胡劍平 朱昆鵬 張春林

股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤假體失敗的相關(guān)因素分析及處理

胡劍平 朱昆鵬 張春林

目的探討引起股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤假體置換術(shù)后非腫瘤復(fù)發(fā)性失敗的原因及其處理方法。方法回顧 2006 年 1 月至 2013 年 12 月于我院治療的 78 例股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤患者。其中 58 例骨肉瘤、16 例骨巨細(xì)胞瘤及 4 例其它骨與軟組織腫瘤。初次手術(shù)為保肢手術(shù)，所用假體為組配水泥型假體。對(duì)出現(xiàn)的感染、假體障礙及無菌性松動(dòng)等非腫瘤復(fù)發(fā)因素并發(fā)癥進(jìn)行二次手術(shù)并隨訪。結(jié)果78 例患者出現(xiàn)了 6 例無菌性松動(dòng)、3 例深部感染、3 例軟組織愈合不良和 1 例假體部件脫位。13 例為男 9 例，女 4 例，出現(xiàn)并發(fā)癥的平均年齡為 25.6 ( 16～37 ) 歲。至隨訪終點(diǎn)，共計(jì)有 10 例假體失敗，總體假體的 5 年預(yù)期生存率為 81.4%。對(duì)無菌性假體松動(dòng)病例分析發(fā)現(xiàn)，患者初次假體置換術(shù)后 2 個(gè)月恢復(fù)功能活動(dòng)的體重指數(shù) ( BMI ) 及患者切除腫瘤后骨缺損占比 ( 尤其＞40% ) 是引起假體無菌性松動(dòng)的獨(dú)立因素。同時(shí) 6 例無菌性松動(dòng)患者的平均年齡為 27.1 歲，進(jìn)行危險(xiǎn)因子分析發(fā)現(xiàn)年齡＜40 歲的運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)的患者傾向于出現(xiàn)無菌性松動(dòng) ( P＝0.197 )。3 例深部感染的患者出現(xiàn)在術(shù)后 1 個(gè)月之內(nèi)并進(jìn)行了多次手術(shù)，最終 2 例采取一期取出假體二期翻修的治療方法，余下 1 例截肢。1 例假體部件脫位發(fā)生在術(shù)后第 2 個(gè)月，立即進(jìn)行了切開復(fù)位。6 例無菌性松動(dòng)發(fā)生的時(shí)距初次手術(shù)時(shí)間跨度平均為 45 ( 28～75 ) 個(gè)月，翻修前 MSTS 評(píng)分平均為 14.3 ( 12～17 ) 分，翻修采用延長(zhǎng)假體柄的定制水泥型假體，假體柄延長(zhǎng)長(zhǎng)度平均為 5.2 ( 4～6 ) cm，翻修術(shù)后隨訪平均時(shí)間為 34.3 ( 18～58 ) 個(gè)月，無一例出現(xiàn)再次無菌性松動(dòng)及其它假體相關(guān)性并發(fā)癥，翻修后 6 例假體到目前隨訪終止的 MSTS 評(píng)分 28.5 ( 27～30 ) 分。結(jié)論無菌性松動(dòng)是股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤假體非腫瘤性再次手術(shù)的主要原因。無菌性松動(dòng)的假體翻修時(shí)選擇延長(zhǎng)假體柄的定制水泥型假體能夠達(dá)到良好的治療效果。

股骨；骨腫瘤；假體植入；手術(shù)后并發(fā)癥

骨腫瘤假體術(shù)后并發(fā)癥包括：軟組織愈合不良、感染、無菌性松動(dòng)、假體周圍骨折、假體斷裂、假體部件磨損等[1]，甚至致假體失敗，需要再次手術(shù)治療。股骨遠(yuǎn)端腫瘤型假體相對(duì)于脛骨近端的腫瘤假體而言，因其解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)脛骨近端簡(jiǎn)單，無須截除腓骨小頭及進(jìn)行腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療，故發(fā)生并發(fā)癥如感染、軟組織壞死等情況較少，從而假體使用壽命長(zhǎng)，臨床效果較好，使其得到廣泛應(yīng)用。Henderson 等[1]報(bào)道股骨遠(yuǎn)端假體總失敗率 ( 27% ) 低于脛骨近端假體總失敗率 ( 34% )，且脛骨近端假體主要失敗因素為感染，占所有脛骨假體失敗率的 44.6%，而股骨近端假體失敗首要因素為無菌性松動(dòng) ( 占 24.9% )。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的推移，假體相關(guān)及并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高，其中無菌性松動(dòng)尤為突出[2]。影響股骨遠(yuǎn)端假體無菌性松動(dòng)的因素有很多，既包括假體的材質(zhì)、鑄造工藝、植入方式，又包括手術(shù)切除后骨與軟組織缺損情況以及患者的年齡、活動(dòng)能力等因素。目前無菌性松動(dòng)導(dǎo)致假體失敗的治療對(duì)策有很多，翻修是最主要手段。翻修可以選擇更長(zhǎng)的假體、假體異體骨復(fù)合物及假體聯(lián)合鋼板內(nèi)固定等[3-5]。本研究目的在于探究股骨遠(yuǎn)端假體出現(xiàn)再次手術(shù)的臨床特點(diǎn)及評(píng)價(jià)，選用更長(zhǎng)假體柄的定制水泥型假體作為無菌性松動(dòng)假體翻修策略的療效分析。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自 2006 年 1 月至 2013 年12 月；( 2 ) 股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤在我院接受腫瘤切除并行膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者；( 3 ) 活檢和化療都在我院進(jìn)行的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 初診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；( 2 ) 活檢在外院進(jìn)行或者外院假體失敗后的翻修病例患者；( 3 ) 資料不全患者；( 4 ) 隨訪時(shí)間＜1 年患者。

二、一般資料

本組共納入 78 例，男 46 例，女 32 例，平均初診年齡 22.4 ( 9～65 ) 歲。其中骨肉瘤 58 例、骨巨細(xì)胞瘤 16 例、其它類型 4 例。本組患者平均隨訪 44.3 ( 12～93 ) 個(gè)月。

三、手術(shù)治療

1. 初次手術(shù)：初次手術(shù)方法按照 Enneking 等[6]的膝關(guān)節(jié)骨腫瘤切除重建方法，分為腫瘤的切除及骨性重建。所有患者均達(dá)到了陰性的外科邊界：骨肉瘤骨性切緣長(zhǎng)度≥3 cm；其它良性或侵襲性則≥2 cm。切除瘤段長(zhǎng)度平均 8.9 ( 7～17 ) cm，并保證腫瘤在正常軟組織的包裹下完整切除，穿刺或者切開活檢的通道也一并切除。假體選擇為組配水泥型假體，主要由德國(guó) Link 公司及北京春立正達(dá)公司生產(chǎn)。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染和傷口引流，術(shù)后2 周循序漸進(jìn)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)。

2. 再次手術(shù)：翻修手術(shù)往往在發(fā)現(xiàn)無菌性松動(dòng)后及時(shí)進(jìn)行，即使對(duì)于輕微松動(dòng)的患者也盡量采取積極的治療方式。對(duì)于無菌性松動(dòng)造成失敗的假體，筆者選擇特制的水泥型假體，要求更換的假體比失敗的假體有直徑更大、長(zhǎng)度更長(zhǎng)的假體柄，因此術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)包括 CT、全長(zhǎng) X 線以利于假體的設(shè)計(jì)和選擇。翻修的假體選擇假體柄長(zhǎng)度延長(zhǎng) 5～7 cm，并根據(jù)術(shù)中情況選擇盡可能直徑大的假體。翻修手術(shù)前應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好所有的翻修工具及假體配件，以解決可能出現(xiàn)的新問題。翻修術(shù)中必須徹底切除假體周圍的假囊、金屬碎屑、小的骨質(zhì)，并且徹底清除假體周圍存在大量的反應(yīng)性增生組織。術(shù)中必須進(jìn)行徹底清理，仔細(xì)分離反應(yīng)組織與血管神經(jīng)的粘連，防止損傷血管神經(jīng)組織，同時(shí)對(duì)周圍組織進(jìn)行松解以利于切口的關(guān)閉。對(duì)于出現(xiàn)深部感染的患者采取多次清創(chuàng)手術(shù)、加強(qiáng)引流及使用敏感抗生素的治療策略，若仍然無法控制感染則行一期取出假體并二期翻修或者直接截肢。

四、隨訪和信息歸檔

高度惡性骨肉瘤患者術(shù)后前 2 年每 2 個(gè)月隨訪復(fù)查 1 次；第 3～5 年，每 3 個(gè)月復(fù)查 1 次，之后每半年 1 次；低度惡性骨肉瘤患者術(shù)后前 2 年每 3 個(gè)月隨訪復(fù)查 1 次，直至第 5 年，以后每半年 1 次；其它良性及侵襲性骨腫瘤患者，前 2 年每 3 個(gè)月隨訪復(fù)查 1 次，之后每半年 1 次。每次隨訪復(fù)查必須行假體前后位及側(cè)位 X 線片檢查，同時(shí)記錄患者的疼痛、步態(tài)等運(yùn)動(dòng)功能，統(tǒng)計(jì)每次 MSTS 評(píng)分。X 線片檢查主要觀察假體的位置、假體及假體周圍骨質(zhì)的變化，并測(cè)量肢體長(zhǎng)度，是否形成皮質(zhì)外骨橋，是否出現(xiàn)假體或骨水泥與周圍骨質(zhì)間的透亮線等。MSTS 評(píng)分總分 30 分，包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走功能和步態(tài) 6 個(gè)方面評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)滿分為 5 分[7]。

五、假體相關(guān)性并發(fā)癥的診斷

無菌性松動(dòng)的診斷主要依靠以下幾點(diǎn)：( 1 ) 患肢出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯，休息可好轉(zhuǎn)，疼痛嚴(yán)重者無法獨(dú)立活動(dòng)，需借助拐杖等活動(dòng)；( 2 ) 患肢逐漸出現(xiàn)短縮或畸形；( 3 ) 患肢 X 線片檢查提示假體位置出現(xiàn)變化如上移、偏斜或者破出骨皮質(zhì)，同時(shí)假體周圍出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨皮質(zhì)變薄。假體出現(xiàn)斷裂、部件磨損及脫位主要依據(jù)病史、受傷機(jī)制及影像學(xué)檢查。仔細(xì)的病史詢問和隨訪復(fù)查，能夠早發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥的發(fā)生。感染主要依據(jù)患者局部出現(xiàn)紅腫熱痛體征、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒百分比、C 反應(yīng)蛋白及引流液 / 穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性比值。

結(jié) 果

本組 78 例，出現(xiàn) 6 例無菌性松動(dòng)、3 例深部感染和 1 例假體部件脫位，造成 10 例假體失敗。另外 3 例軟組織愈合不良經(jīng)反復(fù)換藥、抗生素治療后，2 例愈合，1 例行腓腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移。10 例并發(fā)癥都進(jìn)行了再次手術(shù)，假體的 5 年預(yù)計(jì)生存率為 81.4% ( 圖 1 )。此 10 例男 7 例，女 3 例。3 例感染出現(xiàn)在術(shù)后 1 個(gè)月之內(nèi)并接受了多次手術(shù)，最終 2 例翻修，1 例截肢。1 例假體部件脫位發(fā)生在術(shù)后第 2 個(gè)月，立即進(jìn)行了切開復(fù)位。6 例無菌性松動(dòng)發(fā)生的時(shí)距初次手術(shù)時(shí)間跨度平均為 45 ( 28～ 75 ) 個(gè)月，翻修前 MSTS 評(píng)分平均為 14.3 ( 12～17 ) 分，翻修采用延長(zhǎng)假體柄的定制水泥型假體，假體柄延長(zhǎng)長(zhǎng)度平均為 5.2 ( 4～6 ) cm，翻修術(shù)后隨訪平均時(shí)間為 34.3 ( 18～58 ) 個(gè)月，無一例出現(xiàn)再次無菌性松動(dòng)及其它假體相關(guān)性并發(fā)癥，翻修后 MSTS評(píng)分 28.5 ( 27～30 ) 分 ( 表 1 )。

對(duì)無菌性假體松動(dòng)病例分析發(fā)現(xiàn)患者初次假體置換術(shù) 2 個(gè)月恢復(fù)功能活動(dòng)的體重指數(shù) ( BMI ) 及患者切除腫瘤后骨缺損占比 ( 尤其＞40% ) 是引起假體無菌性松動(dòng)的獨(dú)立因素。同時(shí) 6 例無菌性松動(dòng)患者的平均年齡為 27.1 歲，進(jìn)行危險(xiǎn)因子分析發(fā)現(xiàn)年齡＜40 歲運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)的患者傾向于出現(xiàn)無菌性松動(dòng) ( P＝0.197 )；而性別似乎對(duì)假體無菌性松動(dòng)的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。

典型病例：

例 1，男，16 歲，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，在進(jìn)行假體置換術(shù)后 2 個(gè)月，患者因懸空下肢并晃動(dòng)導(dǎo)致假體旋轉(zhuǎn)軸脫位，即刻手術(shù)切開直視下復(fù)位，術(shù)后MSTS 評(píng)分 30 分 ( 圖 2a、b )。

例 2，男，24 歲，X 線片提示骨水泥與周圍骨質(zhì)出現(xiàn)≥2 mm 的透亮線，考慮無菌性松動(dòng)。術(shù)后1 個(gè)月后即出現(xiàn)疼痛加重，活動(dòng)受限，入院行 X 線提示近端假體破出骨皮質(zhì)，遂予手術(shù)，更換比原假體更長(zhǎng)的特質(zhì)水泥型假體，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪 35 個(gè)月，MSTS 評(píng)分 29 分，未見明顯松動(dòng)( 圖 2c～e )。

圖 1 78 例假體出現(xiàn)了 10 例假體失敗，假體的 5 年預(yù)計(jì)生存率為 81.4%Fig.1 There were 10 failed prostheses among 78 cases until the end of follow-up, and the expected 5-year survival rate was 81.4%

表 1 翻修病例及隨訪Tab.1 The patient list for revision and follow-up

表 2 假體松動(dòng)的相關(guān)因素分析Tab.2 Related factor analysis of aseptic loosening

討 論

Henderson 等[1]將假體失敗類型分為 5 型：腫瘤進(jìn)展、感染、軟組織失敗、假體結(jié)構(gòu)性失敗及無菌性松動(dòng)型。在股骨遠(yuǎn)端假體失敗類型中，無菌性松動(dòng)和結(jié)構(gòu)性失敗導(dǎo)致的假體失敗占總體假體失敗數(shù)24.9% 和 23.0%，僅位于感染性失敗 ( 30.3% ) 之后。Unwin 等[2]就定制型水泥腫瘤假體進(jìn)行長(zhǎng)期的大宗病例隨訪觀察認(rèn)為，以無菌性松動(dòng)為終末期進(jìn)展下的股骨遠(yuǎn)端假體 10 年生存率為 67.4%，也有文獻(xiàn)報(bào)道的股骨遠(yuǎn)端水泥型腫瘤假體的無菌性松動(dòng)發(fā)生率為 8%～20%[8-9]。假體結(jié)構(gòu)性失敗占股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤假體失敗的 23%[1]，嚴(yán)重?fù)p害假體的使用壽命。因?yàn)檫@往往意味著假體斷裂、配件磨損及機(jī)械性故障，進(jìn)一步手術(shù)。本組 78 例中 6 例出現(xiàn)無菌性松動(dòng)，3 例感染后失敗，1 例結(jié)構(gòu)性失敗，總失敗率為12.8%，假體 5 年預(yù)計(jì)留存率為 81.4%，與目前文獻(xiàn)研究結(jié)果類似[8-9]。

圖 2 a：假體因患者懸空下肢并晃動(dòng)導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)軸脫位；b：即刻予以切開復(fù)位；c：假體術(shù)后第 39 個(gè)月出現(xiàn) X 線上骨水泥與周圍骨質(zhì)出現(xiàn)≥2 mm 的透亮線，骨質(zhì)丟失；d：術(shù)后 1 個(gè)月出現(xiàn)假體破出骨皮質(zhì)；e：翻修后隨訪至今第 35 個(gè)月，MSTS 評(píng)分 29 分Fig.2 a: Rotation dislocation occurred due to that the patient hanged the lower limb in the air and shook it; b: Open reduction was performed immediately; c: Partial radiolucencies ( ≥2 mm ) and bone loss occurred in the 39th month after the first surgery; d: Then the prosthesis broke through the cortex next; e: The MSTS score was 29 in the 35th month after revision

目前對(duì)于無菌性松動(dòng)的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素仍不明確，其影響因素有假體設(shè)計(jì)和選擇、植入部位、手術(shù)方式、患者自身年齡、體重、活動(dòng)度等因素。假體的設(shè)計(jì)和選擇涉及定制型 / 組配型、水泥型 / 非水泥型、有 HA 涂層 / 無 HA 涂層。目前國(guó)際上傾向認(rèn)為組配型非水泥型帶有 HA 涂層的假體有利減少無菌性松動(dòng)，而國(guó)內(nèi)則傾向認(rèn)為組配式和定制型水泥型假體都能達(dá)到類似的效果。評(píng)估假體的設(shè)計(jì)能否降低無菌性松動(dòng)的重要方法是定期復(fù)查X 線片。若 X 線片顯示股骨殘端能夠長(zhǎng)出覆蓋假體近端假體柄的骨皮質(zhì)外骨橋，則提示假體－骨結(jié)合緊密，無菌性松動(dòng)的幾率低[10]；若假體或者假體骨水泥與周圍骨質(zhì)出現(xiàn)了≥2 mm 的透亮線，則提示假體松動(dòng)和周圍骨量丟失[11]。因此，目前假體柄帶有HA 涂層的假體是目前較為提倡的假體設(shè)計(jì)方向。盡管病理學(xué)上無法證明帶有 HA 涂層的假體能夠與周圍骨質(zhì)緊密生長(zhǎng)結(jié)合[9,11]，但筆者也提倡選擇適當(dāng)更長(zhǎng)的假體柄和更大的假體直徑，這也與 Bergin 等[12]的理念相符。Batta 等[13]的研究認(rèn)為，瘤段切除越長(zhǎng)、假體柄相對(duì)偏短會(huì)造成股骨遠(yuǎn)端無菌性松動(dòng)的發(fā)生，這可能與股骨髓內(nèi)假體柄太短導(dǎo)致受力不均勻以及應(yīng)力遮擋下出現(xiàn)周圍骨量丟失相關(guān)，因此也建議使用假體柄長(zhǎng)度更長(zhǎng)的假體。股骨遠(yuǎn)端相對(duì)于脛骨近端在使用腫瘤假體重建后有著更長(zhǎng)的力臂，在受到剪切力作用時(shí)更加容易出現(xiàn)假體柄與骨質(zhì)的摩擦微動(dòng)，更加容易出現(xiàn)無菌性松動(dòng)，這已被絕大多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)[2,13-14]。手術(shù)方式和主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也影響著無菌性松動(dòng)的發(fā)生。不恰當(dāng)?shù)墓切郧谐蛙浗M織，尤其是伸膝裝置的破壞性切除往往造成重建后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，假體置入后下肢力線不正，無菌性松動(dòng)的幾率隨著時(shí)間推移逐漸增高。

使用假體重建后的患者的自身因素也能造成假體無菌性松動(dòng)的發(fā)生。Unwin 等[2]對(duì) 1001 例水泥型假體研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)年齡≥20 歲的患者比年齡＜20 歲的患者有著更低的無菌性松動(dòng)發(fā)生幾率。Meyers 等[15]則認(rèn)為 60 歲及以下的患者更加容易出現(xiàn)無菌性松動(dòng)。現(xiàn)有的文獻(xiàn)都提示著具有更強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力的患者在使用腫瘤型假體時(shí)更加容易出現(xiàn)磨損，出現(xiàn)假體的微動(dòng)從而導(dǎo)致更高的假體相關(guān)性并發(fā)癥[2,8,15]。

對(duì)無菌性松動(dòng)假體失敗的治療充滿著挑戰(zhàn)，目前的主要治療策略有假體翻修和異體骨－人工假體復(fù)合物 ( allograft-graft composites，APC ) 翻修，以及極少采用的截肢和旋轉(zhuǎn)成形術(shù)[3-4]。假體翻修包括假體取出后置入重新設(shè)計(jì)的假體、假體部件的翻修以及假體取出后重新置入和固定。假體取出時(shí)，應(yīng)當(dāng)將周圍的骨水泥、假囊、金屬碎屑及纖維增生組織徹底清除，減少再次手術(shù)后骨溶解松動(dòng)的發(fā)生。出現(xiàn)假體周圍因應(yīng)力遮擋等因素造成質(zhì)量下降的骨質(zhì)，應(yīng)當(dāng)部分切除，直至正常滲血的骨質(zhì)。對(duì)于因?yàn)榻毓菍?dǎo)致的缺損，可以選擇延長(zhǎng)假體進(jìn)行彌補(bǔ)，如果還不滿意并出現(xiàn)松動(dòng)及骨折傾向，可采用皮質(zhì)外固定板聯(lián)合固定。取出假體和清理骨水泥不可避免地會(huì)使髓腔變大，選擇直徑更大的新的假體結(jié)局往往比重新入原有假體好。盡管假體翻修后出現(xiàn)再次松動(dòng)的發(fā)生率明顯上升[5,16]，但假體翻修術(shù)后患者能夠早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，是目前主要的治療對(duì)策。本研究的經(jīng)驗(yàn)是盡可能在去除假體時(shí)清除骨水泥和纖維增生組織，同時(shí)擴(kuò)髓，選擇假體柄更長(zhǎng)、直徑更大的假體。研究中術(shù)后 MSTS 評(píng)分目前平均28.5 分，取得了良好的臨床療效。

APC 翻修具有異體骨和假體兩方面的優(yōu)點(diǎn)，既可以重建翻修后大段的骨缺損，提供更長(zhǎng)、更牢靠的固定臂，又可以為再次手術(shù)造成的軟組織破壞提供重建的連接點(diǎn)，為肌肉和韌帶提供附著點(diǎn)，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。但是目前 APC 翻修存在著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多且運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳的確定，高昂的費(fèi)用也限制其進(jìn)一步推廣。APC 翻修后感染、不愈合、異體骨骨折、骨質(zhì)溶解吸收、假體下沉等并發(fā)癥[17]，以及 Wilkins 等[18]報(bào)道 APC 翻修后造成MSTS 評(píng)分較假體翻修病例的 MSTS 低等結(jié)果需要進(jìn)一步的完善。截肢往往使用其它類型的假體失敗，比如感染及局部腫瘤復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)多次假體松動(dòng)從而導(dǎo)致翻修預(yù)期效果差的患者。隨著目前假肢的發(fā)展，接受假肢的患者在外形和功能上能夠獲得期望的治療結(jié)果，截肢也不失為一種無菌性松動(dòng)的治療對(duì)策。旋轉(zhuǎn)成形術(shù)適用于生長(zhǎng)發(fā)育未成熟的患者，也很少用于假體失敗的治療。盡管隨著功能的逐漸恢復(fù)，患者的心理狀態(tài)能夠趨向于積極，但是仍需要在決定采用此種手術(shù)策略前充分評(píng)估患者對(duì)術(shù)后肢體外形的接受程度。

Henderson 等[1]報(bào)道，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤腫瘤型假體主要失敗類型中，感染位居第一，幾率為8.3%～30.3%。感染主要源于外科手術(shù)及患者免疫抑制：外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、暴露范圍大、關(guān)節(jié)手術(shù)、腫瘤手術(shù)以及二次手術(shù)都是造成感染的因素；骨肉瘤患者往往需要接受術(shù)前化療，可能存在的免疫抑制也為感染創(chuàng)造了條件。另外假體置入性手術(shù)需要更加專業(yè)的抗生素應(yīng)用、術(shù)后引流管理及傷口護(hù)理。因此選擇事先規(guī)劃好的手術(shù)入路，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生主刀，常規(guī)應(yīng)用萬古霉素等抗生素處理假體、骨水泥及傷口，并且在術(shù)前化療后患者各項(xiàng)血常規(guī)及肝腎功能恢復(fù)正常后進(jìn)行手術(shù)，尤為重要。患者早期疼痛加劇、發(fā)熱及血沉、CRP 升高提示感染，必要時(shí)應(yīng)該升級(jí)抗生素、延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間并及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及傷口滲液培養(yǎng)。對(duì)于難以控制的感染，則推薦一期取出假體，二期行翻修手術(shù)或者行一期截肢。

綜上所述，無菌性松動(dòng)是股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤假體非腫瘤性再次手術(shù)的主要原因，翻修時(shí)選擇延長(zhǎng)假體柄的定制水泥型假體能夠達(dá)到良好的治療效果。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Related factor analysis and management of failed tumor prosthesis in the distal femur

HU Jian-ping, ZHU Kun-peng, ZHANG Chun-lin. Department of Orthopedics, the tenth People’s Hospital Aff i liated to Shanghai Tongji University, Shanghai, 200072, China

ZHANG Chun-lin, Email: shzhangchunlin123@163.com

ObjectiveTo investigate the non-recurrent factors and management of the failed tumor prosthesis reconstructed for the bone defect in the distal femur.MethodsA retrospective analysis was performed on 78 patients with bone tumors in the distal femur from January 2006 to December 2013, and the diagnoses were pathologically conf i rmed, including 58 patients with osteosarcoma, 16 with giant cell sarcoma and 4 others. Limb salvage procedure with custom cemented prosthesis was chosen as the primary surgery strategy. We analyzed the factors of failure during the follow-up, reoperation was performed on the patients with failed prostheses after complications of deep infection, aseptic loosening and mechanical obstruction.ResultsUntil the end of follow-up, 13 complications occurred, including 6 patients with aseptic loosening, 3 with deep infection, 3 with poor wound healing and 1 with dislocated component of prosthesis. There were 9 males and 4 females, whose average age was 25.6 years ( range: 16 - 37 years ) when complications occurred. There were 10 failed prostheses until the end of follow-up, and the expected 5-year survival rate was 81.4%. Through analyzing the risky factors that might result in aseptic loosening, we found that higher body mass index ( BMI ) in the patients whose joint function got recovered at 2 months after primary prosthesis replacement and lager bone defect after tumor resection especially when bone defect ＞ 40% were independent risky factors of aseptic loosening which could result in prosthesis failure. The mean age of the 6 patients with aseptic loosening was 27.1 years. More athletic younger patients ( ＜ 40 years ) were prone to incur the incidence of aseptic loosening ( P = 0.197 ). Deep infection happened to 3 patients within the fi rst month after primary surgery, of whom,2 patients

second-stage revision after removing the prosthesis and 1 patient accepted amputation. The patient with dislocated component at the second month after surgery received open reduction immediately. Six patients with aseptic loosening underwent revision with new custom cemented prosthesis with additional stem length ( average: 5.2 cm, range: 4 - 6 cm ) and wider diameter. The average follow-up from the primary operation to the incidence of complications was 45 months ( range: 28 - 75 months ). The average MSTS score raised from 14.3 ( range: 12 -17 ) before revision to 28.5 ( range: 27 - 30 ) after an average follow-up of 34.3 months ( range: 18 - 58 months ). No incidence of complications was recorded after reoperation.ConclusionsAseptic loosening is the major non-recurrent factor of the failed tumor prosthesis in the distal femur and satisfactory outcomes can be gained after revision with new custom cemented prosthesis with longer stem length and wider diameter.

Femur; Bone neoplasms; Prosthesis implantation; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.004

R738.1, R619

作者單位：200072 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科

張春林，Email: shzhangchunlin123@163.com

2017-01-27 )