劉德忠+李學(xué)東+陳英杰+林重輝

【摘要】 目的 探討修正CRAMS評分法對創(chuàng)傷患者院前救治評估的可行性。方法 1273例急診創(chuàng)傷患者， 對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分及修正CRAMS評分， 將修正前后CRAMS評分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評價(jià)方法（ASCOT）進(jìn)行一致性分析。結(jié)果 修正CRAMS評分組與標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分組創(chuàng)傷類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)一致性檢驗(yàn)， 標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分與ASCOT評分的一致性好（Kappa=0.870， P<0.05）；而修正CRAMS評分與ASCOT評分的一致性好（Kappa=0.941， P<0.05）， 修正后的CRAMS評分與ASCOT評分的一致性要高于標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分。結(jié)論 修正CRAMS創(chuàng)傷評估法可能在院前創(chuàng)傷評估中更準(zhǔn)確， 可有效降低創(chuàng)傷患者的病死率， 提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷評估；院前創(chuàng)傷急救；創(chuàng)傷評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.087

【Abstract】 Objective To investigate feasibility of modified CRAMS score in pre-hospital treatment and evaluation for trauma patients. Methods A total of 1273 emergency trauma patients were evaluated by standard and modified CRAMS score， and consistency analysis was made on CRAMS score before and after modification and a severity characterization of trauma （ASCOT）. Results Trauma type had no statistically significant difference in modified CRAMS score group and standard CRAMS score group （P>0.05）. According to consistency check， standard CRAMS score and ASCOT score had good consistency （Kappa=0.870， P<0.05）， while modified CRAMS score and ASCOT score also had good consistency （Kappa=0.941， P<0.05）. Modified CRAMS score and ASCOT score had high consistency than standard CRAMS score. Conclusion Modified CRAMS score proves to be more precise in pre-hospital trauma evaluation， which can effectively reduce case fatality rate in trauma patients， and increase successful rescue rate.

【Key words】 Trauma evaluation； Pre-hospital trauma first-aid； Trauma score

創(chuàng)傷是全世界面臨的嚴(yán)重的公共健康問題。重度創(chuàng)傷患者病情危急， 死亡率高。在院前創(chuàng)傷急救中， 病情的及時(shí)、準(zhǔn)確地評估， 危重癥能早期預(yù)警、及時(shí)干預(yù)， 對于提高患者救治率有著極其重要的意義[1]。其中簡潔、準(zhǔn)確地評分方法有著重要作用， 目前院前創(chuàng)傷評估主要用CRAMS評分法。有關(guān)研究表明[2]， CRAMS評分在部分患者評估過程中存在誤差。本文將院前評估CRAMS法進(jìn)行部分修正并與標(biāo)準(zhǔn)CRAMS作一比較， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年1～12月本院收治的急診創(chuàng)傷患者1273例， 其中男851例， 女422例；年齡<18歲68例， 18～60歲1072例， >60歲133例；創(chuàng)傷類型：墜落傷136例， 交通傷812例， 砍傷、刺傷183例， 其他如燒傷、砸傷、擠壓傷等142例。所有患者均為本院救護(hù)車出車接診， 院前時(shí)間≤4 h。

1. 2 評分方法

1. 2. 1 院前評分系統(tǒng)

1. 2. 1. 1 標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分[3] 急救人員現(xiàn)場院前評分記錄， 根據(jù)循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)和言語5個(gè)評分項(xiàng)目， 每項(xiàng)評分為0～2分， 將各項(xiàng)分值相加即為CRAMS總分值。9～10分為輕傷， 7～8分為重傷， ≤6分為極重度傷。

1. 2. 1. 2 修正CRAMS評分 即創(chuàng)傷患者年齡>60歲， 脊柱和（或）顱腦損傷患者， 在標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分基礎(chǔ)上分別再減1分。

1. 2. 2 院內(nèi)評分系統(tǒng) 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評價(jià)方法（a severity characterization of trauma， ASCOT）：將創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院急診室的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)與年齡和損傷類型等相結(jié)合， 對這些指標(biāo)的參數(shù)分解加權(quán)、進(jìn)行綜合評分。包括格拉斯哥評分、收縮壓和呼吸頻率。按照AIS-90為基礎(chǔ)進(jìn)行評分。計(jì)算患者的生存概率（probability of survival， Ps）。將ASCOT評分作為患者傷情評估的判定標(biāo)準(zhǔn)， Ps≥0.5預(yù)測為生存可能性大， 納入輕重度創(chuàng)傷組， Ps<0.5預(yù)測為死亡可能性大， 納入極重度創(chuàng)傷組。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；修正前及修正后的CRAMS傷情評估與院內(nèi)ASCOT傷情評估結(jié)果采用一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1273例創(chuàng)傷患者中， 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分， <7分的極重度創(chuàng)傷患者296例， 其中>60歲26例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷73例；≥7分的輕重度患者977例， 其中>60歲107例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷219例。采用修正CRAMS評分后， ≥7分的輕重度創(chuàng)傷患者935例， 其中>60歲96例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷190例；<7分的輕重度創(chuàng)傷患者338例， 其中>60歲39例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷102例。修正CRAMS評分組與標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分組創(chuàng)傷類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。將所有患者用院內(nèi)ASCOT評分得出的Ps值， 按分值分組：輕重度創(chuàng)傷組（Ps≥0.5） ， 重度創(chuàng)傷組（Ps<0.5）。經(jīng)一致性檢驗(yàn)， 標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分與ASCOT評分的Kappa=0.870， P<0.05；而修正CRAMS評分與ASCOT評分的Kappa=0.941， P<0.05， 修正后的CRAMS評分與ASCOT評分的一致性要高于標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分。見表1。

3 討論

CRAMS評分是1982年由Giomica提出， 1985年Clemmer修改的創(chuàng)傷評分法。其應(yīng)用簡單方便， 不依賴大型醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果的限制， 是目前公認(rèn)的院前創(chuàng)傷急救較好的評分方法。敏感度為83.0%～91.7% ， 特異性為49.9%～89.8%， 總分越少， 傷情越重[4]。Clemmer等[3]認(rèn)為CRAMS評分以7分為界值， ≥7分患者病死率為0.15%， ≤6 分患者病死率為62.00%。

盡管簡單易行， 但其尚不能完全地反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度[5]。CRAMS評分是以生理性指標(biāo)為主的評分方法， 僅用簡單、直觀的參數(shù)很難避免出現(xiàn)誤差[6]。在診療工作中， 經(jīng)常出現(xiàn)CRAMS評分在8分， 治療過程中仍有患者危急情況出現(xiàn)[7-11]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 標(biāo)準(zhǔn)CRAMS≥7分的977例輕重度創(chuàng)傷患者中存在著危及生命的創(chuàng)傷， 大部分是脊柱、顱腦外傷或>60歲患者。本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中≥7分患者病死率低于≤6分患者， 輕重度創(chuàng)傷患者病死率偏高， 考慮可能系創(chuàng)傷早期， 機(jī)體有強(qiáng)大的代償能力， 如脊柱損傷， 顱腦外傷， 有基礎(chǔ)性疾病的老齡創(chuàng)傷患者， 生理指標(biāo)可能初期變化不明顯， 會(huì)導(dǎo)致評分偏高， 容易漏診， 讓患者錯(cuò)失最佳救治機(jī)會(huì)。

修正CRAMS評分是對有脊柱、顱腦外傷或>60歲患者在標(biāo)準(zhǔn)CRAMS計(jì)分基礎(chǔ)上再減1分加以修正[12-14]。在本研究中， 修正后脊柱、顱腦外傷或>60歲患者大部分后來確診為極重癥患者被歸入極重度創(chuàng)傷組， 只有8例仍存在危及生命的創(chuàng)傷在輕重度創(chuàng)傷組， 他們分別是遲發(fā)型肝破裂、腎挫傷、骨盆骨折腹膜后血腫等， 漏診極大減少。當(dāng)然， 修正后盡管仍有5例輕重度創(chuàng)傷被選入， 但占比例不大， 對急救工作量影響不大。并且修正后的CRAMS評分與ASCOT評分有較好的一致性（kappa=0.941）， 與修正前的0.870有較明顯提高。修正CRAMS評分也不會(huì)增加CRAMS評分的難度， 仍然簡單易行。

修正后CRAMS評分僅是對標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評分的部分修正， 仍然還有不足：①因生理指標(biāo)會(huì)隨著病情變化而變化， 各項(xiàng)評估值受多種因素的影響。②修正后CRAMS評分不能反映骨盆骨折、遲發(fā)型內(nèi)臟破裂、腹膜后出血等情況[15-17]。這些均需要在今后應(yīng)用中來不斷修正和完善。

綜上所述， 修正后的CRAMS評分在院前創(chuàng)傷評分中更精確， 漏診明顯減少。

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