楊 雅

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563100)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)在神經(jīng)外科術(shù)后患者中發(fā)生率可高達(dá)19%～50%[1]，是神經(jīng)外科手術(shù)患者最為常見的并發(fā)癥之一。LEDVT有較高致殘、致死率,一旦栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞則危及患者生命安全。因此，采取積極有效的預(yù)防措施降低LEDVT發(fā)生率一直是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的研究重點(diǎn)。本研究以遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科196例術(shù)后患者作為研究對象，對術(shù)后并發(fā)LEDVT的相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，并針對影響因素提出預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對策，以期能夠指導(dǎo)護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2011-06—2016-06間在遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的196例患者作為研究對象，包括男性患者117例、女性79例，年齡39～81歲、平均年齡(49.5±7.0)歲，其中高血壓腦出血85例占43.4%、顱內(nèi)腫瘤17例占8.7%、顱腦外傷52例占26.5%、腦血管疾病42例占21.4%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整；(2)嚴(yán)重凝血功能障礙及其他影響凝血功能等疾病；(3)意識障礙，無法正常溝通交流；(4)有LEDVT既往史。本次研究試驗(yàn)方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與所選患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對196例患者的病歷資料進(jìn)行整理分析，主要包括：(1)一般人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、家庭情況等；(2)病情相關(guān)資料：病程、手術(shù)時間、臥床或制動時間、下肢中心靜脈置管及部位、應(yīng)用脫水藥物的用法及劑量、術(shù)后肢體偏癱、治療效果評價等；(3)合并基礎(chǔ)疾病或其他并發(fā)癥：高血壓、糖尿病、感染、心功能不全、惡性腫瘤等。病歷資料調(diào)查由研究者本人完成，并通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)主要從性別、年齡、臥床時間、下肢中心靜脈置管、應(yīng)用脫水藥物、惡性腫瘤、合并糖尿病、合并感染8個因素分析本組196例患者中發(fā)生LEDVT的原因。LEDVT的臨床診斷參照符合1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管專業(yè)委員會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)血管超聲或(和)靜脈造影檢查證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

本組196例患者中有36例術(shù)后并發(fā)LEDVT，發(fā)生率為18.37%；調(diào)查顯示，性別、年齡、臥床時間、下肢中心靜脈置管、應(yīng)用脫水藥物、惡性腫瘤、合并糖尿病以及合并感染均是神經(jīng)外科患者術(shù)后LEDVT形成的相關(guān)影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。多因素Logistic分析顯示，高齡、臥床時間過長、留置股靜脈置管、應(yīng)用甘露醇、糖尿病史、合并感染6個因素是LEDVT 發(fā)生的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 影響神經(jīng)外科患者術(shù)后LEDVT發(fā)生的單因素分析

表2 影響神經(jīng)外科患者術(shù)后LEDVT發(fā)生的多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

3.1 LEDVT與患者年齡的關(guān)系

本研究中60歲以上患者LEDVT發(fā)生率高達(dá)36.9%，Geerts等[3]的研究證實(shí)發(fā)生LEDVT的平均年齡為58.4歲，均提示高齡患者是LEDVT的高危人群。老年人血液粘稠度較大、血流緩慢、血管彈性差，為血栓形成提供有利環(huán)境。因此，對于神經(jīng)外科高齡手術(shù)患者應(yīng)高度警惕術(shù)后并發(fā)LEDVT，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對老年術(shù)后患者下肢皮溫、肢體圍度、下肢末梢動脈搏動等體征的日常監(jiān)測，每日至少詢問一次患者有無左右肢體運(yùn)動、感覺不對稱情況，護(hù)理操作時可抬高患者下肢以促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防血栓形成。

3.2 LEDVT與長期臥床及手術(shù)制動的關(guān)系

神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后常有昏迷、肢體活動障礙甚至癱瘓等情況，需要長時間臥床制動，翻身或肢體活動程度及次數(shù)均明顯減少，肢體血流滯緩，加速血栓形成，本組36例LEDVT患者中有29例為臥床時間在30d以上占80.6%，朱仕文等[4]的研究證實(shí)，術(shù)前即制動者在術(shù)后發(fā)生LEDVT的幾率更高。因此，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對此類患者的日常監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)后應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助其完成適量肢體運(yùn)動鍛煉，加快血流速度，必要時可輔以彈力襪或我科空氣波壓力循環(huán)治療儀以促進(jìn)血液循環(huán)，避免LEDVT的發(fā)生。

3.3 LEDVT與應(yīng)用脫水藥物的關(guān)系

神經(jīng)外科手術(shù)后通常給予患者一定量甘露醇或速尿等脫水藥物降低或預(yù)防顱內(nèi)高壓，在本組研究中，應(yīng)用甘露醇為LEDVT 發(fā)生的獨(dú)立危險因素，而在36例LEDVT患者中有23例應(yīng)用脫水藥物頻率在每日4次以上占63.9%，并且每天應(yīng)用脫水藥物次數(shù)越多，其LEDVT發(fā)生率越高，其作用機(jī)制與長期使用脫水藥物造成血液中水分大量丟失導(dǎo)致血液粘稠度增加有關(guān)，即血液濃縮后更有利于血栓形成。因此，護(hù)理人員在臨床護(hù)理中應(yīng)密切關(guān)注患者病情，若患者無顱內(nèi)高壓癥狀或癥狀明顯減輕后應(yīng)及時報告醫(yī)生對甘露醇、速尿等脫水藥物進(jìn)行劑量調(diào)整，避免脫水過度引發(fā)LEDVT。

3.4 LEDVT與糖尿病的關(guān)系

富一凡等[5]的研究表明，高血糖濃度會增強(qiáng)血小板及紅細(xì)胞的黏附力，使血液處于高凝狀態(tài)。表1結(jié)果顯示，合并糖尿病患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率明顯更高。因此，對于合并有糖尿病的神經(jīng)外科術(shù)后患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者血糖監(jiān)測，了解其血糖波動情況，并做好相關(guān)宣教，告知患者術(shù)后并發(fā)LEDVT的危險性，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，提倡“低鹽、低脂、高纖維素”飲食，多飲水降低血液粘稠度，指導(dǎo)患者做適當(dāng)運(yùn)動。

3.5 LEDVT與下肢中心靜脈置管的關(guān)系

本組研究中36例LEDVT患者中有33例占91.7%曾有下肢中心靜脈置管的護(hù)理記錄，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致[6]。深靜脈穿刺置管操作過程中靜脈穿刺針及導(dǎo)絲極容易損傷血管內(nèi)皮，并且長期留置于血管中的導(dǎo)管會隨著肢體活動反復(fù)刺激血管內(nèi)皮，進(jìn)一步加重血管壁損傷，影響血流動力學(xué)，有利于血栓形成；另一方面，中心靜脈置管增加細(xì)菌感染風(fēng)險，而在本組研究中感染也是LEDVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素，筆者認(rèn)為可能與感染能夠抑制纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)有關(guān)[7]。因此，護(hù)理人員應(yīng)盡可能避免在患者下肢進(jìn)行靜脈置管及靜脈輸液等操作，靜脈輸液可選擇上肢靜脈進(jìn)行，若一定要在下肢進(jìn)行靜脈穿刺的護(hù)理操作也應(yīng)注意避免在同一部位或同一靜脈反復(fù)穿刺，日常護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅、腫、熱、痛、硬等炎癥表現(xiàn)時應(yīng)盡早更換穿刺部位及穿刺血管并抬高患肢，可用95%乙醇或50%硫酸鎂濕熱敷穿刺部位，發(fā)現(xiàn)早期血栓征象時及時報告醫(yī)師，爭取早診斷、早預(yù)防。

綜上所述，神經(jīng)外科患者術(shù)后并發(fā)LEDVT與患者臥床時間過長、下肢中心靜脈置管、應(yīng)用脫水藥物、合并基礎(chǔ)疾病等多種因素密切相關(guān)，這就要求護(hù)理人員對LEDVT的發(fā)生與發(fā)展有全面的認(rèn)識，并通過開展積極有效的預(yù)防性護(hù)理措施來降低LEDVT的發(fā)生率，以鞏固治療效果及提高護(hù)理質(zhì)量。

[1] 尹美珠.神經(jīng)外科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(16):94-95.

[2] 尹樂平,馮超,顧毅,等.下肢深靜脈血栓的診斷與治療(附227例分析)[J].華西醫(yī)學(xué),2004,19(1):21-22.

[3] GEERTS W H.Prevention of venous thromboembolism in high-risk patients[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Pcogram，2006，70(2)：462-466.

[4] 朱仕文,孫旭,楊明輝,等.髖臼骨盆骨折患者術(shù)前深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(8):675-678.

[5] 富一凡.糖尿病并發(fā)血液高滯綜合征及其對策[J].中國血液流變學(xué)雜志，1993，3(4)：61.

[6] 劉凱,段鵬飛,倪才方.髂靜脈支架置入后行置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成八例[J].中華普通外科雜志,2016,31(4):339-340.

[7] 陳仁,廖金瑤,陳文莉,等.凝血及纖溶系統(tǒng)與慢性乙型肝炎病毒感染狀態(tài)的臨床相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(12):2744-2746.