王紅霞，劉欣，王麗娟，呂娜

腦橋梗死占腦梗死的7%，有研究表明2型糖尿病是腦干梗死的獨立危險因素［1］。糖尿病患者的腦卒中更傾向于發(fā)生在后循環(huán)，尤其是腦橋，并且預(yù)后更差，病死率更高。糖尿病與特殊的腦梗死類型、病因、梗死灶部位有關(guān)［2］。目前關(guān)于2型糖尿病合并腦橋梗死的影像學(xué)特征報道較少，本研究旨在探討糖尿病合并腦橋梗死的影像學(xué)特點及影響因素，以期對臨床研究其梗死灶特征、發(fā)病機制具有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦橋梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者1周內(nèi)經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）檢查確診，并完成腦血管的影像學(xué)檢查，包括顱腦MRI、磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）。患者入院后均根據(jù)血糖水平給予藥物干預(yù)，空腹血糖維持在7.0 mmol/L左右，餐后血糖維持在10.0 mmol/L左右。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并新發(fā)的其他部位腦梗死；（2）既往存在心房顫動和/或心臟瓣膜病。

1.2 一般資料 回顧性選取2015年3月—2017年3月于北京市中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的急性腦橋梗死患者86例。其中男61例、女25例，年齡35～83歲，平均年齡（64.7±9.0）歲。將2型糖尿病合并腦橋梗死患者歸為糖尿病組（n=38），非2型糖尿病合并腦橋梗死患者歸為非糖尿病組（n=48）。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 臨床資料包括以下內(nèi)容：（1）性別、年齡、血管病危險因素（高血壓史、冠心病史、腦卒中史）。（2）入院及出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分；NIHSS評分增加≥2分定義為神經(jīng)功能缺損早期進展［3］。（3）入院次日低密度脂蛋白。（4）入院時收縮壓和舒張壓。（5）短期預(yù)后不良情況，其判定標(biāo)準(zhǔn)為出院時改良Rankin量表（mRS）評分≥3分（出現(xiàn)嚴(yán)重殘障或死亡）。

1.3.2 影像學(xué)資料 影像學(xué)資料包括以下內(nèi)容：（1）根據(jù)擴散加權(quán)成像（DWI）測定梗死灶最大徑。（2）根據(jù)DWI橫斷面成像判斷梗死灶各動脈供血分布。腦橋劃分為4個動脈供血區(qū)：腦橋前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)動脈供血區(qū)、腦橋外側(cè)動脈供血區(qū)和腦橋后部動脈供血區(qū)［4-6］。（3）應(yīng)用DWI、MRA或CTA對腦橋梗死進行病因分型，并評價是否存在顱內(nèi)動脈粥樣硬化。急性腦橋梗死病因分型的判斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：大動脈閉塞性為影像學(xué)檢查確定梗死灶相應(yīng)部位的椎動脈或基底動脈狹窄＞50%；基底動脈分支病變性為腦橋的梗死灶到達腦橋腹側(cè)表面，不伴有大動脈狹窄或潛在心源性栓子；小動脈病變性為腦橋梗死灶的直徑＜1.5 cm，梗死灶未及腦橋腹側(cè)表面，不伴有大動脈狹窄或潛在心源性栓子（見圖1～3）。（4）腦橋梗死范圍。根據(jù)DWI橫斷面成像判斷梗死灶是否延伸至腦橋腹側(cè)表面（見圖1～3）。（5）判斷基底動脈主干及顱內(nèi)其他血管是否狹窄。（6）應(yīng)用頸動脈彩色超聲評價顱外動脈粥樣硬化情況。所有影像學(xué)圖像由2名神經(jīng)科醫(yī)師進行盲法評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；2型糖尿病合并腦橋梗死影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 顱腦磁共振成像（MRI）示基底動脈狹窄Figure 1 Cerebral magnetic resonance imaging showing basilar artery stenosis圖2 顱腦擴散加權(quán)成像（DWI）示基底動脈穿支病變（病灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面）Figure 2 Cerebral DWI showing lesions of basilar artery perforating branches （lesions extended from the deep pons to the ventral surface of the pons）圖3 顱腦DWI示小動脈病變（腦橋深部病灶，未延伸至腦橋腹側(cè)表面）Figure 3 Cerebral DWI showing small artery lesions（lesions of the deep pons did not extend to the ventral surface of the pons）

2.1 兩組臨床資料比較 糖尿病組腦卒中史發(fā)生率、入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、入院時收縮壓、短期預(yù)后不良發(fā)生率高于非糖尿病組，入院時舒張壓低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、高血壓史發(fā)生率、冠心病史發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損早期進展發(fā)生率、低密度脂蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組影像學(xué)資料比較 糖尿病組腦橋前內(nèi)側(cè)梗死、梗死灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面、基底動脈狹窄發(fā)生率均高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組梗死灶最大徑及顱內(nèi)其他血管狹窄、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以腦卒中史（賦值：有=1，無=0）、入院時舒張壓（為連續(xù)變量）、腦橋動脈供血區(qū)梗死部位（賦值：腦橋前內(nèi)側(cè)梗死=1，腦橋前外側(cè)梗死=2，腦橋外側(cè)梗死=3，腦橋后部梗死=4）、腦橋梗死范圍（賦值：梗死灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面=1，腦橋深部梗死灶、未延伸至腦橋腹側(cè)表面=0）、基底動脈狹窄（賦值：有=1，無=0）為自變量，以是否為2型糖尿病合并腦橋梗死為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，腦卒中史與基底動脈狹窄是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

2009年加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記（RCSN）研究結(jié)果顯示，與前循環(huán)梗死比較，糖尿病患者更具有后循環(huán)梗死的風(fēng)險［2］。LI等［7］研究證明，糖化血紅蛋白是腦干梗死的獨立危險因素［8］。目前對2型糖尿病合并腦橋梗死影像學(xué)特征的報道較少，本研究旨在探討2型糖尿病合并腦橋梗死的影像學(xué)特點及影響因素。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data between the two groups

表2 兩組影像學(xué)資料比較Table 2 Comparison of the imaging data between the two groups

表3 2型糖尿病合并腦橋梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for pontine infarction in the patients with type 2 diabetes

孤立單側(cè)腦橋梗死病因判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）大動脈閉塞性病變。（2）基底動脈分支病變。（3）小血管病變。（4）其他病因。（5）病因不能確定。本研究顯示，糖尿病組71.1%的患者梗死灶由腦橋深部延伸至腹側(cè)表面，為基底動脈分支病變，25.7%的患者存在基底動脈狹窄；基底動脈狹窄是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素。因此，推測2型糖尿病合并腦橋梗死的主要病因為基底動脈分支病變，其次為大血管病變。KLEIN等［9］報道，腦橋梗死患者僅16例MRA顯示基底動脈狹窄，低于本研究的25.7%，考慮與本研究采用CTA或MRA評估基底動脈狹窄有關(guān)；另外與合并2型糖尿病有關(guān)。KLEIN等［9］報道，高水平的糖化血紅蛋白是基底動脈粥樣硬化的獨立危險因素。有研究顯示，隨著血管區(qū)域的下移（從大腦中動脈到基底動脈、椎動脈），動脈粥樣硬化發(fā)生率顯著增加［10］。糖尿病導(dǎo)致缺血性腦卒中的病理生理機制包括大動脈粥樣硬化和小動脈硬化。動脈粥樣硬化不但可影響椎-基底動脈的起始段或分叉處等大中動脈，而且可以使旁正中動脈，甚至短旋動脈、長旋動脈等小動脈發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性及硬化［8，11］。

本研究顯示，與非糖尿病組相比，糖尿病組入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分均明顯升高。糖尿病組51.4%的患者出院時mRS評分≥3分，提示短期預(yù)后不良發(fā)生率高，與非糖尿病組（18.8%）比較有明顯差異。提示2型糖尿病患者發(fā)生腦橋梗死后，神經(jīng)功能殘疾重，后果更嚴(yán)重，預(yù)后差。

本研究顯示，糖尿病組73.7%的患者梗死灶位于腦橋前內(nèi)側(cè)，高于非糖尿病組的52.2%。腦橋前內(nèi)側(cè)由腦橋旁正中動脈供血。徐杰等［12］對73例腦橋梗死患者行高分辨磁共振成像及顱腦MRA檢查，結(jié)果顯示腦橋旁正中動脈梗死患者基底動脈斑塊發(fā)生率高，堵塞基底動脈分支開口，引起腦橋旁正中動脈梗死。錐體束由腦橋基底部穿過，內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束位于前內(nèi)和前外側(cè)腦橋動脈供血區(qū)后部，因此腦橋旁正中動脈梗死后多數(shù)患者存在偏側(cè)癱瘓合并偏身感覺障礙，神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，預(yù)后較差。

田英等［13］報道，糖尿病合并腦橋梗死患者在DWI橫斷面成像上，梗死灶多累及兩個層面，而非糖尿病合并腦橋梗死患者的梗死灶多累及一個層面，提示糖尿病合并腦橋梗死患者梗死灶體積更大。而本研究顯示，糖尿病組與非糖尿病組梗死灶最大徑間無明顯差異，尚需進一步研究探討。本研究顯示，糖尿病組腦卒中史發(fā)生率增高（57.9%），入院時收縮壓增高，與非糖尿病組比較有明顯差異。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，腦卒中史是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素。馬玉寶等［14］研究也顯示高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化為腦橋梗死的獨立危險因素。

綜上所述，2型糖尿病與腦橋梗死關(guān)系密切，2型糖尿病、合并腦橋梗死患者的腦橋前內(nèi)側(cè)梗死、病灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面及基底動脈狹窄發(fā)生率高；腦卒中史與基底動脈狹窄是2型糖尿病合并腦橋梗死患者的危險因素。早期通過影像學(xué)評估其梗死灶特點及載體動脈病變，對于進一步分析其病因、發(fā)病機制、評估預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。對糖尿病患者應(yīng)積極控制動脈粥樣硬化，預(yù)防腦橋梗死發(fā)生。

本研究價值：

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并腦橋梗死具有特征性影像學(xué)改變，即腦橋前內(nèi)側(cè)梗死、病灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面及基底動脈狹窄發(fā)生率高。腦卒中史〔OR（95%CI）=7.139（2.069，24.641）〕與 基 底 動 脈 狹 窄〔OR（95%CI）=5.730（1.017，32.289）〕是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素。但本研究資料來源于單中心，屬于回顧性研究，尚需進一步大規(guī)模的、多中心、前瞻性研究證實。