吳文英

【摘 要】 報告了一例妊娠合并甲旁亢患者出現(xiàn)高鈣血癥的治療和護理。其主要措施包括妊娠甲旁亢的治療，妊娠患者降低血鈣的方法以及并發(fā)癥的護理。

【關(guān)鍵詞】 妊娠 甲狀旁腺功能亢進 高鈣血癥 護理

甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。 妊娠合并甲旁亢后新生兒患病率及死亡率均增高，80%并發(fā)流產(chǎn)、死胎或新生兒手足搐溺癥。合并本病孕婦因血鈣升高，鈣主動通過胎盤，使大量鈣移行至胎兒，胎兒血鈣濃度升高，通過調(diào)節(jié)使甲狀旁腺分泌的PTH減少，繼之活性維生素D3的分泌也減少，動員骨鈣的量減少。新生兒出生后，突然脫離了高鈣環(huán)境，新生兒血鈣由高水平突然下降，刺激新生兒甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，這需要一定時間，因此新生兒出生后短期內(nèi)可因低血鈣而發(fā)生手足搐溺癥、新生兒抽搐，嚴重者可造成永久性甲狀旁腺功能減退，增加新生兒患病率及死亡率。所以早發(fā)現(xiàn)早治療是很關(guān)鍵的。

1 臨床資料

患者徐瓊姹，女，因“左脛骨活動時疼痛4月余”于2016-05-03入院?；颊攥F(xiàn)妊娠四月，4月余前出現(xiàn)活動后左脛骨上段前部疼痛，程度中等，觸及左脛骨上段一腫物，門診擬“左脛骨腫物”收治入院。05-04檢驗科危急值報告：血鈣3.87mmol/L，考慮重度高鈣血癥，給予利尿劑使用，并囑咐多飲水，超聲：左側(cè)甲狀腺下極下緣包膜外結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺功能亢進，考慮患者妊娠繼續(xù)，降鈣藥物可能會影響胎兒發(fā)育，患者及其家屬暫不考慮終止妊娠，給予大量氯化鈉補液擴充血容量治療，建議多飲水，監(jiān)測電解質(zhì)。后降鈣效果不明顯，血鈣最高達 4.20mmol/L，轉(zhuǎn)入ICU予床邊血液凈化治療，控制血鈣在3.5mmol/L左右以安全手術(shù)[1]，但停止CRRT血鈣繼續(xù)上升，經(jīng)多科室討論去除原發(fā)病才是治療高鈣血癥的關(guān)鍵，完善相關(guān)檢查，于05-09全麻下行左下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)回病房進一步治療。后患者血鈣降至正常范圍，于05-15出院，出院時患者血鈣1.94mmol/L。

2 治療

臨床上，建議血鈣≥3.75 mmol/L 時，無論有無危象癥狀，均需緊急處理。治療包括：（1）限制鈣和維生素D的攝入。（2）補充液體，因高尿鈣高尿磷致多尿多汗，需及時補充水分以防脫水（2），可口服或靜脈注射大量生理鹽水，根據(jù)失水情況每天給予4～6L，大量生理鹽水既糾正失水又因大量排鈉而促使鈣從尿液中排出[2]。（3）在擴容的基礎(chǔ)上，使用袢利尿劑可增加尿鈣的排泄。噻嗪類利尿藥應(yīng)禁用，此類利尿藥可減少尿鈣排泄。（4）降鈣素與雙磷酸鹽類藥物的使用，減少骨吸收和增加骨形成?；颊呒凹覍倌壳皬娏乙蟊M量保胎，現(xiàn)盡可能減少鈣食物攝入，補液，因二膦酸鹽、降鈣素等為孕婦禁忌，無法使用，現(xiàn)密切監(jiān)測電解質(zhì)，補液及少量速尿治療。（5）血液透析是降低患者高鈣血癥效果最直接的一種方法，它不受妊娠的限制，可以有效快速的控制患者的血鉀在理想的范圍之內(nèi)。該患者血鈣控制在3.5mmol/L左右，及時的復(fù)查電解質(zhì)，床邊備用葡萄糖酸鈣。（6）手術(shù)是治愈PHPT的唯一手段。如果保守治療效果不佳，可以考慮孕中期或者分娩結(jié)束后行手術(shù)治療；如果保守治療無效、血鈣水平非常高、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等情形，預(yù)計繼續(xù)妊娠危及母嬰生命，應(yīng)果斷終止妊娠后手術(shù)切除甲狀旁腺病變。[3]

將血鈣控制在相對安全范圍后及早手術(shù)處理原發(fā)病。手術(shù)成功后，全段甲狀旁腺激素逐漸下降，且常在短時間內(nèi)出現(xiàn)低鈣血癥，故術(shù)后需密切觀察患者癥狀，監(jiān)測血鈣。一旦出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時靜脈予以補充，待癥狀緩解后逐漸改為口服補鈣。

3 并發(fā)癥

3.1 高鈣危象的觀察

血鈣濃度高于或等于2.75mmol/L為高鈣血癥。當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L時稱為高鈣危象?；颊呷朐簳r血鉀3.87mmol/L，血鈣最高達 4.20mmol/L，達到危象的標準，要及時進行降鉀的處理。高鈣危象可危及生命，應(yīng)盡快降低血鈣水平、緩解癥狀，對因治療原發(fā)病。增加尿鈣排泄、抑制骨鈣吸收、減少腸道鈣攝取及血液透析等迅速降低血鈣，為高鈣危象首要治療步驟。[4]

高鈣血癥可影響多個系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)可表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、脫水，發(fā)生危象時出現(xiàn)少尿、無尿，氮質(zhì)血癥；消化系統(tǒng)為食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、消瘦；患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)可有乏力、疲勞、淡漠、抑郁，甚至嗜睡、昏迷；加強患者的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)短QT間期、心律失常，甚至心臟驟停。骨骼系統(tǒng) 早期骨痛，后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，身材變矮，下肢不能支持重量，行走困難。部分患者可出現(xiàn)骨囊腫，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)隆起?；颊邿┰甏嬖?，利尿劑和補液的處理尿量維持4000-6000ML/天，患者精神不佳，表情淡漠，容易疲勞，多給予休息，減少刺激，加強心理護理。患者右側(cè)脛骨腫塊考慮溶骨破壞，目前患者處于妊娠狀態(tài)，現(xiàn)處理高鈣、甲狀旁腺腺瘤問題較重要，本科問題可暫緩處理。從MRI上發(fā)現(xiàn)，患者有多處溶骨破壞，甲旁亢所致的溶骨原發(fā)疾病糾正后可自主修復(fù)。

3.2 低血鈣的觀察

甲狀旁腺切除后，致甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，使大量鈣回到骨骼中，可導(dǎo)致嚴重的低鈣血癥。輕者常表現(xiàn)為口唇麻木，手足抽搐，重者可發(fā)生喉肌膈肌痙攣，甚至造成窒息。因此，術(shù)后對低鈣血癥的觀察尤其重要，護士應(yīng)隨時觀察患者的臨床表現(xiàn)，定期監(jiān)測血鈣的變化。血鈣平穩(wěn)后，均給予口服補鈣。

4 心理護理

高鈣患者本身會表情淡漠，情緒紊亂，再加上對疾病的恐懼和對腹中胎兒的過度在乎，導(dǎo)致患者處于焦慮狀態(tài)，加強健康宣教，提供心理支持。護士應(yīng)熱情接待，盡可能多接觸患者，了解患者的思想動態(tài)，解答患者及家屬提出的問題，介紹有關(guān)疾病與手術(shù)知識，提高其對本病的認識。

由此可見，對于血鈣濃度極高的危重妊娠期甲旁亢，快速明確甲狀旁腺瘤定位診斷、有效控制高鈣危象、盡早切除甲狀旁腺瘤是治療關(guān)鍵，多科協(xié)作、綜合治療為搶救成功奠定了重要基礎(chǔ)。[5]

參考文獻

[1]鄭秀紅，張少容，關(guān)健儀.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進圍手術(shù)期護理.臨床護理，2010，6（10）：3

[2]王春蘭，華紅霞.原發(fā)性甲狀旁腺肌能亢進癥手術(shù)前后護理.護士進修雜志，1998，13（7）：4

[3]丁金旺，張磊，武劍等.妊娠期甲狀腺功能亢進綜合征合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥一例.中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（4）：

[4]索冬衛(wèi).高鈣危象的急診救治體會.河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（6）：35-36

[5]李梅，楊德慶，劉暴等.高鈣危象合并妊娠搶救成功一例.中華內(nèi)科雜志，2006，45（06）：504-505