閆巍，王杰萍，張洪波，吳薇，王斐，張潔，張新煥，朱鐘慧，杜雪平

隨著年齡增長，機體所患慢性病種類增加，常伴有各種失能和老年綜合征（GS）［1-2］。老年人的問題打包而來［3］，嚴重影響其日常生活活動能力（ADL）。老年共病已成為全球重大公共衛(wèi)生問題，我國倡導(dǎo)健康老齡化，需要努力提高老年人健康預(yù)期壽命和生活自理能力，減少失能發(fā)生，提升老年人生活質(zhì)量。因此，本文探討連續(xù)性健康管理對提高老年共病患者生活質(zhì)量的重要性并提出應(yīng)對策略。

1 共病概述

共病是指患者同時患有兩種或兩種以上慢性病或復(fù)發(fā)性疾病，既包括軀體性疾病也包括精神、心理問題及藥物成癮等［4］。隨著老齡化社會的到來，老年共病問題越來越受到重視。當前，隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國際上更加關(guān)注老年人的功能狀態(tài)，提出了GS的概念。本文中的“共病”既包括慢性病，也包括GS，即“多種病態(tài)（MM）”或“多種慢性狀況（MCC）”。有研究顯示，衰弱、跌倒、癡呆、多重用藥、營養(yǎng)不良、尿失禁、便秘、慢性疼痛等是老年患者常見的GS［5-7］。

2 老年共病與日常生活質(zhì)量

有研究顯示，共病與生活質(zhì)量的相關(guān)性越來越引起人們的重視［8］。ADL是反映老年人生活質(zhì)量的重要指標，其與老年患者的健康狀況和認知功能高度相關(guān)［9］。老年共病患者的GS與各種疾病相互交叉、相互影響，增加了患者治療的復(fù)雜性以及住院、死亡和失能的風(fēng)險，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不同程度下降［10］，尤其是GS較慢性病對患者軀體功能影響更大。

國內(nèi)外關(guān)于共病對老年患者生活質(zhì)量影響的研究顯示，高血壓、腦梗死、冠心病等慢性病及營養(yǎng)不良等GS導(dǎo)致 ADL 下降（見表 1）［2，6，11-14］，老年共病或GS造成身體殘疾，并對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。有研究顯示骨關(guān)節(jié)疾病、糖尿病或精神障礙與殘疾的發(fā)生密切相關(guān)，而殘疾、骨關(guān)節(jié)狀況和精神障礙對生活質(zhì)量的影響最大［13］。另一項研究結(jié)果顯示，高血壓和慢性疼痛與功能獨立相關(guān)〔OR = 1.64，95%CI （ 1.25，2.16）〕［11］。共病有增加老年患者認知功能障礙的風(fēng)險，而認知功能障礙可導(dǎo)致患者ADL逐漸下降甚至喪失，進而影響生活質(zhì)量［14-15］。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，約80%的老年住院患者最常見的GS是ADL缺陷［6］。因此，國內(nèi)外對老年共病的關(guān)注已經(jīng)聚焦到老年人的生活質(zhì)量上，探索改善老年共病患者功能狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量是當下共病的研究熱點［8］。多年的臨床實踐要求臨床醫(yī)師不僅要關(guān)注老年共病患者各種慢性病的管控，還應(yīng)該防治GS以改善老年人的功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

3 對老年共病患者實行連續(xù)性健康管理可以提高其生活質(zhì)量

當前國內(nèi)外研究均證實老年共病與各種失能、GS相關(guān)，嚴重影響老年人生活質(zhì)量［11-12］。現(xiàn)階段，老年醫(yī)療要從“以疾病為中心”的診療模式向“以患者為中心”的個體化診療模式轉(zhuǎn)變，從目前的慢性病治療模式向失能預(yù)防模式轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注老年人ADL，避免功能受損發(fā)展為失能，采取各種措施使老年人晚得病、少得病、病而不殘、殘而不廢，最大限度地維持或改善其功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量［6］。在人口老齡化日益嚴重的大環(huán)境與當前醫(yī)療改革的新形勢下，如何做好老年共病患者的醫(yī)療工作，提高其生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生應(yīng)該面對的挑戰(zhàn)。國外的實踐經(jīng)驗證明，連續(xù)的家庭醫(yī)療能夠縮短慢性病患者的住院時間、減少醫(yī)療費用，提高患者滿意度［16］，注重醫(yī)療連續(xù)性的“轉(zhuǎn)診醫(yī)療”能夠有效降低老年患者的再住院率［17］。國內(nèi)專家指出應(yīng)全面關(guān)注共病與認知功能障礙的關(guān)系，及時進行綜合治療，并采取長期管理的模式，提高老年患者的生活質(zhì)量［15］。因此，本文將改善老年共病患者功能狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量的策略鎖定在對其實行連續(xù)性健康管理上，現(xiàn)從以下3個方面進行闡述。

3.1 落實分級診療是實現(xiàn)連續(xù)性健康管理的前提和保障 老年共病的特點是各種慢性病累及多個系統(tǒng)。當老年共病患者需要就診時，究竟應(yīng)該就診于哪個?？?，某個專科治療方案是否適合，這一直是困擾老年患者和臨床醫(yī)師的問題。事實證明，老年患者輾轉(zhuǎn)就診于多個?？疲瑢?dǎo)致過度檢查、多重用藥、治療矛盾等各種醫(yī)源性問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出，三級綜合醫(yī)院主要承擔(dān)疑難、危重患者的醫(yī)療，二級醫(yī)院主要承擔(dān)常見疾病的醫(yī)療，基層醫(yī)療機構(gòu)主要承擔(dān)常見病、慢性病管理及康復(fù)醫(yī)療的“分級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)”［18］。我國新醫(yī)改實行“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。老年共病患者平時首診在社區(qū)，家庭醫(yī)師通過健康管理檔案與老年共病患者建立長期、穩(wěn)定、連續(xù)的服務(wù)關(guān)系，為其治療和長期隨訪制定全面的計劃，提供綜合性和個體化的診療、預(yù)防保健和康復(fù)治療等方案［19］。當患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥時，由家庭醫(yī)師通過雙向轉(zhuǎn)診路徑轉(zhuǎn)診到三級綜合醫(yī)院對應(yīng)的?？凭驮\，快捷而方便，省去了輾轉(zhuǎn)于三級綜合醫(yī)院多個專科的麻煩，而且，避免了過度檢查、多重用藥、治療矛盾等，降低了醫(yī)療花費，使患者獲益。當患者急性期病情好轉(zhuǎn)后回轉(zhuǎn)至社區(qū)家庭醫(yī)生處。家庭醫(yī)生對患者平時的健康狀況了如指掌，通過雙向轉(zhuǎn)診能詳實地掌握患者在綜合醫(yī)院的診療經(jīng)過，繼續(xù)為患者提供隨訪觀察，因地制宜地治療，確保治療的連續(xù)性。有研究證實分級診療背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理模式能有效提高社區(qū)老年冠心病患者的自我管理能力以及生活質(zhì)量，且患者滿意度高［20］。另有研究顯示，醫(yī)聯(lián)體共管分級診療能明顯提高慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的生活質(zhì)量，改善氣流受限程度，減低疾病風(fēng)險及醫(yī)療費用［21］。因此，對老年共病患者落實社區(qū)首診，采用雙向轉(zhuǎn)診模式，實行分級診療是實現(xiàn)對其連續(xù)性健康管理的前提和重要保障。

表1 老年共病對生活質(zhì)量影響的研究Table 1 Study about the effect of comorbidity in the elderly on the quality of life

3.2 關(guān)注GS，加強多學(xué)科團隊合作，實行綜合管理當老年患者就診于某個專科時，?？漆t(yī)師只重視本專業(yè)疾病的診治，而忽略了疾病共存問題。老年共病患者的特點是由于患多種慢性病，同時合并多種GS，身體衰弱，機體各個臟器儲備功能下降，處于異常脆弱的平衡狀態(tài)。當機體遭遇任何打擊時，如合并感染、跌倒等，機體脆弱的平衡狀態(tài)被打破，隨即發(fā)生一系列不良事件，恰如“多米諾骨牌效應(yīng)”，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。在醫(yī)療實踐中，臨床醫(yī)師往往更多地關(guān)注疾病本身及各項輔助檢查結(jié)果，對老年人的各種功能狀態(tài)重視不夠。為此，老年醫(yī)學(xué)引進了老年醫(yī)學(xué)評估（CGA）的概念，即對于衰弱、多重用藥、潛在或已經(jīng)有部分功能喪失的老年共病患者實施全面的CGA，從而發(fā)現(xiàn)其各方面的問題，并給予及時干預(yù)，以維持或改善其功能狀態(tài)，改善預(yù)后［22］，提高生活質(zhì)量。而且，需要對其實行全人、全程的整體性、連續(xù)性管理，防跌倒、防嗆咳和誤吸、防各種失能［23］，并進行精神-心理方面的干預(yù)。由此看出，老年共病患者的醫(yī)療問題不是單一的，不是單純依靠某個?？屏α烤湍芙鉀Q的，而是需要多學(xué)科團隊合作，實行綜合管理［24］，幫助老年人盡可能地恢復(fù)其原有的功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量［25］。

3.3 加強老年中期照護是實行連續(xù)性健康管理的重要環(huán)節(jié) 老年共病患者疾病急性期的各種情況在三級綜合醫(yī)院得到圓滿解決后，患者出院回歸社區(qū)，需要進一步隨訪，定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂、電解質(zhì)、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標等情況，繼續(xù)進行各種慢性病的健康管理。這種老年患者因各種疾病在醫(yī)院接受急性期治療后，為恢復(fù)原有身體功能，尚需要一段時間的醫(yī)療專業(yè)照護，即對亞急性期和急性后期老年患者實施綜合性醫(yī)療、康復(fù)和護理服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式，該模式稱之為老年中期照護［26］。老年共病患者較之于單一慢性病患者更加需要高質(zhì)量的老年中期照護。國外研究顯示接受有效老年中期照護者較未接受老年中期照護者1年內(nèi)平均住院時間縮短4.2 d（P＜0.05）［27］。而當前我國社區(qū)老年人的醫(yī)療和生活養(yǎng)護、功能殘疾醫(yī)療照護之間存在服務(wù)空白，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)［28］。近期我國一項關(guān)于老年住院患者醫(yī)療照護的研究結(jié)果指出當前我國醫(yī)療體系迫切需要設(shè)立與之相應(yīng)的老年中期照護醫(yī)療團隊，并應(yīng)加強配套設(shè)施［29］。遠程醫(yī)療作為新型技術(shù)可為老年共病患者提供健康監(jiān)測、疾病診斷、咨詢、教育和慢性病管理等中長期照護服務(wù)［30］，使醫(yī)療資源得以最大限度地共享和利用，保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，減少急性并發(fā)癥和再住院，改善患者生活質(zhì)量。老年病學(xué)專家陳錚教授呼吁建立老年友善醫(yī)院，通過整合照護服務(wù)可以達到減少并發(fā)癥發(fā)生、提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度、有效降低醫(yī)療費用、科學(xué)地推進醫(yī)療改革的目的［31］。因此，需要加強專科與全科的合作，對老年共病患者實行連續(xù)性健康管理［32］。當前，我國推進的醫(yī)療模式是在三級綜合醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)院之間實行雙向轉(zhuǎn)診，無縫鏈接，在此基礎(chǔ)上如何建立中期照護醫(yī)療團隊，實行高效、快捷的醫(yī)療照護，進而達到改善患者功能，減少再住院等尚需進一步探索。

4 小結(jié)

老年共病患者的醫(yī)療需要實行全面、規(guī)范、綜合、連續(xù)性的健康管理，最大限度維持或改善患者的功能狀態(tài)，提高其獨立生活能力和生活質(zhì)量。臨床?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師應(yīng)共同努力，做好老年共病患者的分級診療，采用多學(xué)科團隊，制定綜合診療措施，在急性期后實行高質(zhì)量的老年中期照護，為老年共病患者提供整體的連續(xù)性健康管理，預(yù)防并減少各種急性并發(fā)癥發(fā)生，減少住院次數(shù)，延緩認知功能障礙發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后。

共病對老年人生活質(zhì)量的影響不容忽視，這就要求國家衛(wèi)生政策制定者、臨床醫(yī)師等要高度重視共病的挑戰(zhàn)，建立有效的干預(yù)措施［1］。當前我國老年人醫(yī)療服務(wù)模式中缺乏老年病基層預(yù)防和診治以及急性疾病后期的醫(yī)療服務(wù)［28］，而且基層衛(wèi)生部門共病管理經(jīng)驗不足［33］。為應(yīng)對老年共病現(xiàn)狀應(yīng)大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)［34］，積極推進符合中國國情，具有中國特色的老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)［35-36］，通過對老年共病患者實行連續(xù)性健康管理以提高其生活質(zhì)量。