鄭寶權(quán)+姜野

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PFG）臨床應(yīng)用的可行性和安全性。方法 10例不同程度吞咽困難患者， 均進(jìn)行PFG治療， 分析患者治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 10例患者均成功完成PFG術(shù)， 手術(shù)成功率為100%， 平均手術(shù)時(shí)間為32 min， 術(shù)后1例出現(xiàn)腹痛癥狀， 經(jīng)止痛治療后消失。1例術(shù)后1周出現(xiàn)造瘺口周?chē)つw紅腫， 經(jīng)局部換藥和理療痊愈。10例患者胃造瘺術(shù)后經(jīng)飼管均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 一般情況均有好轉(zhuǎn)。9例患者在術(shù)后1個(gè)月體重增加3.5～11.0 kg， 平均4.8 kg， 另1例體重?zé)o明顯變化。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間為7.8個(gè)月， 期間所有患者均順利經(jīng)胃造瘺飼管給予營(yíng)養(yǎng)液， 未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。8例惡性腫瘤患者中3例死亡， 4例仍在隨訪中， 中位生存期12.5個(gè)月， 另1例失訪。結(jié)論 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)具有安全、快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)， 是建立長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理想途徑。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)；數(shù)字減影血管造影；吞咽困難；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.030

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and safety in clinical application of digital subtraction angiography （DSA）-guided percutaneous fluoroscopic gastrostomy （PFG）. Methods A total of 10 patients with different severity of dysphagia all received PFG for treatment， and their curative effects and postoperative complications were analyzed. Results All the 10 cases received successful PFG， with success rate as 100%. Their mean operation time was 32 min. There was 1 case with postoperative stomachache， which was relieved after analgesic therapy. There was 1 case with red and swollen skin surrounding anastamosis in 1 week after operation， which was cured after local dressing and physiotherapy. There were 10 cases with improved general status due to enteral nutrition through feeding tube after gastrostomy. There were 9 cases with increased body weight as 3.5～11.0 kg in postoperative 1 month， with mean weight as 4.8 kg， and another 1 case without obvious change. Follow-up lasted for 6～18 months， with mean follow-up time as 7.8 months， and it showed successful nutrient solution through feeding tube in all patients without related complications. There were 3 death cases and 4 cases in follow-up among 8 cases with malignant tumor， and their median survival time was 12.5 months， while the other 1 case lost to follow-up. Conclusion Percutaneous fluoroscopic gastrostomy contains advantages of safe， convenience and low-cost， and it is an ideal measure for establishing long-term enteral nutrition.

【Key words】 Percutaneous fluoroscopic gastrostomy； Digital subtraction angiography； Dysphagia； Minimally invasive

臨床上對(duì)因吞咽困難或吞咽機(jī)能受損而消化道功能正常的患者需長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既能支持全身營(yíng)養(yǎng)。胃造瘺術(shù)提供了良好的長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道。目前放置胃造瘺管的技術(shù)有外科手術(shù)方式、PFG和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）三種方法[1-4]。本研究回顧分析本院2014年4月～2015年7月進(jìn)行PFG治療的10例患者， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年4月～2015年7月本院收治的10例吞咽困難患者， 男7例， 女3例， 年齡61～79歲， 平均年齡75歲。其中頸段食管癌患者6例， 狹窄段病變長(zhǎng)度3.5～8.5 cm， 平均長(zhǎng)度4.5 cm；腦卒中患者2例；喉癌患者2例。所有患者均有不同程度的吞咽困難， 伴中-重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹部體格檢查， 了解有無(wú)腹壁靜脈曲張。行腹部增強(qiáng)CT檢查排除肝左葉腫大、橫位結(jié)腸及食管胃底靜脈曲張；術(shù)前需進(jìn)行血常規(guī)、生化全項(xiàng)等常規(guī)檢查；記錄患者體重、評(píng)估患者生活質(zhì)量（KPS評(píng)分）；術(shù)前12 h禁食禁水；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）針抑制胃腸蠕動(dòng)。

1. 2. 2 DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù) 10例患者均在DSA引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。手術(shù)取仰臥位， 患者含服2%利多卡因5 ml， 經(jīng)口、咽喉、食管局部麻醉后， 超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)口途徑通過(guò)食管狹窄段至胃內(nèi)， 經(jīng)導(dǎo)管向胃內(nèi)緩緩注入氣體1500～2000 ml（根據(jù)胃擴(kuò)張程度調(diào)整氣體注入量）， 使胃前壁充分貼緊腹壁， 行正位DSA透視， 確認(rèn)胃腔明顯擴(kuò)張后， 取左肋弓與左側(cè)腹直肌外緣交點(diǎn)附近為穿刺點(diǎn)， 粘貼標(biāo)記導(dǎo)絲標(biāo)記皮膚， 然后行側(cè)位DSA透視， 確定穿刺點(diǎn)位置。

1. 2. 3 穿刺過(guò)程 對(duì)術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒并對(duì)造瘺口周?chē)M織進(jìn)行局部麻醉， 穿刺固定針穿刺位置為預(yù)定造瘺口左側(cè)和右側(cè)旁1 cm處。穿刺成功后， 沿穿刺針孔用絲線將胃壁與腹壁固定。再對(duì)造瘺口處皮膚及皮下組織至腹膜進(jìn)行局部麻醉， 在造瘺口中間作一長(zhǎng)約1 cm切口， 并鈍性分離皮膚及皮下組織， 根據(jù)DSA影像將裝配好的帶T型導(dǎo)引鞘16F穿刺針與腹壁垂直向擴(kuò)張的胃壁穿刺， 針頭端垂直刺入腹壁和胃前壁， 有明顯突破感， 穿刺成功后拔除穿刺針， 保留T型可撕脫導(dǎo)引鞘。經(jīng)可撕脫導(dǎo)引鞘注入碘海醇20 ml， 確認(rèn)可撕脫導(dǎo)引鞘頭端位于胃腔內(nèi)， 隨后沿撕脫鞘內(nèi)芯將PG造瘺管送入胃腔內(nèi)至胃底部， 經(jīng)造瘺管尾端注入碘海醇20 ml， 見(jiàn)胃黏膜顯影， 使造瘺管頭端位于胃腔內(nèi)。經(jīng)造瘺管尾端側(cè)孔注入對(duì)比劑5 ml充盈造瘺管頭端球囊， 將T型持撐套撕裂拔除， 外拉導(dǎo)管并將其固定于皮膚， 2周后剪斷絲線， 將皮膚墊盤(pán)鎖牢于皮膚上。

1. 2. 4 術(shù)后處理 術(shù)后需嚴(yán)密觀察腹部變化情況， 常規(guī)靜脈滴注廣譜抗生素3 d。術(shù)后第2天開(kāi)始就能經(jīng)飼管注入胃腸營(yíng)養(yǎng)液或流質(zhì)食物。為防止導(dǎo)管堵塞， 經(jīng)飼管注食后必須沖管。拆線時(shí)間為15～20 d左右。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)成功率 所有患者均成功完成手術(shù)， 手術(shù)成功率為100%。手術(shù)時(shí)間15～45 min， 平均手術(shù)時(shí)間32 min。X線曝光時(shí)間為5～12 min， 平均曝光時(shí)間6.5 min。

2. 2 并發(fā)癥 1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)上腹部疼痛， 僅有輕微腹痛， 無(wú)反跳痛等腹膜炎體征， 經(jīng)對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)造瘺口周?chē)つw紅腫， 經(jīng)局部理療和換藥后痊愈。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2. 3 臨床隨訪結(jié)果 10例患者胃造瘺術(shù)后經(jīng)飼管均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 一般情況均有好轉(zhuǎn)。9例患者在術(shù)后1個(gè)月體重增加3.5～11.0 kg， 平均4.8 kg， 另1例體重?zé)o明顯變化。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間為7.8個(gè)月， 期間所有患者均順利經(jīng)胃造瘺飼管給予營(yíng)養(yǎng)液， 未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。8例惡性腫瘤患者中3例死亡， 4例仍在隨訪中， 中位生存期12.5個(gè)月， 另1例失訪。

3 討論

與傳統(tǒng)的胃造瘺相比， PFG創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少且操作簡(jiǎn)單， 操作時(shí)間短， 費(fèi)用較低；胃造瘺管管理方便， 患者可帶管出院， 更加適用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。PEG技術(shù)也具有操作簡(jiǎn)單、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥較輕較少、術(shù)后恢復(fù)快、患者易耐受等優(yōu)勢(shì)。PEG在國(guó)外已經(jīng)有近 20 多年的實(shí)踐嘗試， 然而對(duì)于國(guó)內(nèi)而言， 僅有10年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[5-7]。如何合理的選擇胃造瘺方式， 降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的生活質(zhì)量， 尚需進(jìn)一步總結(jié)和實(shí)踐。

PFG臨床適應(yīng)證包括：①對(duì)于咽部功能紊亂的患者建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑， 進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 主要在腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭頸部、縱隔和食管腫瘤導(dǎo)致食道梗阻的患者中應(yīng)用。②由于外科手術(shù)和外傷引起的食管瘺、糖尿病性胃輕癱。禁忌證包括：①?lài)?yán)重的門(mén)脈高壓造成的食管胃底靜脈曲張， 穿刺可能造成大量出血。②凝血功能障礙。置入技術(shù)在不斷創(chuàng)新， 原有的一些禁忌證， 已經(jīng)不再成為主要禁忌證[8-11]。

PFG主要并發(fā)癥包括需要進(jìn)行外科手術(shù)的腹膜炎、胃穿孔、胃腸道大出血、嚴(yán)重造瘺口感染、敗血癥和誤吸。輕度主要為造瘺口周?chē)腥?、滲漏及瘺管移位、脫落。術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素， 可使感染的發(fā)生率減少。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素， 可明顯減少此項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于抗生素的選擇仍然無(wú)明確定論， 作者建議使用頭孢類(lèi)。積極采取相應(yīng)的預(yù)防性措施將有助于將術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥降到最低限度[12-16]。

綜上所述， DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)造瘺相比具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效好、安全快捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。造瘺管可固定于腹壁， 提高患者接受度， 改善營(yíng)養(yǎng)狀況， 保證后續(xù)治療， 是建立長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理想途徑。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾靜. 內(nèi)鏡聯(lián)合X線下金屬支架置入治療惡性胃流出道梗阻臨床分析. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2014， 27（18）：2439-2440.

[2] 劉水清， 李彩霞， 劉翠玲. 經(jīng)皮內(nèi)鏡Introducer法胃造瘺術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2015， 31（3）：348-350.

[3] 周建平， 王忠敏， 劉濤， 等. 經(jīng)皮透視引導(dǎo)下胃造瘺和胃空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 介入放射學(xué)雜志， 2011， 20（4）：279-282.

[4] 姚全軍， 胡鴻濤， 黎海亮， 等. C臂CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 中華放射學(xué)雜志， 2015（9）：713-714.

[5] 孫軍. 數(shù)字減影下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療食管賁門(mén)癌性狹窄18例. 交通醫(yī)學(xué)， 2012， 26（3）：283-284.

[6] 王志強(qiáng)， 陳孝， 付永和， 等. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2011， 28（10）：575-576.

[7] 張志偉. X-線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在晚期食管癌患者中的臨床應(yīng)用. 青島大學(xué)， 2011.

[8] 湯雪貴. 經(jīng)皮透視引導(dǎo)下胃造瘺和胃空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用分析. 大眾健康（理論版）， 2012（10）：259-260.

[9] 吳清， 謝妮， 傅念， 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和胃空腸造瘺術(shù)在危重患者中的臨床應(yīng)用. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2012， 18（8）：829-831.

[10] 宋培玉. 42例經(jīng)皮透視引導(dǎo)下胃造瘺和空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 青春期健康， 2014（S1）：81-82.

[11] 劉婉薇， 廖山嬰. 經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 中國(guó)消化內(nèi)鏡， 2008（4）：9-11.

[12] 韓廷超， 王忠， 王貝貝. 透視下經(jīng)口插管聯(lián)合經(jīng)皮穿刺胃造瘺的臨床應(yīng)用. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2012（11）：124-125.

[13] 鐘永鋒， 范利好， 楊靈. 改良經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用. 醫(yī)藥衛(wèi)生（文摘版）， 2016（6）：00053.

[14] 胡波， 常紅. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2009， 15（27）：2834-2836.

[15] 胡鴻濤， 姚全軍， 黎海亮， 等. 全程CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造瘺的臨床應(yīng)用. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志， 2015， 23（3）：147-150.

[16] 夏靜. 經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策. 家庭心理醫(yī)生， 2014（1）：127.