吳曉梅，鄒颯楓，朱 博，時(shí)景璞

腦卒中住院病人合并疾病情況及其與住院費(fèi)用的關(guān)系

吳曉梅1，鄒颯楓2，朱 博3，時(shí)景璞1

目的 了解腦卒中病人的合并癥情況及其對(duì)住院費(fèi)用的影響。方法 利用醫(yī)院病案信息，收集大連長(zhǎng)海縣醫(yī)院連續(xù)11年(2003年—2013年)的腦卒中住院病人的基本信息及其住院費(fèi)用，考慮通貨膨脹影響，將2003年—2012年的住院費(fèi)用調(diào)整至2013年水平。結(jié)果 2003年—2013年11年間，在大連長(zhǎng)?？h醫(yī)院以治療腦卒中或預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)為目的住院共計(jì)1 367人次，其中缺血性腦卒中1 051人次(76.88%)，出血性腦卒中309人次(22.60%)，未知類(lèi)型7人次(0.52%)。在過(guò)去的11年間，CPI調(diào)整后的每次住院費(fèi)用為5 287.8元(3 865.5元～7 247.6元)，缺血性腦卒中為5 056.7元(3 847.8元～6 429.8元)，出血性腦卒中為7 658.2(4 319.6元～13 369.2元)。多因素分析顯示：獨(dú)立影響缺血性腦卒中病人住院費(fèi)用的因素有住院天數(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、冠心病和糖尿??；而增加出血性腦卒中病人住院費(fèi)用的只有住院天數(shù)一個(gè)因素。結(jié)論 減少住院天數(shù)和控制相關(guān)合并疾病，會(huì)對(duì)降低腦卒中病人的住院費(fèi)用有幫助。

腦卒中；住院費(fèi)用；合并疾?。恢袊?guó)海島人群

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率的特點(diǎn)，給人類(lèi)健康和生命造成很大的威脅。隨著我國(guó)人口老齡化和醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)腦卒中的治療費(fèi)用會(huì)不斷增加，給病人家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，我國(guó)有關(guān)腦卒中的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，每年用于治療腦卒中的費(fèi)用估計(jì)在375億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年腦卒中支出近500億元[2-3]。對(duì)腦卒中病人而言，合并疾病會(huì)導(dǎo)致更高的死亡率和住院費(fèi)用[4]，收集并分析腦卒中病人的住院費(fèi)用及其合并疾病情況，有助于了解當(dāng)?shù)啬X卒中病人的基本情況及由此帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我國(guó)地域?qū)拸V，不同地區(qū)腦卒中病人的住院狀況及費(fèi)用存在較大的差異。針對(duì)具體地區(qū)來(lái)研究腦卒中病人的住院狀況及費(fèi)用，有助于在當(dāng)?shù)氐膶?shí)際醫(yī)療衛(wèi)生條件下，尋求經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生措施，合理利用有限的醫(yī)療資源，最大限度的擴(kuò)大受益人群。大連長(zhǎng)?？h醫(yī)院是大連海島地區(qū)唯一的綜合類(lèi)醫(yī)院，該醫(yī)院腦卒中病人住院費(fèi)用可以較準(zhǔn)確地反映大連海島地區(qū)腦卒中人群直接醫(yī)療成本的情況。之前的研究[5]已報(bào)道了該地區(qū)腦卒中住院病人的基本狀況，本研究擬進(jìn)一步探索腦卒中病人入院時(shí)期合并疾病情況及其對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生的影響，為當(dāng)?shù)馗咝У姆乐文X卒中提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2003年1月1日—2013年12月31日在大連長(zhǎng)海縣醫(yī)院住院治療的腦卒中病人的基本信息。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第四次全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，所有病人均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人該次住院的目的是腦卒中發(fā)病后的治療或預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：與腦卒中無(wú)關(guān)的疾病入院治療的病人。

1.2 資料收集 通過(guò)該醫(yī)院的住院病人信息登記系統(tǒng)，回顧性收集腦卒中病人的基本信息、合并疾病情況和住院期間產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用等信息。基本信息包括：住院號(hào)、病人姓名、性別、入院年齡、入院時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、腦卒中診斷分型等。合并疾病情況包含：高血壓，心臟病(冠心病、心房纖顫、心絞痛、充血性心力衰竭、心功能不全、心律失常、心臟瓣膜病和其他繼發(fā)性心臟疾病)，糖尿病，高脂血癥，腎臟疾病(慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎盂結(jié)石、腎囊腫、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎功能不全)，肝臟疾病(各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝囊腫、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊息肉、肝癌等肝功能損害)，呼吸系統(tǒng)疾病(肺內(nèi)感染、肺氣腫、急性或慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等上呼吸道感染)，其他會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間的疾病或感染(癲癇、骨折、上消化道出血、腸息肉、關(guān)節(jié)炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎或其他有臨床意義的事件)。

1.3 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 住院費(fèi)用以中位數(shù)(median)及四分位數(shù)間距(interquartile range，IQR)來(lái)描述?？紤]到通貨膨脹的影響，2003年—2012年所有住院費(fèi)用都將根據(jù)中國(guó)消費(fèi)指數(shù)(Chinese consumer price index，CPI)調(diào)整至2013年水平。采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與描述。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，χ2檢驗(yàn)用于分類(lèi)變量的組間比較，非參檢驗(yàn)用于連續(xù)型偏態(tài)分布變量的組間比較(Mann-Whitney U檢驗(yàn)用于兩組間比較，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)用于兩組以上比較)。對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行多因素分析時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)的最小二乘法模型，進(jìn)入回歸模型的變量有入院年齡、性別、合并疾病情況、住院天數(shù)和入院年份。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件使用SPSS16.0，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2003年—2013年腦卒中住院病人的基本特征描述 2003年—2013年期間以腦卒中治療或預(yù)防復(fù)發(fā)為目的住院累積1 367人次，每年累積住院人次呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。男性占62.77%(858人次)，女性占37.23%(509人次)。住院病人年齡27歲～99歲，中位年齡為69歲，65歲以上病人占總住院人次的59.33%(811人次)，且表1顯示入院年齡有逐年升高的趨勢(shì)。在全部腦卒中住院人次中，缺血性腦卒中占76.88%(1 051人次)，出血性腦卒中占22.60%(309人次)，未知類(lèi)型占0.52%(7人次)；在這11年中，缺血性腦卒中住院人次具有非常明顯的逐年上升趨勢(shì)。

中位住院天數(shù)10 d(7 d～13 d)，且有逐年下降的趨勢(shì)，從2003年的13 d(7 d～19 d)逐漸下降到2013年的9 d(7 d～11 d)。經(jīng)CPI調(diào)整后的每次住院費(fèi)用為5 287.8元(3 865.5元～7 247.6元)，在2009年具有最高值6 589.6元(4 672.4元～8 484.2元)，之后逐年下降到2013年的4 521.9元(3 442.9元～5 918.1元)。

表1 2003年—2013年腦卒中住院人群的基本特征、平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用

2.2 影響腦卒中病人每次住院費(fèi)用及住院天數(shù)的單因素分析 住院天數(shù)及住院費(fèi)用在年齡分組(>65歲和≤65歲)和性別分組(男性和女性)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而每次住院費(fèi)用在腦卒中的不同類(lèi)型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血性腦卒中的每次住院費(fèi)用為7 658.2元(4 319.6元～13 369.2元)，明顯高于缺血性腦卒中的5 056.7元(3 847.8元～6 429.8元)。另外，出血性腦卒中的每次住院天數(shù)為11 d(6 d～16 d)，缺血性腦卒中為10 d(8 d～13 d)，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而處于臨界值附近(P=0.053)。

除了腦卒中分型，住院天數(shù)和住院病人合并疾病的情況也是影響其住院費(fèi)用的主要原因。有合并疾病的腦卒中病人住院費(fèi)用比無(wú)合并癥的病人高(P=0.002)，其中相關(guān)的合并疾病可能包括高血壓(P=0.008)、心臟疾病[P=0.003，冠心病(P=0.005)、糖尿病(P=0.014)]和呼吸系統(tǒng)疾病(P=0.000)。 另外，2003年—2006年的中位住院費(fèi)用為5 866.6元(3 958.0元～7 973.7元)，2007年—2010年間為5 888.1元(4 546.6元～7 740.3元)，2011年—2013年間為4 533.3元(3 519.6元～6 113.3元)，不同時(shí)期住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。詳見(jiàn)表2。

表2 腦卒中住院人群的每次住院天數(shù)及消費(fèi)指數(shù)調(diào)整后的住院費(fèi)用

2.3 腦卒中病人每次住院費(fèi)用的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，無(wú)論對(duì)于什么類(lèi)型的腦卒中病人，住院天數(shù)是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。除此之外，與缺血性腦卒中住院費(fèi)用相關(guān)的還有病人是否合并某些系統(tǒng)疾病，比如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟相關(guān)疾病及糖尿病。而與出血性腦卒中住院費(fèi)用相關(guān)的因素只有住院天數(shù)，當(dāng)控制其他因素后合并疾病情況都未能進(jìn)入模型?？梢?jiàn)缺血性與出血性腦卒中住院費(fèi)用的最重要區(qū)別在于某些系統(tǒng)的合并疾病情況只會(huì)增加缺血性腦卒中病人的住院費(fèi)用，對(duì)出血性腦卒中病人的住院費(fèi)用不會(huì)產(chǎn)生獨(dú)立影響作用。詳見(jiàn)表3。

表3 腦卒中病人住院費(fèi)用的多因素分析

3 討 論

腦血管疾病尤其是腦卒中，在全球范圍內(nèi)都是一種高致死性疾病[7]，也是住院治療和家庭護(hù)理相關(guān)資源消耗的最主要原因之一[8]。腦卒中作為一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，會(huì)嚴(yán)重影響全球的公共衛(wèi)生狀況[9]。了解目前有關(guān)腦卒中的相關(guān)資源消耗和費(fèi)用情況，有助于制定最優(yōu)化的健康服務(wù)計(jì)劃和相關(guān)衛(wèi)生政策，相關(guān)研究也可為優(yōu)化腦卒中病人管理以減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：腦卒中類(lèi)型明顯影響該次的住院費(fèi)用(P=0.000)和住院天數(shù)(P=0.053)。出血性腦卒中相關(guān)住院費(fèi)用比缺血性腦卒中更高(7 658.2 元和5 056.7元)，這與其他地區(qū)和國(guó)家的(中國(guó)臺(tái)灣[10]、希臘[11]、美國(guó)[12]、澳大利亞[13]、土耳其[14]和日本[15]等)研究結(jié)果相同。

本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病人性別與住院天數(shù)和住院費(fèi)用有關(guān)聯(lián)，這與希臘[11]的一項(xiàng)研究結(jié)果一致；而Evers等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，新西蘭女性比男性有更多的住院費(fèi)用。另外，本研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病人入院年齡與住院天數(shù)和住院費(fèi)用有關(guān)聯(lián)，這與Marini等[17]和Rymer等[18]的研究結(jié)論不同。病人性別和年齡是否對(duì)住院費(fèi)用有影響，在不同的研究中結(jié)論不一致，可能源于樣本來(lái)源和控制因素的區(qū)別。

本研究中的腦卒中病人平均每次住院費(fèi)用要低于中國(guó)衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這可能與該地區(qū)腦卒中病人平均每次住院天數(shù)較少有關(guān)。實(shí)際上，本研究和其他很多研究[2-3，10，14，18]都表明，住院天數(shù)是住院費(fèi)用最重要的影響因素。本研究腦卒中病人的平均每次住院天數(shù)從2009年開(kāi)始有下降趨勢(shì)，同期住院費(fèi)用也出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)。進(jìn)一步的多因素分析顯示，無(wú)論對(duì)于缺血性還是出血性的腦卒中病人，住院天數(shù)都是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。然而也可能高估了該地區(qū)由于住院天數(shù)的減少而降低住院費(fèi)用的程度，因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用主要產(chǎn)生在入院前幾天[2]，而且海島腦卒中病人存在轉(zhuǎn)院到島外上級(jí)醫(yī)院治療的可能。因此，降低腦卒中病人的住院費(fèi)用主要還應(yīng)依靠相關(guān)衛(wèi)生政策的實(shí)施來(lái)減少住院天數(shù)，包括醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)化使用、醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)和先進(jìn)護(hù)理模式的引進(jìn)等，然而這需要在以后的研究中得到驗(yàn)證。

腦卒中一般多發(fā)于老年人群，尤其是合并有其他慢性疾病的老年人群，該人群無(wú)論是否發(fā)生腦血管事件，其醫(yī)療花費(fèi)通常都比較大[19]。本研究發(fā)現(xiàn)合并某些疾病的腦卒中病人住院費(fèi)用比較高，比如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟相關(guān)疾病及糖尿病，然而這些合并疾病只是缺血性腦卒中病人住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素，對(duì)出血性腦卒中卻沒(méi)有影響。在諸多心臟相關(guān)疾病中(冠心病、心房纖顫、心絞痛、充血性心力衰竭、心功能不全、心律失常、心臟瓣膜病和其他繼發(fā)性心臟疾病)，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病是最主要的影響住院費(fèi)用的因素，未發(fā)現(xiàn)房顫與住院費(fèi)用相關(guān)，與Huang等[10]的研究結(jié)論相似，然而Diringer等[20]和Miller等[21]的研究都認(rèn)為合并房顫的腦卒中病人要比無(wú)房顫的腦卒中病人產(chǎn)生更多的住院費(fèi)用?？傊?，本研究顯示減少住院天數(shù)和控制相關(guān)合并疾病，會(huì)對(duì)降低腦卒中病人的住院費(fèi)用有幫助。

本研究還存在以下局限性：第一，研究對(duì)象來(lái)源于同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然可以很好的代表當(dāng)?shù)啬X卒中病人的情況，然而研究結(jié)論不能完全適用于其他醫(yī)院或地區(qū)。第二，所能考慮的住院費(fèi)用影響因素的數(shù)量和種類(lèi)是有限的，有一些比較重要的因素比如腦卒中嚴(yán)重程度、醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員救治能力等因素，未能納入分析。第三，本研究屬于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的回顧性研究，對(duì)于轉(zhuǎn)到島外上級(jí)醫(yī)院治療的腦卒中病人，其后續(xù)治療費(fèi)用無(wú)法獲得。第四，本研究?jī)H關(guān)注了住院費(fèi)用，腦卒中病人、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)實(shí)際上還有一部分來(lái)自于病人出院后的繼續(xù)治療和護(hù)理費(fèi)用，以及由于死亡或失能帶來(lái)的無(wú)法工作所產(chǎn)生的間接費(fèi)用，這些費(fèi)用本次研究均未能考慮。然而，本研究探索中國(guó)海島地區(qū)腦卒中病人住院費(fèi)用的影響因素，研究結(jié)論有助于評(píng)估當(dāng)?shù)氐哪X卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為以后針對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的成本效益分析提供一些基礎(chǔ)。

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(本文編輯郭懷印)

Relationship between the Comorbidity Status and Hospitalization Costs in Hospitalized Patients with Stroke

Wu Xiaomei，Zou Sasa，Zhu Bo，Shi Jingpu

The First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，Liaoning，China

Shi Jingpu

Objective To investigate the comorbidity status of hospitalized patients with stroke and its relationship with hospitalization costs. Methods We collected the data about the hospital costs and basic information of stroke patients admitted in Dalian Changhai Hospital from 2003 to 2013. To account for inflation，all cost data from 2003 to 2012 were adjusted to the level in 2013. Results The total hospital admissions with the purpose of stroke treatment or prevention recurrence were 1 367 during from 2003 to 2013. The total hospital admissions for ischemic stroke were 1 051 cases (76.88%)，hemorrhagic stroke were 309 cases (22.60%)，and unknown type were 7 cases(0.52%). In the past 11 years，the CPI adusted median hospital costs per admission for all stroke patients was ￥5 287.8 (3 865.5 to 7 247.6) CNY；￥5 056.7 (3 847.8 to 6 429.8) CNY for ischemic stroke，and ￥7 658.2 (4 319.6 to 13 369.2) CNY for hemorrhagic stroke. Multivariate regression analysis showed that factors significantly associated with increased hospital costs for ischaemic stroke included： LOS，respiratory disease，heart disease，coronary artery disease，and diabetes mellitus. For hemorrhagic stroke，only LOS was associated with increased costs in the regression model.

Conclusion Shortening hospital stay and controlling associated comorbidities can reduce the costs of hospitalization in patients with stroke.

stroke；hospitalization costs；comorbidity；Chinese island populations

2015年遼寧省教育廳科學(xué)技術(shù)研究一般項(xiàng)目(No.L2015592)

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教研室(沈陽(yáng)110001)；2.遼寧省大連市中心醫(yī)院；3. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

時(shí)景璞，E-mail：jingpu56@163.com

信息：吳曉梅，鄒颯楓，朱博，等.腦卒中住院病人合并疾病情況及其與住院費(fèi)用的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1169-1173.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.006

1672-1349(2017)10-1169-05

2016-10-21)