林 勇，呂渭輝，萬曉華，鐘 銳，林蘇瓊，宋光輝，李曉慶，吳煥林

·臨床醫(yī)學(xué)論著·

慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性的Meta分析

林 勇1，呂渭輝1，萬曉華2，鐘 銳1，林蘇瓊1，宋光輝1，李曉慶1，吳煥林1

目的 系統(tǒng)評價(jià)慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性的研究。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed)數(shù)據(jù)庫，收集慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性的文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、提取數(shù)據(jù)，應(yīng)用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入文獻(xiàn)10篇，陽虛水泛與氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陽虛比較，左室射血分?jǐn)?shù)Meta分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感性分析后結(jié)論統(tǒng)一，漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。結(jié)論 左室射血分?jǐn)?shù)偏低可以作為慢性心力衰竭陽虛水泛證診斷的客觀化參考指標(biāo)之一。

慢性心力衰竭；中醫(yī)證型；左室射血分?jǐn)?shù)；系統(tǒng)評價(jià)；氣虛血瘀；氣陰兩虛；心腎陽虛

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一種臨床綜合征，是心臟病的嚴(yán)重階段或終末階段。左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，它與心肌的收縮能力有關(guān)。中醫(yī)學(xué)無心力衰竭名稱，主要參考“喘證”“水腫”“支飲”“心水”等范疇，目前對于其病機(jī)的認(rèn)識，主要為早期氣虛血瘀、氣陰兩虛；中期陽虛水停、脾腎陽虛；晚期陽虛水泛甚至陰竭陽脫。大量研究證實(shí)了CHF中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)的相關(guān)性，為CHF中醫(yī)證型的客觀化診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了研究基礎(chǔ)。流行病學(xué)表明：CHF中醫(yī)證型虛證主要表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陽虛，實(shí)證主要表現(xiàn)為痰濕、水飲、血瘀[1]。研究CHF中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)的相關(guān)性，對于CHF中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立以及中醫(yī)藥治療CHF的推廣有重要意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為慢性心力衰竭病人；研究內(nèi)容為慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型與客觀化指標(biāo)的相關(guān)性；具體內(nèi)容包含慢性心力衰竭與射血分?jǐn)?shù)(EF)相關(guān)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)論數(shù)據(jù)不全者；綜述、動物實(shí)驗(yàn)、醫(yī)案分析、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)介紹以及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)庫的選擇與檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索，分別以主題詞和自由詞對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1979年1月—2016年1月)、中國生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(CBM，1978年1月—2016年1月)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989年1月—2016年1月)、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫(1979年1月—2016年1月)、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed，1966年1月—2016年1月)進(jìn)行檢索。中英文檢索分別采用主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索，主題詞或關(guān)鍵詞包括：心力衰竭、客觀化指標(biāo)、射血分?jǐn)?shù)；英文檢索詞：heart failure、 objective index、ejection fractions。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 用Endnote4.0軟件合并整理所有數(shù)據(jù)庫檢索的文獻(xiàn)，由兩位研究者分別閱讀所查文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者全文，確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，可通過討論或與第3位研究者協(xié)商是否納入有分歧的文獻(xiàn)。根據(jù)本研究特點(diǎn)，設(shè)計(jì)資料提取表提取相關(guān)信息，主要包括一般資料：題目、作者姓名、文獻(xiàn)出處、發(fā)表日期、基金支持等；研究特征：基線資料、總例數(shù)(不同證型各自例數(shù))、 結(jié)局評價(jià)指標(biāo)、測量方法、不良反應(yīng)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦文獻(xiàn)質(zhì)量量表對納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。目前尚無針對中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)相關(guān)性研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，暫參照病例對照研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。研究人群的選擇：①病例確定是否恰當(dāng)，②病例的代表性，③對照的選擇是否同一人群，④對照組無目標(biāo)疾病。組間可比性：①控制了最重要的混雜因素，②控制了其他任何混雜因素。暴露因素的測量：①是否有固定的檔案記錄，②是否采用相同的方法確定暴露因素，③兩組的無應(yīng)答率是否相同。每個(gè)條目一分，到達(dá)目標(biāo)的予以1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 RevMan 5.3軟件進(jìn)行 Meta 分析。對納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法，若存在異質(zhì)性，進(jìn)一步計(jì)算I2指數(shù)，若I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；如果I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有同質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。對于連續(xù)變量，當(dāng)結(jié)果測量的度量衡單位相同時(shí)選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示，應(yīng)用Z檢驗(yàn)對合并效應(yīng)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，若P<0.05則合并的統(tǒng)計(jì)量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并給出合并統(tǒng)計(jì)量的值的95%CI；Meta分析結(jié)果采用森林圖表示，并檢查漏斗圖的不對稱性，估計(jì)可能的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究篩選結(jié)果 初步檢索獲得文章935篇，閱讀標(biāo)題和摘要，排除重復(fù)、動物實(shí)驗(yàn)、綜述、醫(yī)案分析、個(gè)案報(bào)道、目標(biāo)疾病與慢性心力衰竭中醫(yī)證型無關(guān)的文獻(xiàn)，最后共下載文章182篇。通過查看全文排除非診斷性試驗(yàn)、誤納的綜述類及動物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)、無法獲取全文，一稿多投文獻(xiàn)11篇，通過閱讀綜述參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)展檢索獲得補(bǔ)充文獻(xiàn)3篇。通過閱讀文章摘要排除102篇，通過閱讀全文排除62篇，最后納入文獻(xiàn)10篇，無外文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究基本信息與質(zhì)量評價(jià)(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料與質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果 根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示，其中陽虛水泛與氣虛血瘀比較的結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn) I2= 94%>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；EF分析結(jié)果顯示均數(shù)差(MD)的合并效應(yīng)量為-5.85，均數(shù)差的合并效應(yīng)量的95% CI為[-8.52，-3.17]，Z =4.28(P=0.000 01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖1)；陽虛水泛與氣陰兩虛比較的結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn) I2= 93%>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；EF分析結(jié)果顯示均數(shù)差的合并效應(yīng)量為-9.91，均數(shù)差的合并效應(yīng)量的95% CI為[-12.63，-7.18]，Z=7.13 (P<0.000 01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2)；陽虛水泛與心腎陽虛比較的結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn) I2= 83%>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；EF分析結(jié)果顯示均數(shù)差的合并效應(yīng)量為-5.52，均數(shù)差的合并效應(yīng)量的95%CI為[-8.30，-2.74]，Z =3.89 (P<0.000 1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖3)。

圖1 陽虛水泛與氣虛血瘀比較的森林圖

圖2 陽虛水泛與氣陰兩虛比較的森林圖

圖3 陽虛水泛與心腎陽虛比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示，納入研究的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

3.1 系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果與研究不足的分析

3.1.1 主要結(jié)果分析 森林圖顯示橫軸0豎線為無效豎線，若結(jié)果橫跨豎線該研究則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析顯示，陽虛水泛與氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陽虛比較得出的結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示原來各項(xiàng)研究的結(jié)果合并效果較好，能夠證明慢性心力衰竭中醫(yī)證型與射血分?jǐn)?shù)之間相關(guān)性成立，且射血分?jǐn)?shù)越低，考慮為陽虛水泛的可能性越大，可以作為慢性心力衰竭中醫(yī)證型的客觀化指標(biāo)。研究中采用了隨機(jī)效應(yīng)模型，表明了研究具有異質(zhì)性，可能是由于對照組選擇為不同證型、病情的輕重不統(tǒng)一、沒有統(tǒng)一的排除標(biāo)準(zhǔn)所導(dǎo)致，所以更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)是未來研究的一個(gè)方向。在進(jìn)行敏感性分析中，納入的第4個(gè)研究對結(jié)果的影響最大，但是沒有導(dǎo)致結(jié)果的最終改變，敏感性分析結(jié)果良好，結(jié)果的穩(wěn)定性良好。

3.1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量分析 根據(jù)納入的文獻(xiàn)顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量具有以下特點(diǎn)：①缺乏獨(dú)立的研究管理人員；②缺乏嚴(yán)格的、系統(tǒng)的病例管理模式；③缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控人員；④缺少無應(yīng)答率的報(bào)道。納入文獻(xiàn)的評分普遍較低，病歷管理缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化的過程。

3.1.3 證據(jù)質(zhì)量 證據(jù)級別不高是本研究最大的缺點(diǎn)，然而目前在中醫(yī)證型與現(xiàn)代化指標(biāo)的關(guān)系研究過程中，仍然難以實(shí)現(xiàn)隨機(jī)對照，但是可以通過大樣本的研究、更加嚴(yán)格的設(shè)計(jì)減少偏倚的產(chǎn)生。

3.1.4 偏倚的分析 影響發(fā)表偏倚的因素很多，搜索文章范圍不夠廣、樣本量偏少，實(shí)施的過程不嚴(yán)格，失訪病例過多，研究的結(jié)果不統(tǒng)一都有可能影響發(fā)表偏倚。

3.2 慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性的研究 慢性心力衰竭是一種嚴(yán)重影響人類健康的心血管病之一，具有高發(fā)病率、高住院率及高死亡率的特點(diǎn)?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩唬骸八。聻轷颇[大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本具病”。為最早關(guān)于該疾病的認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭是由于先天不足或者各種后天致病因素導(dǎo)致的臟腑虛損、氣血虧虛、血運(yùn)不暢、血不利為水、瘀水互結(jié)、氣血陰陽失衡、臟腑功能不調(diào)而表現(xiàn)出的一組病理狀態(tài)[12]。本病病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等，每因外感、勞累等加重。慢性心力衰竭中醫(yī)證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽氣虧虛3種基本證型[13]。超聲心動圖指標(biāo)(射血分?jǐn)?shù))在一定程度上反映了心衰的程度和病情的輕重，對于中醫(yī)的辨證分型有指導(dǎo)意義，但中醫(yī)證型是對疾病發(fā)展過程中某一個(gè)階段病理屬性的概括，具有客觀表象性和動態(tài)性，因此，進(jìn)一步嘗試分析比較各證型與其他客觀指標(biāo)的相關(guān)性，能更大程度地提高其應(yīng)用價(jià)值[5]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的實(shí)施過程之一。心力衰竭中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)的相關(guān)性研究已經(jīng)開展40余年，目前已經(jīng)取得了一定的成果。研究發(fā)現(xiàn)，目前與中醫(yī)診斷存在相關(guān)性的指標(biāo)有甲狀腺激素、B型鈉尿肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、心臟EF等[14]。隨著研究的逐步深入，EF與中醫(yī)證型的相關(guān)性逐步呈現(xiàn)，宮玉榕等[4]認(rèn)為心氣和心陽是心臟收縮功能的決定因素，發(fā)現(xiàn)EF與陽虛水泛具有相關(guān)性，王恒和等[15]研究發(fā)現(xiàn)心臟EF與氣陽虛組的相關(guān)性最強(qiáng)，能夠?yàn)楸孀C提供參考依據(jù)。因此，心臟EF值在中醫(yī)辨證論治中發(fā)揮著重要的作用。

系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了一些新的思路和方法，有利于促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展。本研究采用了該方法對慢性心力衰竭與左室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性進(jìn)行研究，納入的文獻(xiàn)結(jié)果比較統(tǒng)一，可以認(rèn)為左室射血分?jǐn)?shù)偏低為慢性心力衰竭陽虛水泛診斷的客觀化參考指標(biāo)之一。但是由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本量偏少，需更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)的、大樣本、多中心的研究加以證實(shí)。

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(本文編輯郭懷印)

Correlation between TCM Syndrome Types and Left Ventricular Ejection Fractions in Chronic Heart Failure：Meta-analysis

Lin Yong，Lü Weihui，Wan Xiaohua，Zhong Rui，Lin Suqiong，Song Guanghui，Li Xiaoqing，Wu Huanlin

Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，Guangdong，China

Wu Huanlin

Objective This study was aimed to systematically evaluate the correlation between traditional Chinese medicine (TCM) syndrome types and left ventricular ejection fractions (LVEF) in chronic heart failure (CHF).Methods China Biological Medicine database (CBM)，Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)，VIP and PubMed database were retrieved by computer，and the articles of correlation between TCM syndrome types and LVEF in CHF were corlected.According to the study of the inclusion criteria and quality of literature evaluation，the liferatures were screened and analyzed by RevMan 5.3. Results We eventually screen 8 references.Yang deficiency and water permit syndrome was compared to qi-deficiency blood stasis syndrome，qi-yin deficiency syndrome and heart-kidney yang deficiency syndrome， meta-analysis of LVEF had statistical significance.Sensitivity analysis showed an uniform conclusion and Figure shows there were published migration funnel.Conclusion LVEF as an objectification of the reference index of diagnostic of yang deficiency and water permit syndrome in CHF.

chronic heart failure；traditional Chinese medicine syndrome types；left ventricular ejection fractions；systematic review；qi-deficiency blood stasis syndrome；qi-yin deficiency syndrome and heart-kidney yang deficiency syndrome

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(No.20131163)；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)(No.YK2013B1N10)

1. 廣東省中醫(yī)院(廣州 510000)； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

吳煥林，E-mail：wuhuanlinboshi@aliyun.com

信息：林勇，呂渭輝，萬曉華，等.慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1153-1156.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.001

1672-1349(2017)10-1153-04

2017-02-16)