急性期應遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜及抑酸藥，急性期過后給予流質飲食，少吃多餐。同時鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.4 感染的監(jiān)測：由于血液凈化的患者需要置管，護理人員要監(jiān)測患者體溫的變化，觀察血液凈化置管的穿刺部位皮膚是否有炎癥、滲出等情況，及時與主管大夫溝通，給予相應的治療。如患者在血液透析開始的1h內，出現寒戰(zhàn)、全身顫抖，繼而發(fā)熱等情況，應首先考慮留置導管內細菌繁殖致全身感染的可能[3]，應及時與主管大夫溝通，遵醫(yī)囑定時局部消毒和換藥、局部抗生素應用或口服抗生素。

1.4 評價指標

1.4.1 觀察比較兩組住院時間、再出血發(fā)生情況；

1.4.2 隨訪調查基礎護理合格率、護理服務滿意率情況。均采用編制的基礎護理合格、護理滿意度調查問卷，其中基礎護理合理率調查的對象包括主治醫(yī)生、患者及家屬，并參考病歷資料做出綜合評價；護理服務滿意度主要面對患者及家屬開展問卷調查，分成滿意與不滿意，計算滿意率。

1.5 統(tǒng)計方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件，計數資料以百分率表示，兩組患者合格率、服務滿意度的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病例集束化護理組患者在住院時間、再發(fā)出血幾率，均低于常規(guī)護理組(P<0.05)見表1。

表1 兩組病例住院時間、再出血發(fā)生圖表

2.2 干預組病例基礎護理合格率、護理服務滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者基礎護理合格率和對護理服務滿意度情況比較

3 討 論

集束化護理是將一系列源于臨床護理相關循證依據、護理措施相互關聯，整體協作，共同制定并執(zhí)行的護理方案，自首先應用于預防呼吸機相關性肺炎治療以來，集束化護理目前已廣泛應用于急危重癥護理中，如導管源性感染、血液感染、感染性休克等。國內陳齊紅等對集束化護理應用于感染性休克預后影響結果顯示，該護理模式對能降低休克患者病死率，并顯著改善預后。血液透析是腎臟替代治療的重要手段，透析患者并發(fā)消化道出血比較多見，治療和護理十分麻煩，隨時可能誘發(fā)其他感染，我們采取集束化護理模式對血液凈化的患者并發(fā)消化道出血進行有效護理，對照組，集束化護理組的護理質量明顯的高于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pronvost等研究表明，實施有效的護理措施、合理的使用消毒液做好置管部位的清潔消毒、每日評估患者的適應情況及時調整護理措施[4]。本研究表明采取集束化護理前后，患者基礎護理合格率、護理服務的滿意度均高于常規(guī)護理組(P<0.05)，差異有顯著意義。在臨床護理工作中，嚴格制定并執(zhí)行集束化護理措施，并不斷總結經驗，是預防血液凈化伴消化道出血的有效護理方法。

[1] 文艷秋，陳林，秦敏，等．實用血液凈化護理培訓教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.59．

[2] 蔣蘊琴.血液透析中意外失血的原因及對策[J].江西醫(yī)藥,2005,40(5)：282～284.

[3] 馬偉平.血液透析血量丟失的原因分析及預防[J].代醫(yī)院,2007,7(8)：97～98.

[4] 張祥文，賈中尉，滕廷波，等．血液凈化中心靜脈導管相關性血流感染調查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(21)：4741．

1006-6233(2017)05-0865-03

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.03.051