魏海艷

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 妊娠；血小板減少

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.147

1 臨床資料

患者， 女， 34歲， 因“牙齦出血1月余， 孕檢發(fā)現(xiàn)血小板降低20 d”于2016年7月12日入住本院免疫科?；颊?個月余前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血， 無牙齦腫痛， 當(dāng)時未予重視， 患者末次月經(jīng)2016年3月14日， 孕3個月時（6月23日）至醫(yī)院常規(guī)孕檢（首次）， 檢查血常規(guī)三系減少， 血紅蛋白（Hb） 67 g/L， 白細(xì)胞（WBC） 2.1×109/L， 血小板（PLT） 3×109/L。當(dāng)時入住蘇州解放軍100醫(yī)院檢查自身抗體示抗核抗體陽性、SSA/52KD陽性、SSA/60KD陽性、SSB/LA陽性、抗核糖體P蛋白弱陽性。溶血全套：直接抗人球蛋白（+）；骨髓涂片（胸骨）：有核細(xì)胞增生活躍， 巨核細(xì)胞成熟障礙；免疫分型：分析5.9%的幼稚細(xì)胞， 未見異常表達(dá)。B超示單胎成活。2016年6月27日在蘇州解放軍100醫(yī)院予以丙種球蛋白50 g沖擊治療。查血常規(guī)血三系改善不明顯， 6月28日為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至鹽城市第一人民醫(yī)院就診， 予甲強(qiáng)龍30 mg q.d.×2 d， 60 mg q.d.×3 d抗炎。7月9日加用嗎替麥考酚酯分散片抑制免疫， 輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療。2016年7月11日復(fù)查血常規(guī)， 示Hb 103 g/L， WBC 5.32×109/L， PLT 10×109/L。遂轉(zhuǎn)至南京鼓樓醫(yī)院急診就診。2016年7月1日2急查血常規(guī)Hb 114 g/L， 紅細(xì)胞（RBC）3.42×1012/L， WBC 6.1×109/L， PLT 6×109/L， 急診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”收入本科， 患者發(fā)病以來自感神疲、乏力。既往史：2012年孕4月雙胎雙死， 2014年2月稽留流產(chǎn)， 2次流產(chǎn)時查PLT均偏低（具體不詳）。體檢：一般情況可， 未見面部紅斑及全身皮膚黏膜瘀點瘀斑。入院后檢查：心臟超聲示：二尖瓣-三尖瓣輕-中度反流。直接抗人球蛋白試驗 （Coombs）：均陰性。血抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測定（ANCA）：中性粒胞漿抗體P：弱陽性（±）， 余正常。腫瘤4項：甲胎蛋白測定：553.30 ng/ml， 余正常。傳染病8項檢測：乙肝表面抗體定量：260.51 mIU/ml；乙肝核心抗體定量：3.75C.O.I， 余正常。凝血5項：活化部分凝血活酶時間：44.30 s， 余正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：1.02%， 正常。網(wǎng)織血小板：10.15%。自身抗體：抗核抗體HEP2/猴肝均質(zhì)型：1：320陽性；抗SSA抗體：陽性（+）；抗Ro-52抗體：陽性（+）；抗SSB抗體：陽性（+）；抗PCNA抗體：陽性（+）；抗核小體抗體：陽性（+）；抗組蛋白抗體：陽性（+）；抗核糖體P蛋白抗體：陽性（+）， 余陰性。生化全套+免疫常規(guī)：白蛋白：31.6 g/L；白/球比例：0.86；亮氨酸氨酞酶：71.3U/L；肌酐：39 μmol/L；總二氧化碳：19.9 mmol/L；L-膽固醇：1.59 mmol/L；總鈣：

2.21 mmol/L；鈉：134.7 mmol/L；補(bǔ)體C3：0.65 g/L；補(bǔ)體C4：

0.12 g/L；免疫球蛋白IgA：3.92 g/L；免疫球蛋白IgG：27.1 g/L；免疫球蛋白IgE：146 IU/ml。24 h尿蛋白定量：24 h尿蛋白：757 mg↑?？剐牧字贵w3項：正常。診斷：①SLE；②免疫性血細(xì)胞減少； ③中期妊娠。治療：因外院已經(jīng)使用丙種球蛋白， 入院后拒絕再次使用， 予以甲強(qiáng)龍500 mg×3 d→

80 mg×5 d→40 mg q.d.， 并于2016年7月19日停用嗎替麥考酚酯分散片， 改為他克莫司口服， 期間多次復(fù)查血常規(guī)， 血小板無明顯上升。見圖1。2016年7月23日加用十一酸睪酮膠丸（安特爾） 口服 ， 刺激血小板生成， 復(fù)查血常規(guī)：血小板計數(shù)：3×109/L。2016年7月25日再次與患者家屬溝通， 予以丙種球蛋白20 g i.v.gtt. q.d.， 血小板生產(chǎn)素（TPO） 15000 IU i h q.d. ， 激素40 mg q.d.。2016年7月27日復(fù)查血小板計數(shù)：23×109/L， 2016年7月28日血小板計數(shù)：43×109/L；予以轉(zhuǎn)婦科予米索納陰引產(chǎn)終止妊娠， 于7月29日晚間自娩一死胎， 陰道流血少， 生命體征穩(wěn)定。后轉(zhuǎn)回免疫科進(jìn)一步治療。

2 討論

SLE是一種病因尚未明確的自身免疫病， 主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)或器官病變和血清中出現(xiàn)多種自身抗體[1]。SLE本身對婦女的生育能力無影響， 但由于妊娠后母體處于高雌激素環(huán)境， 可誘發(fā)或加重 SLE 病情[2]。重度血小板減少（ <20×109/L） 已被證實是SLE 患者死亡的獨立預(yù)測因素[3]， 合并妊娠則嚴(yán)重威脅母兒生命。

該患者既往2次流產(chǎn)史， 當(dāng)時血小板均減少， 未予以重視。此次以血細(xì)胞減少為首要癥狀， 經(jīng)治療后以血小板難治性減少為突出表現(xiàn)， 腎臟輕度損害， 無其他系統(tǒng)受累。予以足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一次大劑量丙種球蛋白治療無效， 考慮與患者妊娠致異常免疫非?？哼M(jìn)有關(guān)， 后改為大劑量連續(xù)丙種球蛋白（IVIG）輸注+TPO治療， 患者血小板上升， 但I(xiàn)VIG 治療SLE 相關(guān)血小板減少的效果持續(xù)時間短[4]。選擇合適手術(shù)時機(jī)終止妊娠后， 病情得到控制。

很多疾病的演變過程復(fù)雜表現(xiàn)多樣， 尤其是結(jié)締組織病， 需要一定的時間及重復(fù)檢查才能診斷， 當(dāng)患者出現(xiàn)血小板減少時， 要積極查找病因， 本患者尚有疑惑之處：患者既往2次流產(chǎn)時血小板均減少， 當(dāng)時是否已患SLE或者處于疾病演變期。且患者既往流產(chǎn)后未予治療， 血小板恢復(fù)正常。亦不排除原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT）可能。為降低妊娠風(fēng)險和胎兒丟失率， 該患者如需再次妊娠， 則需治療原發(fā)病并尋找合適的懷孕時機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝長好， 王元元， 陳靜， 等. 外周血 CD19+B 細(xì)胞 PD-L1 的表達(dá)與SLE發(fā)病的相關(guān)性分析. 中國免疫學(xué)雜志， 2012， 28（2）： 161-164.

[2] Clowse MEB. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin No-rth Am， 2007， 33（2）：237-252.

[3] Fernandez M， Alarcon GS， Apte M， et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic us cohort： Xliii. The significance of thrombocytopenia as a prognostic factor . Arthritis Rheum， 2007（56）： 614-621.

[4] Levy Y， Sherer Y， Ahmed A， et al. A study of 20 sle patients with intravenous immunoglobulin-clinical and serologic response. Lupus， 1999（8）：705-712.

[收稿日期：2016-09-09]