祝玉芬,徐 碩,康云輝,杜昱平,李香社,王雪笠

·診治反思·

大面積燒傷并發(fā)腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥臨床報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

祝玉芬,徐 碩,康云輝,杜昱平,李香社,王雪笠

目的 探討腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis， CPM)及腦橋外髓鞘溶解癥(extral pontine myelinolysis， EPM)的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院收治的大面積燒傷并發(fā)CPM及EPM 1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者因全身多處甲醛火焰燒傷后30 h，昏迷9 h余入院。急診頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常。入院15 d后行MRI檢查示腦橋?qū)ΨQ性分布病灶，并伴腦橋外病變，主要分布在雙側(cè)丘腦、三腦室側(cè)壁、中腦，呈T1WI序列片狀稍低信號(hào)，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信號(hào)，彌散加權(quán)成像序列高信號(hào)，并T1WI序列中間小片狀稍高信號(hào)。MRI診斷CPM及EPM。給予相關(guān)治療約20 d后因患者病情危重，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。結(jié)論 大面積燒傷可致患者出現(xiàn)CMP及EPM。頭顱MRI檢查對(duì)髓鞘溶解癥有重要診斷價(jià)值，T1WI序列出現(xiàn)中間小片狀稍高信號(hào)，考慮與髓鞘溶解后脂性代謝物有關(guān)。

燒傷；髓鞘溶解,中心性腦橋；髓鞘溶解，腦橋外

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis， CPM)是一種罕見(jiàn)的以腦橋髓鞘溶解為特征的病變，可以由慢性酒精中毒、快速糾正低鈉血癥、肝移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭、垂體功能減退、急性黃疸型肝炎、低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良及癌癥晚期等多種病因引起，以假性球麻痹、四肢癱瘓和意識(shí)障礙為特征，當(dāng)類似病變出現(xiàn)在腦橋以外區(qū)域，稱為腦橋外髓鞘溶解癥(extral pontine myelinolysis， EPM)。因此類疾病臨床罕見(jiàn)，病因多變，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足容易引起誤診誤治。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院近年診治大面積燒傷并發(fā)CPM和EPM 1例，為進(jìn)一步提高對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)并積極防治，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，63歲。因全身多處甲醛火焰燒傷后30 h，昏迷9 h余入院?；颊?0 h前不慎被甲醛火焰燒傷頭、面、頸、軀干、四肢，并有火焰吸入，傷后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體治療不詳)，9 h前進(jìn)食面條后嘔吐，開始出現(xiàn)意識(shí)喪失，急診行頭顱CT檢查，但具體結(jié)果不詳，后為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。急診頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，以全身多處火焰燒傷(70%，II～I(xiàn)II度)及昏迷待查收住院。有高血壓病病史10年，規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制穩(wěn)定。查體：體溫36.3℃，脈搏98/min，呼吸20/min，血壓139/79 mmHg。燒傷創(chuàng)面位于頭、面、頸、軀干及四肢，總燒傷面積約70%。部分創(chuàng)面腐皮已經(jīng)剝脫，創(chuàng)基紅白相間或蒼白，觸之較韌或較硬，皮溫低，部分創(chuàng)面腐皮未剝脫，可見(jiàn)大小不等水皰，皰液清亮，創(chuàng)面及周圍腫脹明顯。查血白細(xì)胞35.55×109/L，中性粒細(xì)胞31.50×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.886；血?dú)夥治觯簆H 7.487，血氧飽和度0.955，二氧化碳分壓24.9 mmHg,實(shí)際堿剩余-9.0 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-10.3 mmol/L,實(shí)際碳酸氫根14.0 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根17.5 mmol/L；血鉀3.3 mmol/L，鈉128 mmol/L，鈣1.03 mmol/L；凝血酶原時(shí)間36.9 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.21；肌酐119 μmol/L，尿素9.23 mmol/L；白蛋白24.5 g/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶53.5 U/L，磷酸肌酸激酶526 U/L，乳酸脫氫酶523 U/L，α-羥丁酸脫氫酶248 U/L。據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析病情后初步診斷：①全身多處甲醛火焰燒傷(70%，II～I(xiàn)II度)；②重度吸入性損傷；③燒傷后多臟器功能不全：燒傷后急性腎功能不全，燒傷后心肌損傷，燒傷后凝血功能障礙，燒傷后呼吸功能不全；④電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥，低鈣血癥；⑤代謝性酸中毒；⑥低蛋白血癥；⑦昏迷待查；⑧雙肺炎癥；⑨高血壓病3級(jí)。入院后予燒傷整形外科常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理，禁食、水，燒傷大型遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)治療每小時(shí)1次，持續(xù)吸氧，留置尿管，緊急氣管切開，霧化吸入保護(hù)呼吸道功能，股靜脈穿刺置管補(bǔ)液抗休克，靜脈滴注抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)胃腸道，腸外營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)臟器功能，間斷予毛花苷丙、呋塞米強(qiáng)心，血漿改善低蛋白血癥等對(duì)癥支持治療，創(chuàng)面清創(chuàng)后覆蓋無(wú)菌紗布包扎固定，間斷換藥，避免創(chuàng)面受壓，降血壓、降顱壓、醒腦，維生素B6、維生素C注射液靜脈滴注。住院第3天始予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg)80 mg靜脈滴注每日2次保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)?；颊呷胛以簳r(shí)為燒傷后30 h，昏迷9 h，急診頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，因需優(yōu)先處理原發(fā)病及其并發(fā)癥，建議患者家屬在患者病情允許情況下完善頭顱MRI檢查，家屬表示理解，考慮昏迷與大面積燒傷所致神經(jīng)系統(tǒng)損傷及燒傷過(guò)程中甲醛吸入后中毒有關(guān)。因患者持續(xù)昏迷，經(jīng)多科醫(yī)師會(huì)診后考慮昏迷原因復(fù)雜，建議行頭顱MRI、床旁腦電圖及腦脊液穿刺檢查。入院15 d后行頭顱CT及MRI檢查。CT檢查示左側(cè)丘腦、三腦室側(cè)壁、腦干多發(fā)片狀低密度影，性質(zhì)待定，見(jiàn)圖1。MRI檢查示雙側(cè)丘腦、三腦室側(cè)壁、中腦及腦橋彌漫性、基本對(duì)稱性T1WI序列片狀稍低信號(hào)(中間稍高信號(hào))，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信號(hào)，彌散加權(quán)成像(DWI)序列高信號(hào)，無(wú)明顯占位效應(yīng)，見(jiàn)圖2。MRI診斷CPM及EPM。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，建議在治療原發(fā)病及機(jī)體狀況穩(wěn)定情況下大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療3 d，同時(shí)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，觀察治療效果。予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg)1000 mg靜脈滴注每日1次沖擊治療，注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉100 mg靜脈滴注每日1次營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，丁苯酞氯化鈉注射液25 mg靜脈滴注每日2次改善腦組織供血，持續(xù)處于昏迷狀態(tài)。治療約20 d后因病情危重，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

圖1 大面積燒傷并發(fā)腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥患者頭顱CT檢查結(jié)果1a.左側(cè)丘腦；1b.三腦室側(cè)壁；1c、1d.腦干

圖2 大面積燒傷并發(fā)腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥患者頭顱MRI檢查結(jié)果2a.T2WI序列；2b.T1WI序列；2c.T2-FLAIR序列；2d.彌散加權(quán)成像序列

2 討論

CPM由Adams等[1]于1959 年首先報(bào)道，呈散發(fā)性發(fā)病，病理特點(diǎn)為腦橋基底部呈對(duì)稱性分布的神經(jīng)纖維脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞和軸索相對(duì)完好，可見(jiàn)吞噬細(xì)胞和星形細(xì)胞反應(yīng)，無(wú)炎癥反應(yīng)，其他部位可以出現(xiàn)相同的病理改變，稱為EPM。目前，臨床關(guān)于CPM的病因看法并不一致，包括慢性酒精中毒[2]、快速糾正低鈉血癥[3]、肝移植術(shù)后[4]、慢性腎功能衰竭[5]、垂體功能減退[6]、急性黃疸型肝炎、低血糖[7-8]、營(yíng)養(yǎng)不良及癌癥晚期等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，自1986年后CPM病變的首位病因是慢性酒精中毒，其次是快速糾正低鈉血癥，占第3位的是肝移植術(shù)后。國(guó)內(nèi)郭筱華和趙忠新[9]回顧性分析了72 例 CPM的臨床資料，首位病因是各種原因?qū)е碌乃?、電解質(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥快速糾正病例)。

一般認(rèn)為CPM的病理生理機(jī)制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)有關(guān)。大量研究關(guān)注低血鈉癥及其糾正速度對(duì)腦的影響。有研究報(bào)道，血鈉濃度降低，水順滲透梯度進(jìn)入腦細(xì)胞導(dǎo)致腦水腫，如果快速糾正低鈉血癥，可能引起腦細(xì)胞急劇脫水，造成髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞脫失[10]。而另有研究表明CPM可繼發(fā)于高糖血癥和氮質(zhì)血癥，認(rèn)為是血滲透壓升高引起了脫髓鞘[11]。CPM也可見(jiàn)于正常血鈉、低鉀和低磷患者[12]。

多數(shù)CPM患者臨床表現(xiàn)為全身性疾病后突然出現(xiàn)四肢遲緩性癱瘓、假性球麻痹，進(jìn)而迅速進(jìn)展為閉鎖綜合征[13]。該病及時(shí)治療可逐漸恢復(fù)正常。

現(xiàn)臨床認(rèn)為MRI是對(duì)CPM具有確診價(jià)值的檢查方法。CPM頭顱MRI檢查表現(xiàn)為腦橋、基底部對(duì)稱分布的蝙蝠翅樣病灶或腦橋彌漫性病灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及DWI呈高信號(hào)，DWI對(duì)早期脫髓鞘病變更為敏感[14-15]。本例燒傷后一直昏迷，因優(yōu)先處理原發(fā)病，約住院15 d后行頭顱MRI檢查提示雙側(cè)丘腦、三腦室側(cè)壁、中腦及腦橋彌漫性、基本對(duì)稱性T1WI序列稍低信號(hào)(中間稍高信號(hào))，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信號(hào)，DWI序列高信號(hào)，無(wú)明顯占位效應(yīng)，其中DWI序列高信號(hào)較明顯、敏感。本例臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均符合CPM，且病變范圍較廣，有EPM。與以往文獻(xiàn)報(bào)道CPM頭顱MRI檢查T1WI呈低信號(hào)不同的是，本例MRI檢查T1WI序列中間部分為稍高信號(hào)，考慮與髓鞘溶解后的脂性代謝物有關(guān)[16]。

本例大面積燒傷院外治療20 余小時(shí)后昏迷，當(dāng)時(shí)急診CT檢查未見(jiàn)明顯異常，因MRI掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、搶救設(shè)施不能進(jìn)入強(qiáng)磁場(chǎng)及患者病情危重且不穩(wěn)定等客觀情況，當(dāng)時(shí)沒(méi)有行MRI檢查，一方面考慮昏迷與大面積燒傷所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷及燒傷過(guò)程中甲醛吸入后中毒有關(guān)；另一方面考慮臨床癥狀與影像學(xué)檢查出現(xiàn)的病灶并不同步(有文獻(xiàn)報(bào)道，CPM臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)通常有1～2周的時(shí)間差[17])。本例雖經(jīng)積極綜合治療，患者仍呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，經(jīng)多科醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為患者昏迷原因復(fù)雜，入院15 d后復(fù)查CT，并在病情允許的情況下行MRI檢查，CT及MRI均表現(xiàn)異常，確診CPM及EPM。我們認(rèn)為大面積燒傷后發(fā)生CPM及EPM可能與以下因素有關(guān)：大面積燒傷后出現(xiàn)體液大量流失、低鈉血癥，合并重度感染及多臟器損傷(心、肺、肝、腎)，酸堿失衡，迅速補(bǔ)液以補(bǔ)充體液流失及糾正低鈉血癥。上述原因最終可導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)，繼而出現(xiàn)CPM。MRI檢查尤其是DWI序列對(duì)CPM病變顯示敏感，建議此類患者在病情允許的情況下應(yīng)盡早行MRI檢查。

臨床上CPM主要需與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：①腦干新發(fā)梗死：病變范圍較小，常偏于一側(cè)，MRI檢查呈長(zhǎng)T1序列低信號(hào)，T2序列稍高信號(hào)，T2-FLAIR及DWI序列高信號(hào)，通常有相應(yīng)病變血管狹窄及閉塞。②多發(fā)性硬化：MRI檢查為大小不一類圓形或斑片狀長(zhǎng)T1序列低信號(hào)，T2序列稍高信號(hào),常位于側(cè)腦室周圍,垂直于側(cè)腦室分布,也可累及腦干及顱內(nèi)其他部位,增強(qiáng)掃描部分活動(dòng)期病灶可呈環(huán)形、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，穩(wěn)定期病灶無(wú)強(qiáng)化。③腦橋腫瘤：a.腦橋膠質(zhì)瘤:多位于腦橋中部，常引起腦橋增粗，可上下蔓延累及中腦及延髓，并引起第四腦室受壓變形，MRI增強(qiáng)掃描病變多異常強(qiáng)化；b.腦橋血管瘤：MRI診斷最典型的表現(xiàn)為T2WI圖像上病灶中央有網(wǎng)狀或斑點(diǎn)狀混雜信號(hào)，病灶周圍有一均勻的環(huán)形低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，灶周水腫一般不明顯。c.腦干轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，腦干和(或)顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊界清楚，伴瘤周水腫，MRI增強(qiáng)掃描呈明顯結(jié)節(jié)樣、不均勻強(qiáng)化。

目前，臨床上CPM仍以對(duì)癥支持治療為主，應(yīng)積極處理原發(fā)病[18-19]。臨床上糾正低鈉血癥的速度應(yīng)緩慢，最初24 h內(nèi)應(yīng)<10 mmol/L,且速度小于每小時(shí)0.5 mmol/L，24～48 h內(nèi)應(yīng)<21 mmol/L[20],并及時(shí)補(bǔ)充各種所需維生素及微量元素，以控制低鈉血癥所產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。CPM預(yù)后較差，病死率較高，嚴(yán)重者可于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡，部分患者可能死于原發(fā)病及其并發(fā)癥，少數(shù)患者可遺留痙攣性四肢癱瘓等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，部分病情較輕患者可完全康復(fù)。提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)及早期診斷是CPM治療成功的關(guān)鍵[21-22]。

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Extensive Burns Complicated by Central Pontine and Pontine Outside Myelinolysis: a Case Report and Literature Review

ZHU Yu-fena, XU Shuoa, KANG Yun-huia, DU Yu-pinga, LI Xiang-sheb, WANG Xue-lic

(a. Department of Radiology, b. Health Management Center, c. Department of Neurology, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate clinical and imaging features of central pontine myelinolysis (CPM) and extra pontine myelinolysis (EPM) in order to improve understanding of the disease. Methods Clinical data of 1 patient with systemic extensive burns complicated by CPM and EPM was retrospective analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The patient was admitted for more than 9 hours of coma 30 hours after multiple formaldehyde flame burns. Head CT examination showed no obviously abnormality in emergency department. Magnetic resonance imaging (MRI) examination was performed 15 days after admission, and it showed that symmetry lesion distribution with extra pontine lesions, and they mainly distributed bilateral thalamus, lateral walls of third ventricles and midbrain, which appeared foliated hypo-intense in T1WI, hyper-intense in T2 WI and T2-FLAIR, hyper-intense in diffuse weighing imaging (DWI) and hyper-intense in central pontine in T1WI. MRI diagnosis was CPM and EPM. The patient was treated with related treatment for about 20 days. The family had given up treatment due to patient's severe conditions, and then the patient automatic discharged. Conclusion Extensive burns patient may be associated with CPM and EPM. Head MRI examination has important value in diagnosis of myelinolysis. The abnormal hyper-intense in T1WI in central pontine may be correlated with lipoid metabolin after myelinolysis.

Burns; Myelinolysis, central pontine; Myelinolysis， extra pontine

050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院放射診斷科(祝玉芬、徐碩、康云輝、杜昱平)，健康管理中心(李香社)，神經(jīng)內(nèi)科(王雪笠)

李香社，E-mail:neijiuke@163.com

R644;R742.89

A

1002-3429(2017)05-0055-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.019

2017-02-10 修回時(shí)間：2017-03-09)