劉海龍

POSSUM 與 P-POSSUM 評(píng)分對(duì)髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預(yù)測(cè)作用的回顧性分析

劉海龍

目的探討改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng) ( POSSUM 與 P-POSSUM ) 對(duì)髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的預(yù)測(cè)作用。方法選取 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在本院骨科接受髖部骨折手術(shù)治療的92 例進(jìn)行研究，采用 POSSUM 與 P-POSSUM 對(duì)患者手術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥發(fā)生率、病死率進(jìn)行預(yù)測(cè)，并與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率、病死率進(jìn)行比較。結(jié)果92 例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 27 例，其中 5 例并發(fā) 2 種并發(fā)癥，死亡 1 例；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為 29.35%、病死率為 1.09%；POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥為 31 例( 33.70% ) 與實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥 27 例 ( 29.35% ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡 8 例 ( 8.70% ) 高于實(shí)際病死率 1 例 ( 1.09% )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡 3 例 ( 3.26% ) 與實(shí)際病死率 1 例 ( 1.09% ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 )。結(jié)論P(yáng)OSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥具有較高的臨床價(jià)值，P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后患者病死率具有較高的臨床價(jià)值。

髖部；髖骨折；手術(shù)后并發(fā)癥；死亡率；POSSUM / P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)

髖部骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多發(fā)于老年人群，多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較高，如何能客觀(guān)、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于提高患者的生存率具有重要意義[1-2]。并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng) ( physiological and operative severity scorefor the enumeration ofmortality and morbidity，POSSUM )是由 Copeland 等[3]在 1991 年提出的，主要應(yīng)用于基本外科、血管外科、胸外科、泌尿外科等領(lǐng)域，且效果較好。而 Whiteley 等[4]對(duì) POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改良，提出了改良 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)( portsmouth modifiedPOSSUM，P-POSSUM )，其對(duì)病死率的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。為了進(jìn)一步探討改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng) ( POSSUM 與 P-POSSUM ) 對(duì)髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的預(yù)測(cè)作用，本研究 2013 年 1 月至 2015 年 12 月，對(duì)我院接受髖部骨折手術(shù)治療的 92 例患者采用 POSSUM 與P-POSSUM 系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率預(yù)測(cè)，并與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率、病死率進(jìn)行比較。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 所有患者均具有明確的外傷病史；( 2 ) 患者受傷后入院時(shí)間≤7 天；( 3 ) 患者入院后經(jīng)過(guò) CT、X 線(xiàn)片檢查確診病情；( 4 ) 2013 年1 月至 2015 年 12 月在本院接受手術(shù)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并其它部位重大創(chuàng)傷的患者；( 2 ) 合并其它部位骨折的患者；( 3 ) 既往具有髖骨手術(shù)病史的患者；( 4 ) 病理性骨折患者。

二、一般資料

本組共納入 92 例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。男 34 例、女 58 例；年齡 60～87 歲，平均 ( 72.6±6.9 ) 歲；骨折部位：股骨頸骨折 47 例、轉(zhuǎn)子間骨折 45 例；受傷原因：交通事故25 例、摔傷 53 例、高處墜落 14 例；患者受傷后至入院時(shí)間 12 h～7 天，平均 ( 48.6±31.7 ) h；伴隨疾?。焊哐獕?27 例、冠心病 15 例、糖尿病 16 例、腦血管病史 9 例、慢阻肺 22 例、支氣管哮喘 6 例、高脂血癥 13 例、其它 9 例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 29 例、人工股骨頭置換術(shù) 24 例、內(nèi)固定手術(shù)35 例，外固定手術(shù) 4 例。

三、POSSUM / P-POSSUM 評(píng)分方法

按 POSSUM / P-POSSUM 對(duì)每位患者進(jìn)行術(shù)前生理評(píng)分 PS ( pnysiologycal score ) 及手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分OS ( operative severity score )。

POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率 ( R1 ) 及病死率 ( R2 )：

InR1 / ( 1－R1 )＝-7.04＋( 0.13×生理學(xué)評(píng)分PS )＋( 0.16×手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分 OS )。

InR2 / ( 1－R2 )＝-5.91＋( 0.16×生理學(xué)評(píng)分PS )＋( 0.19×手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分 OS )。

P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)病死率的公式，其中R 為預(yù)計(jì)病死率：

InR / ( 1－R )＝-9.066＋( 0.1692×生理學(xué)評(píng)分PS ) ＋( 0.1550×手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分 OS )。

對(duì)患者術(shù)后 30 天內(nèi)的并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，肺部感染 ( 根據(jù)胸片結(jié)果或痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 )、褥瘡、切口感染 ( 切口出現(xiàn)紅腫熱痛癥狀，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 )、泌尿系統(tǒng)感染 ( 尿路癥狀陽(yáng)性或尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性 )、血栓形成 ( 局部常有皮膚發(fā)紅、疼痛，局部皮溫升高，經(jīng)過(guò)超聲或靜脈血管造影檢查確診 )、心肌梗死 ( 臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，冠脈造影檢查確診 )、心力衰竭 ( 臨床表現(xiàn)為休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖確診 )。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用 SAS 10.0 進(jìn)行處理，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率采用百分率 ( % ) 進(jìn)行描述，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、92 例髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率情況

92 例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 27 例，其中 5 例并發(fā)2 種并發(fā)癥，死亡 1 例 ( 心力衰竭 )，共 32 例次并發(fā)癥；手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為 29.35%、病死率為1.09% ( 表 1 )。

二、POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥與實(shí)際發(fā)生情況的比較

POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥為 31 例 ( 33.70% ) 與實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥 27 例( 29.35% ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、POSSUM 和 P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡率的情況

POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡 8 例 ( 8.70% ) 高于實(shí)際死亡率 1 例 ( 1.09% ) 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 3 )。

P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡 3 例 ( 3.26% ) 與實(shí)際死亡率 1 例 ( 1.09% ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 1 92 例髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.1 Postoperative complication rate in 92 cases of hip fractures

表 2 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況Tab.2 Postoperative complication rate in 92 cases of hip fractures predicted by the POSSUM scoring system

表 3 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡情況Tab.3 Postoperative mortality rate in 92 cases of hip fractures predicted by the POSSUM scoring system

表 4 P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡情況Tab.4 Postoperative mortality rate in 92 cases of hip fractures predicted by the P-POSSUM scoring system

討 論

髖部骨折是一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多發(fā)于中老年人，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率明顯增高[5-6]。傳統(tǒng)的治療方式多為保守治療，但容易導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，引起墜積性肺炎、心腦血管疾病、褥瘡等多種并發(fā)癥，而外科手術(shù)可明顯減低患者的病死率，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為目前治療老年髖部骨折患者的主要手段[7-8]。臨床研究表明[9-10]，老年髖部骨折患者多伴有其它心、腦疾病，身體機(jī)能?chē)?yán)重下降，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率也較高，如何能準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的意義。

目前針對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估系統(tǒng)有很多，如諾丁漢姆評(píng)分 ( nottingham hip fracture score，NHFS )、生理和手術(shù)壓力評(píng)分 ( estimation of physiologicability and surgical stress，E-PASS )、急性生理學(xué)和以往健康情況評(píng)估系統(tǒng) ( acute physiology and chronic health evaluation APACHE II )、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng) POSSUM 以及改良 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)P-POSSUM，其中 POSSUM 和 P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)是報(bào)道最多、效果最好的評(píng)分系統(tǒng)之一[11-12]。POSSUM 系統(tǒng)是由 Copeland 等首次提出，確定了12 個(gè)術(shù)前生理學(xué)指標(biāo)和 6 個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性指標(biāo)作為獨(dú)立影響預(yù)測(cè)結(jié)果的指標(biāo)，利用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件處理后得到相應(yīng)的對(duì)數(shù)回歸方程，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于基本外科、血管外科、胸外科、泌尿外科等各學(xué)科領(lǐng)域[13]。但也有研究表明[14-15]，POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)會(huì)過(guò)高估計(jì)術(shù)后死亡率，尤其評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)率較低的手術(shù)患者更為明顯，Whitley 等在此基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行了修改，使其更加完善，即為 P-POSSUM，但其只能用于預(yù)測(cè)術(shù)后病死率。

為了進(jìn)一步探討改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng) ( POSSUM 與 P-POSSUM ) 對(duì)髖部骨折患者術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測(cè)作用，本研究對(duì)我院接受髖部骨折手術(shù)治療的 92 例采用 POSSUM與 P-POSSUM 系統(tǒng)進(jìn)行了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率預(yù)測(cè)，并與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率、病死率進(jìn)行了比較。本研究 92 例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 27 例，其中5 例并發(fā) 2 種并發(fā)癥，手術(shù)并發(fā)癥率為 29.35%；而POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥為 31 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 33.70%，二者結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的準(zhǔn)確性較高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，92 例術(shù)后僅有 1 例死亡，病死率為 1.09%；而 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡 8 例，預(yù)測(cè)病死率為 8.70%，明顯高于實(shí)際病死率，提示 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后死亡率的準(zhǔn)確性較差，明顯高估了術(shù)后病死率。但 P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) 92 例髖部骨折手術(shù)后死亡 3 例，預(yù)測(cè)病死率為 3.26%，與實(shí)際死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示 P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后病死率的準(zhǔn)確性較高，其可信度較 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)更高。因此，針對(duì)行髖部骨折手術(shù)患者可在術(shù)前利用 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)和 P-POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式，降低手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)預(yù)測(cè)病死率較高的患者應(yīng)先改善患者的生理健康狀態(tài)，二次評(píng)分后再?zèng)Q定是否手術(shù)，同時(shí)手術(shù)應(yīng)選擇微創(chuàng)術(shù)式，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血，提高患者的預(yù)后。

綜上所述，POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有較高的臨床價(jià)值，P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)髖部骨折手術(shù)后患者病死率具有較高的臨床價(jià)值，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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( 本文編輯：李慧文 )

A retrospective analysis of the predictive effects of POSSUM and P-POSSUM on postoperative complication and mortality rates in hip fracture patients

LIU Hai-long. Department of Orthopedics, Tieling Central Hospital, Tieling, Liaoning, 112000, China

ObjectiveTo explore the predictive effects of the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity ( POSSUM ) and its Portsmouth modif i cation ( P-POSSUM ) on the complication and mortality rates after hip fracture surgery.MethodsThe study was conducted in 92 patients with hip fractures treated in our hospital from January 2013 to December 2015. The POSSUM and P-POSSUM scoring systems were used to predict the postoperative complication and mortality rates, which were then compared with the actual complication and mortality rates.ResultsPostoperative complications occurred in 27 of 92 cases, among whom 5 cases had 2 kinds of complications and 1 case died. The rate of surgical complications was 29.35%, and the mortality rate was 1.09%. According to the POSSUM scoring system, 31 of 92 cases were predicted to have postoperative complications ( 33.70% ), and the differences were not statistically significant when compared with 27 cases with actual complications ( 29.35% ) ( P ＞ 0.05 ). According to the POSSUM scoring system, the predicted mortality rate was 8.70% in 8 of 92 cases, which was higher than the actual mortality rate 1.09% in 1 case, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05 ). According to the P-POSSUM scoring system, the predicted mortality rate was 3.26% in 3 of 92 cases, and the differences were not statistically signif i cant when compared with the actual mortality rate 1.09% in 1 case ( P ＞ 0.05 ).ConclusionsThe POSSUM scoring system to predict postoperative complications in hip fracture patients has a high clinical value, and the P-POSSUM scoring system also has a high clinical value in predicting the mortality rate after hip fracture surgery.

Hip; Hip fractures; Postoperative complications; Death rate; POSSUM / P-POSSUM

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.010

R683, R619

作者單位：112000 遼寧，鐵嶺市中心醫(yī)院骨科

2016-12-23 )