靳秋露，胡松，陳睿，毛擁軍

老年綜合評(píng)估利用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，是篩查老年綜合征的有效手段［1］。眾所周知，老年人機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，多種慢性疾病發(fā)生率逐漸增加，然而，在老年人中還存在一種既非殘疾亦非健康的狀態(tài)，即衰弱，其包含了生理、心理和環(huán)境多個(gè)因素，與多病共存及失能相互交叉影響［2］。我國(guó)第六次人口普查顯示，80歲以上高齡人口已達(dá)2 000萬(wàn)以上，且還在以5%的年增長(zhǎng)率不斷增加［2］。有研究報(bào)道，85歲以上高齡老年人中，女性衰弱患病率為45.1%，男性衰弱患病率為39.1%［3］。且國(guó)內(nèi)外臨床研究均表明，衰弱與眾多老年慢性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［4-5］。本研究旨在利用老年綜合評(píng)估技術(shù)對(duì)80歲以上住院患者進(jìn)行全面評(píng)估，篩查高齡住院患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床工作中對(duì)高齡住院的衰弱患者進(jìn)行干預(yù)提供合理依據(jù)，以降低高齡住院患者衰弱發(fā)生率，提高80歲以上老年患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2016年12月—2017年4月青島市五家三級(jí)甲等醫(yī)院老年科≥80歲新入院的高齡住院患者173例作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病終末期（如心力衰竭Ⅳ期、腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移、慢性腎衰竭尿毒癥期等）患者；大面積腦卒中完全臥床患者、處于疾病急性期患者、住院期間手術(shù)患者；嚴(yán)重活動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙不能配合評(píng)估患者；不同意參與評(píng)估患者?；颊呔栽竻⑴c評(píng)估并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面研究，對(duì)新入院的高齡住院患者依照研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的高齡住院患者在入院第2天進(jìn)行衰弱及老年綜合評(píng)估。并在研究前對(duì)評(píng)估醫(yī)生按照統(tǒng)一量表進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，以減少偏倚。

衰弱評(píng)估：目前對(duì)于衰弱的評(píng)估并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上最常用的是2001年FRIED等［6］提出的衰弱表型評(píng)估，包括以下5個(gè)方面：（1）體質(zhì)量下降：過(guò)去1年，出現(xiàn)不明原因體質(zhì)量下降＞4.5 kg或＞5.0%體質(zhì)量；（2）疲勞：抑郁癥流行病學(xué)研究中心抑郁量表（CES-D）的任一問(wèn)題得分為2～3分；（3）握力下降：應(yīng)用握力計(jì)（EH101）分別測(cè)雙手的握力，測(cè)3次，取最大值，并與性別和體質(zhì)指數(shù)（BMI）相對(duì)應(yīng)的握力值比較（男性握力下降的標(biāo)準(zhǔn)：BMI≤24.0 kg/m2，握力≤29.0 kg；BMI 24.1～28.0 kg/m2，握力≤ 30.0 kg；BMI＞28.0 kg/m2，握力≤32.0 kg。女性握力下降的標(biāo)準(zhǔn)：BMI≤23.0 kg/m2， 握 力 ≤ 17.0 kg；BMI 23.1～26.0 kg/m2， 握 力≤ 17.3 kg；BMI 26.1～29.0 kg/m2， 握 力 ≤ 18.0 kg；BMI＞29.0 kg/m2，握力≤ 21.0 kg）；（4）行走速度減慢：測(cè)患者4.57 m的行走時(shí)間，測(cè)3次，取最小值計(jì)算行走速度（行走速度減慢的標(biāo)準(zhǔn)為：身高＞173 cm男性或身高＞159 cm女性，行走速度≤0.76 m/s；身高≤173 cm男性或身高≤159 cm女性，行走速度≤0.65 m/s）；（5）體力活動(dòng)減少：采用明達(dá)休閑時(shí)間活動(dòng)問(wèn)卷（MLTA），根據(jù)一周活動(dòng)消耗的熱量評(píng)價(jià)，男性：＜383 kCal/周為體力活動(dòng)減少，女性＜270 kCal/周為體力活動(dòng)減少。具備3條及以上者為衰弱，＜3條者為衰弱前期，0條者為無(wú)衰弱。

老年綜合評(píng)估：根據(jù)2017年發(fā)布的《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［1］對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。包括：（1）一般狀況評(píng)估：包括年齡、性別、文化程度、身高、體質(zhì)量等。（2）軀體功能狀態(tài)評(píng)估：包括平衡與步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti）［7］，日常生活活動(dòng)能力（ADL）；Tinetti包括平衡和步態(tài)兩部分，總分28分，15～24分有平衡障礙，＜15分有跌倒風(fēng)險(xiǎn)（不能配合完成研究，給予剔除）；ADL評(píng)分80～100分為功能獨(dú)立，60～＜80分為功能依賴，40～＜60分為嚴(yán)重依賴，＜40分為完全依賴。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（4）精神心理狀態(tài)評(píng)估：采用簡(jiǎn)易智能狀況評(píng)估量表（MMSE）［8］評(píng)估認(rèn)知功能（MMSE評(píng)分27～30分為認(rèn)知功能正常，＜27分為有認(rèn)知功能障礙）；老年人精神抑郁量表（GDS-15）［9］評(píng)估抑郁情況（GDS-15評(píng)分≥7分為抑郁，＜7分為正常）。（5）共?。耗壳罢J(rèn)為2種及以上老年慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等）或老年問(wèn)題（癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁等）共存于1個(gè)老年人，根據(jù)患者入院診斷及病史，本研究老年慢性疾病包括：高血壓、冠心病、慢性心力衰竭（急性發(fā)作除外）、慢性阻塞性肺疾?。毙园l(fā)作除外）、糖尿病、腦卒中穩(wěn)定期、腫瘤（未發(fā)生轉(zhuǎn)移且本次住院期間未手術(shù)）；老年綜合征包括：尿失禁、慢性疼痛、睡眠障礙。（6）多重用藥評(píng)估：目前國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多將＞5種用藥視為多重用藥（本研究評(píng)估患者入院前長(zhǎng)期服用且入院后需繼續(xù)服用的用藥種類）。（7）睡眠障礙：采用阿森斯睡眠障礙量表進(jìn)行評(píng)估，＜4分為無(wú)睡眠障礙、4～6分為可疑睡眠障礙，＞6分為有睡眠障礙。（8）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：鈣、磷、清蛋白、血紅蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同因素對(duì)衰弱影響的多因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入173例患者，平均年齡（86.5±3.4）歲；男127例，女46例。

2.2 衰弱情況 本研究173例患者中，衰弱72例（41.6%），衰弱前期52例（30.1%），無(wú)衰弱49例（28.3%）。衰弱患者中體質(zhì)量下降、疲勞、握力下降、行走速度減慢、體力活動(dòng)減少的例數(shù)分別為28、63、69、61、63例，其中符合3條指標(biāo)的有17例，4條指標(biāo)的有42例，5條指標(biāo)的有13例；衰弱前期患者中體質(zhì)量下降、疲勞、握力下降、行走速度減慢、體力活動(dòng)減少的例數(shù)分別為3、20、23、18、13例，其中符合1條指標(biāo)的有24例，符合2條指標(biāo)的有28例。

2.3 衰弱影響因素的單因素分析 根據(jù)研究對(duì)象衰弱情況分為衰弱組72例、衰弱前期組52例、無(wú)衰弱組49例。3組文化程度、BMI、Tinetti評(píng)分、ADL、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、抑郁發(fā)生率、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)及鈣、清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；衰弱組文化程度、BMI、Tinetti評(píng)分、ADL低于衰弱前期組及無(wú)衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；衰弱組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙、抑郁發(fā)生率及共病種數(shù)高于衰弱前期組及無(wú)衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。衰弱組鈣、清蛋白、血紅蛋白水平低于無(wú)衰弱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組年齡、性別、睡眠障礙發(fā)生率、磷水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.4 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析 以衰弱情況（1=無(wú)衰弱，2=衰弱前期，3=衰弱）為因變量，文化程度、BMI、Tinetti評(píng)分、ADL、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙、抑郁、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)、鈣、清蛋白、血紅蛋白為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)和認(rèn)知功能障礙為衰弱的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 衰弱影響因素的單因素分析Table 1 One-way analysis of influencing factors in frailty

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇，老年人衰弱綜合征已成為國(guó)內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。而目前對(duì)于衰弱的診斷和評(píng)估國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)臨床研究采用Fired衰弱表型和衰弱指數(shù)（FI）評(píng)估［10］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，60歲以上老年住院患者衰弱、衰弱前期發(fā)生率分別為35.4%、40.1%［11］。孟麗等［12］研究顯示，北京醫(yī)院門(mén)診患者中80歲以上老年人衰弱發(fā)生率為18.2%；姜珊等［13］研究顯示，住院患者中65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為49%，其中85歲以上高齡患者衰弱發(fā)生率為79.3%。既往多項(xiàng)研究顯示年齡是老年人衰弱的重要影響因素［13-14］，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于80歲以上高齡住院患者衰弱情況的流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少。本研究針對(duì)80歲以上高齡住院患者的衰弱情況進(jìn)行研究，173例高齡住院患者中衰弱72例，衰弱前期52例，無(wú)衰弱49例，與既往研究結(jié)果基本一致，明顯高于門(mén)診及社區(qū)人群（18.2%、11.1%）［12，15］。處于衰弱前期的高齡患者若缺少相應(yīng)的干預(yù)措施可以發(fā)展為衰弱，本研究結(jié)果顯示，衰弱及衰弱前期高齡住院患者高達(dá)71.7%，應(yīng)該引起老年科臨床醫(yī)師的重視，將衰弱評(píng)估納入高齡住院患者入院常規(guī)評(píng)估工作。

表2 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment table：the ordinal multi-factorial logistic regression analysis of influencing factors in frailty

表3 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3 The ordinal multi-factorial Logistic regression analysis of influencing factors in frailty

既往研究結(jié)果顯示，年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良、文化程度、認(rèn)知功能障礙等均是老年人衰弱的危險(xiǎn)因素，但通過(guò)老年綜合評(píng)估從多方面篩查高齡住院患者衰弱情況的臨床研究很少［11-13，16］。2017年《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［1］指出，老年綜合評(píng)估采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，通過(guò)不同的初篩工具，多方面、多維度地幫助確診患者是否合并老年綜合征，是篩查老年綜合征的有效手段。本研究采用《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［1］中建議使用的初篩量表對(duì)高齡住院患者進(jìn)行綜合評(píng)估，篩查高齡患者衰弱的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，不同衰弱分組的文化程度、BMI、Tinetti評(píng)分、ADL、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、抑郁發(fā)生率、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)及鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與既往研究結(jié)果基本一致［12-13，17］。

目前衰弱綜合征的病因仍不清楚，但其涉及多方面、多學(xué)科理論，是生理、心理和社會(huì)環(huán)境共同作用的結(jié)果［2］。既往眾多研究證明，衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，二者之間相互影響，互為因果［18-19］。一篇Meta分析顯示，75～80歲營(yíng)養(yǎng)不良老年人中有68.0%處于衰弱狀態(tài)，25.8%處于衰弱前期狀態(tài)［20］。新加坡一項(xiàng)研究報(bào)道，社區(qū)衰弱老年人中16.1%處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)［21］。呂衛(wèi)華等［17］研究顯示，65歲以上健康狀態(tài)、衰弱前期、衰弱老年住院患者M(jìn)NA-SF分值、血紅蛋白水平、清蛋白水平逐漸降低，營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率逐漸升高，分別為12.4%、38.3%、58.0%；Logistic回歸分析顯示，營(yíng)養(yǎng)不良增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，衰弱組、衰弱前期組、無(wú)衰弱組患者的BMI分別為20.7（19.3，21.5）、23.7（23.0，24.6）、26.7（25.8，28.8），且 3組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者分別為 56.9%、40.4%、32.7%；衰弱患者的鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均低于無(wú)衰弱患者，這與上述研究結(jié)果基本一致。既往研究報(bào)道，衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的機(jī)制可能與激素、代謝、維生素D水平、重要器官功能儲(chǔ)備減少等有關(guān)［22］。MANAL等［23］對(duì)衰弱的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)行了檢索，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后衰弱老年人的體能和衰弱狀態(tài)得到一定的改善。作為老年科醫(yī)師，應(yīng)該定期評(píng)估高齡住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，避免或改善患者的衰弱狀況，以減少其他不良后果的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，衰弱與心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全等慢性疾病有關(guān)，但衰弱與老年共病種數(shù)及嚴(yán)重程度關(guān)系的臨床研究較少［12，24］。劉俊含等［25］研究發(fā)現(xiàn)，老年人共病種數(shù)與衰弱等級(jí)之間存在正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，絕大部分高齡住院患者均患有2種以上慢性疾病，衰弱組患者共病種數(shù)中位數(shù)為5，且Logistic回歸分析顯示，共病種數(shù)為高齡住院患者衰弱的影響因素。孟麗等［12］研究報(bào)道，多重用藥為衰弱前期、衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而VU等［11］研究顯示，多重用藥與衰弱無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果顯示，衰弱組、衰弱前期組、無(wú)衰弱組多重用藥種數(shù)中位數(shù)分別為5、4、3種，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明多重用藥與高齡患者衰弱狀態(tài)相關(guān)，且有序多分類Logistic回歸分析顯示，多重用藥種數(shù)為高齡住院患者衰弱的影響因素。提示在臨床工作中應(yīng)重視這一問(wèn)題，在控制疾病的同時(shí)盡量減少多重用藥。

美國(guó)一項(xiàng)研究指出，較低水平的認(rèn)知功能增加了衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，MMSE評(píng)分＜21分，預(yù)示未來(lái)10年可能出現(xiàn)衰弱［26］。同樣，日本的一項(xiàng)研究表明，認(rèn)知功能障礙能顯著預(yù)測(cè)衰弱［27］。國(guó)內(nèi)孟麗等［12］研究顯示，認(rèn)知功能障礙與衰弱相關(guān)，且認(rèn)知功能障礙是老年衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析及多因素分析中，認(rèn)知功能障礙與高齡住院患者衰弱相關(guān)。其生理機(jī)制包括炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌等，老年衰弱患者巨噬細(xì)胞中存在過(guò)度分泌的腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）等細(xì)胞因子；神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)認(rèn)為雄激素/雌激素水平的改變，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)這些激素改變，通過(guò)突觸可塑性機(jī)制導(dǎo)致衰弱和認(rèn)知功能障礙［28］。而在高齡住院患者中，抑郁通常與認(rèn)知功能減退并存，但抑郁是否與老年衰弱相關(guān)各個(gè)研究報(bào)道有不同觀點(diǎn)［12，29］。RIBEIRO等［29］研究發(fā)現(xiàn)，在百歲老人中，衰弱者較衰弱前期者有更高的抑郁風(fēng)險(xiǎn)；而國(guó)內(nèi)孟麗等［12］研究顯示，抑郁與老年衰弱并無(wú)相關(guān)性，本研究衰弱組高齡住院患者抑郁人數(shù)明顯多于衰弱前期、無(wú)衰弱組。本研究中衰弱組住院患者有認(rèn)知功能障礙的約占60%以上，雖然嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合的患者已排除，但多為主觀問(wèn)題，認(rèn)知功能障礙患者占比增加可能會(huì)對(duì)GDS-15評(píng)分的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響，從而對(duì)抑郁狀態(tài)與高齡住院患者衰弱的關(guān)系的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

MLYNARSKA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在心律失常并衰弱老年人中，ADL是衰弱的預(yù)測(cè)因素。新加坡一項(xiàng)納入2 406名社區(qū)老年人的橫斷面及縱向研究發(fā)現(xiàn)，ADL與老年衰弱相關(guān)［30］。本研究衰弱組ADL和Tinetti評(píng)分均明顯低于衰弱前期及無(wú)衰弱組，提示高齡住院患者ADL、跌倒風(fēng)險(xiǎn)與衰弱密切相關(guān)。

本研究顯示，年齡與高齡住院患者衰弱無(wú)相關(guān)性，這與既往研究結(jié)果不一致［12-13］，可能與本研究納入人群均為80歲以上高齡患者，該研究人群年齡分層不明顯，且研究中女性高齡住院患者只有46例，樣本量較少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、低磷血癥等一些老年常見(jiàn)問(wèn)題與高齡住院患者衰弱無(wú)關(guān)。80歲以上高齡住院患者樣本量較少，且在納入和排除患者時(shí)存在選擇性偏倚，本文盡量通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入、排除標(biāo)準(zhǔn)降低偏倚，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的橫斷面及隊(duì)列研究。且由于條件限制，本文僅研究患者共病種類，并沒(méi)有具體研究某種疾病與高齡住院患者衰弱的關(guān)系，這也可以作為未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述，高齡住院患者衰弱與BMI、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)、認(rèn)知功能障礙等常見(jiàn)老年問(wèn)題密切相關(guān)，提示在老年科臨床工作中要全面評(píng)估高齡患者狀態(tài)，不能局限看待患者某一疾病問(wèn)題，并及時(shí)對(duì)衰弱或衰弱前期的高齡患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、調(diào)整心態(tài)等干預(yù)，最大限度地改善高齡住院患者生活質(zhì)量。

本文鏈接：

本研究選取的5家三級(jí)甲等醫(yī)院為：青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)。