羅玉生

[摘要] 目的 對比不同抗凝方案在嚴重膿毒血癥伴血小板減少連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療患者中的應用價值。方法 方便選取2015年6月—2016年12月該院入選患者100例，隨機數(shù)字表達法分組，A組、B組各50例，A組采用枸櫞酸鈉抗凝劑，B組肝素抗凝。治療前、后，肌酐、血尿素氮、血清Na、K、CI、Ca下降百分比，濾器更換情況、不良事件發(fā)生情況。結果 A組肌酐、Ca下降百分比分別為（11.3±5.6）%、（5.2±1.7）%高于B組（7.1±2.4）%、（1.1±0.6）%，A組24 h更換濾器率4.00%低于B組62.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采用枸櫞酸鈉在減輕腎臟損害、維持血清Ca水平方面有一定的比較優(yōu)勢，同時使用濾器的壽命明顯延長，降低了更換風險。

[關鍵詞] 膿毒癥；血小板減少；抗凝

[中圖分類號] R459 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0024-03

[Abstract] Objective To compare the application value of different anticoagulation methods in the CRRT of patients with severe septic thrombocytopenia. Methods 100 cases of patients in our hospital from June 2015 to December 2016 were conveniently selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A and group B were respectively treated with Sodium Citrate Injection for Anticoagulant and Heparin anticoagulation， and the creatinine， blood urea nitrogen， serum Na，K，CI，Ca decrease percentage， filter replacement and occurrence of adverse reactions before and after treatment were compared between the two groups. Results The creatinine and Ca decrease percentage in the group A were higher than those in the group B， [（11.3±5.6）%，（5.2±1.7）% vs （7.1±2.4）%，（1.1±0.6）%]， and the 24 h filter replacement rate in the group A was lower than that in the group B， （4.00% vs 62.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The sodium citrate has a certain comparative advantages in relieving the renal injury and maintaining the serum Ca level， at the same time， the use of filter obviously prolongs the lives of patients and reduces the replacement risk.

[Key words] Septic； Thrombocytopenia； Anticoagulation

膿毒癥是一種常見的危重癥患者并發(fā)癥，常見創(chuàng)傷、燒傷、休克等患者。膿毒癥可并發(fā)急性呼吸衰竭綜合征、多器官功能障礙等并發(fā)癥，是住院患者常見的病因之一[1]。膿毒癥危害巨大，發(fā)生進展機制復雜，常規(guī)治療療效較差，連續(xù)腎臟替代療法是治療膿毒癥的主要方法，可通過清除血液中的有害物質(zhì)，維持水電解質(zhì)均衡、改善微循環(huán)，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。但CRRT治療的時間往往較長，容易出現(xiàn)堵管等不良事件，需要進行抗凝治療。但對于血小板減少患者，并發(fā)出血的風險較高。該次研究試以2015年6月—2016年12月收治的100例患者，對比不同抗凝方案在嚴重膿毒血癥伴血小板減少CRRT治療患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性對照研究，方便選取該醫(yī)院重癥科收治的采用CRRT治療的嚴重膿毒血癥伴血小板減少的患者作為研究對象。納入標準：①臨床資料完整；②達到CRRT治療標準，常規(guī)藥物治療無效；③年齡18～65歲之間；④APACHEⅡ評分10～35分，死亡風險低度、中度；⑤治療前無代謝性堿中毒、低鈣血癥；⑥1個月內(nèi)無抗凝藥物應用史；⑦患者本人或監(jiān)護人知情同意。排除標準：①拒絕參與研究；②年齡>65歲；③APACHEⅡ評分>35分；④治療前嚴重的凝血功能異常，存在抗凝治療禁忌證。共入組患者100例，采用隨機數(shù)字表達法分組，A組、B組各入組50例。對照組，其中男31例、女19例，年齡（43.4±11.2）歲。體重（63.1±7.5）kg，APACHEⅡ評分（24.6±4.5）分。白細胞計數(shù)（13.4±3.1）×109/L，HB（124.1±12.1）g/L，PLT（132.4±40.3）×109/L。觀察組，其中男30例、女20例，年齡（44.2±10.6）歲。體重（64.3±7.7）kg，APACHEⅡ評分（25.1±4.9）分。白細胞計數(shù)（13.2±4.1）×109/L，HB（122.6±16.7）g/L，PLT（131.6±37.3）×109/L。兩組對象年齡、性別、APACHE評分等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

股靜脈或頸靜脈置管，雙腔血濾管，1.25萬U肝素（國藥準字H32021978，2 mL：12 500aXa）+生理鹽水沖洗管理、濾器，連接費森尤斯血濾機，引血，血流速度100～200 mL/min，前稀釋50%，后稀釋50%，膜面積1.4 m2，濾過系數(shù)55 mL/h·mmHg，2 000～3 000 mL/h，血流量150～200 mL/min，1～3次。A組：采用4%枸櫞酸鈉抗凝劑（200 mL：8.0g）初始泵入速度為血液流速1.2倍，將10%葡萄糖酸鈣注射泵連接血濾管回血端，泵入速度為枸櫞酸鈉泵入速度的7.3%。根據(jù)濾器后iCA，調(diào)整枸櫞酸鈉泵入速度，若iCa維持在0.20～0.40 mmol之間，則泵入速度維持不變，若水平上升則調(diào)高泵入速度，若水平下降則調(diào)低本如速度，每次調(diào)整為4～5 mL/h，將鈣離子控制在1.0～1.3 mmol/L之間。B組：采用肝素鈉注射液（2 mL：12 500 IU），首次劑量30 IU/kg，隨后持續(xù)泵入10 IU/（kg·h）。

1.3 觀察指標

治療前、后，肌酐、血尿素氮、血清Na、K、CI、Ca下降百分比，單個濾器使用時間。不良事件發(fā)生情況，包括并發(fā)癥發(fā)生率、出血并發(fā)癥等。24 h更換濾器率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學計算，采用（x±s）表示計量資料，計量資料采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態(tài)分布檢驗，服從正態(tài)分布采用t檢驗進行組間比較，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，采用[n（%）]表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 指標改善情況

A組肌酐、Ca下降百分比高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。血尿素氮、血清Na、CI、K下降百分率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 結局指標

A組24 h更換濾器率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組出血并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、抗凝失敗率、管路不暢率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

維持充足的血流量的是成功實施CRRT的先決條件，但在開展CRRT過程中，因膿毒癥患者處于高凝狀態(tài)，極易血流速度減慢、堵管等不良事件，影響治療的效果[2]。膿毒癥研究越來越深入，有報道顯示血液凈化療效與清除炎癥介質(zhì)效率并無顯著相關，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是關鍵[3]。該次研究顯示，肝素、枸櫞酸鈉抗凝均有助于降低肌酐、血尿素氮水平，同時維持血清Na、K、CI、Ca水平，兩組水電解質(zhì)下降率均在20%以下，對于患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持、并發(fā)癥的預防具有重要意義[4]。研究中，A組肌酐、Ca下降百分比分別為（11.3±5.6）%、（5.2±1.7）%高于B組（7.1±2.4）%、（1.1±0.6）%（P<0.05），提示枸櫞酸鈉抗凝抗凝可能會加速肌酐、鈣元素下降。不同學者研究的透析對患者指標的影響不盡相同，這與研究的時間長短、患者病情個體差異有關，指標的下降并非是線性的，枸櫞酸納本事通過楔合Ca2+來阻斷凝血級聯(lián)反映，會加速Ca2+消耗[5]。

枸櫞酸鈉抗凝不同于肝素抗凝，其采用局部抗凝，相較于肝素的系統(tǒng)性抗凝，無遺更有優(yōu)勢，更加安全，盡管該次研究中兩組出血并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但一項薈萃分析顯示，枸櫞酸鈉抗凝CRRT可降低出血并發(fā)癥發(fā)生風險（RR = 0.36， 95% CI 0.22～0.59，P<0.001）[6]。這可能與兩組患者的透析質(zhì)量管理達到較高水平有關。A組24 h更換濾器率4.00%低于B組62.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），反映枸櫞酸鈉抗凝有助于延長濾器的時間壽命，不僅可減輕經(jīng)濟支出，還可維持治療的持續(xù)性、穩(wěn)定性，濾器的更換也反映了枸櫞酸鈉可提高濾器膜生物相容性，從而提高CRRT的效果[5]。有關于肝素所致不良反應的報道并不鮮見，從安全性的角度來看，采用枸櫞酸鈉可能更適合重癥患者[7-8]。

綜上所述，采用枸櫞酸鈉在減輕腎臟損害、維持血清Ca水平方面有一定的比較優(yōu)勢，同時使用濾器的壽命明顯延長，降低了更換風險。

[參考文獻]

[1] 王辰，席修明.危重癥醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012： 510.

[2] 張娟紅，徐麗婷，王榮，等.連續(xù)性腎臟替代治療對抗菌藥物藥物代謝動力學影響的研究進展[J].蘭州大學學報，2015，41（2）：7-14.

[3] 季大璽，吳從業(yè).腎臟替代治療在急性腎損傷應用中的爭議和共識[J].醫(yī)學研究生學報， 2015， 28（9）： 897-901.

[4] 張云鳳，鄒盈，曲玲，等.低分子肝素在不同VTE 風險AEPOCD患者血栓前抗凝治療中的應用分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2016，44（2）：201-205.

[5] 周美蘭.CRRT 治療中枸櫞酸鈉 VS.肝素抗凝的安全性和有效性研究—薈萃分析[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2016.

[6] 尤勇，顧勤，虞竹溪.局部肝素化抗凝血液濾過對出血傾向患者凝血功能和輸血量的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014，15（5）：423-424.

[7] 邵鋒，李良海.低分子肝素輔助治療重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的薈萃分析[J].中國感染與化療雜志，2016，16（3）：247-250.

[8] 張益民，李幼姬.低分子肝素與嚴重腎衰竭患者的大出血[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2006，7（8）：405.

（收稿日期：2017-01-25）