石運(yùn)生，張利民，董茂盛，李妍辰，賈關(guān)亮，張 波，常美麗

（內(nèi)蒙古包頭市第八醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

CAG、IMT、hs-CRP、血脂在冠心病嚴(yán)重程度評(píng)估中的臨床意義

石運(yùn)生，張利民，董茂盛，李妍辰，賈關(guān)亮，張 波，常美麗

（內(nèi)蒙古包頭市第八醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

目的 觀察經(jīng)冠脈造影證實(shí)的不穩(wěn)定心絞痛（UAP）患者，檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT），高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血脂，并與冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果進(jìn)行分析，從多角度探討IMT、hs-CRP、血脂與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法 隨機(jī)入選冠心病患者151例，分為UAP組和穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組。兩組患者均進(jìn)行冠脈造影檢查，對(duì)冠脈病變的部位、程度進(jìn)行比較分析；超聲檢測(cè)IMT，檢測(cè)血清hs-CRP、血脂水平，兩組指標(biāo)對(duì)比分析。結(jié)果 兩組比較，hs-CRP、TG、IMT、Gensini評(píng)分UAP組均高于SAP組，HDL-C 組間比較UAP組低于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UAP組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率均高于SAP組，冠脈造影中重度狹窄發(fā)生率高于SAP組；雙支及三支病變發(fā)生率高于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，hs-CRP、TG、IMT與冠脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，P＜0.05;其余指標(biāo)與Gensini評(píng)分無(wú)相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論 不穩(wěn)定心絞痛hs-CRP、TG、IMT、Gensini評(píng)分、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、冠脈造影中重度狹窄發(fā)生率均增高；冠脈病變嚴(yán)重程度與hs-CRP、TG、IMT呈正相關(guān)。

冠狀動(dòng)脈造影；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；hs-CRP；血脂；冠心病

選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）能顯示冠心病患者冠脈血管內(nèi)腔病變的嚴(yán)重程度，但部分患者冠脈狹窄并不嚴(yán)重，只是存在不穩(wěn)定斑塊，臨床卻發(fā)生了急性冠脈事件。CAG對(duì)此類(lèi)病變的嚴(yán)重程度無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。本研究選擇經(jīng)冠脈造影證實(shí)的UAP患者，采用超聲檢測(cè)患者頸動(dòng)脈IMT發(fā)生情況，同時(shí)檢測(cè)血清hs-CRP水平、血脂，并結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果進(jìn)行分析，從多角度探討IMT、血清hs-CRP、血脂對(duì)CHD的嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值及其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年6月～2016年7月期間的冠心病患者共151例，其中男96例，女55例，年齡39～82歲，（53±14）歲，其中UAP100例，SAP51例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能不全、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心律失常、家族遺傳性高脂血癥等疾病。

1.2 方法

入院后次日晨采外周靜脈空腹血，采用Sysmex XT 1800i血細(xì)胞分析儀檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），東芝TBA-120RF全自動(dòng)生化分析儀用免疫比濁法，檢測(cè)甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHO）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

采用飛利浦 G4xMATRIX iU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率1.5 MHz，測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉近心端2cm范圍內(nèi)有無(wú)粥樣硬化斑塊，以及斑塊的大小、性質(zhì)、數(shù)目；頸動(dòng)脈管腔內(nèi)膜到中膜與外膜交界面之間的垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。

根據(jù)我國(guó)2000年發(fā)表的《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》入選UAP患者。入院后經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分[1]：狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑＜25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，＞99%記32分。不同的冠狀動(dòng)脈分支再乘以相應(yīng)系數(shù):左主干的系數(shù)為5，前降支近端、中段、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5、1.0，第1、2對(duì)角支分別為1.0、0.5；回旋支近端、中遠(yuǎn)端為2.5、1.0；鈍緣支為1.0；右冠狀動(dòng)脈近端、中段、遠(yuǎn)端、后降支均為1.0。每支冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)分=狹窄程度的得分乘以該部位的系數(shù)，患者最終的評(píng)分則是各分支評(píng)分的總和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)與四分位表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單因素及多因素線性回歸分析檢驗(yàn)各指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者糖尿病、吸煙、肥胖的情況比較

兩組比較，hs-CRP、TG、IMT、Gensini評(píng)分UAP組均高于SAP組，HDL-C 組間比較UAP組低于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHO、LDL-C兩組比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組hs-CRP（mg/l）、血脂（mmol/l）水平比較

2.2 兩組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率比較

UAP組患者不同性質(zhì)的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率均高于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同性質(zhì)的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組冠脈造影比較

UAP組患者冠脈造影中重度狹窄發(fā)生率高于SAP組，雙支及三支病變發(fā)生率高于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠脈造影比較 [n（%）]

2.4 冠脈病變Gensini評(píng)分與hs-CRP、血脂、IMT相關(guān)性分析結(jié)果

以冠脈病變Gensini評(píng)分為因變量，上述指標(biāo)為自變量，進(jìn)行單因素及多因素線性回歸分析。單因素分析P＜0.05時(shí)，進(jìn)入多因素分析。結(jié)果顯示：多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，hs-CRP、TG、IMT與冠脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，P＜0.05；其余指標(biāo)與Gensini評(píng)分之間無(wú)相關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 Gensini評(píng)分多因素線性回歸分析

3 討 論

近年研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者（包括UAP）冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與循環(huán)中的某些炎性標(biāo)志物的水平有關(guān)[2]。CRP是由肝臟產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，hs-CRP是用高靈敏方法檢測(cè)到的低濃度C反應(yīng)蛋白[3]。Hong等人發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP升高有促進(jìn)斑塊進(jìn)展的現(xiàn)象[4]。CRP能夠促進(jìn)單核細(xì)胞釋放組織因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑；同時(shí)CRP還能與LDL-C相互作用并破壞細(xì)胞膜，激活補(bǔ)體系統(tǒng)?？梢?jiàn)CRP在反映血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)及斑塊破裂的同時(shí)，可以促發(fā)局部血栓的形成[5]。本研究結(jié)果表明，hs-CRP測(cè)值 UAP組均高于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UAP的發(fā)生是基于冠狀動(dòng)脈易損斑塊的存在。hs-CRP增高提示冠狀動(dòng)脈病變的不穩(wěn)定及斑塊的進(jìn)展。

冠脈斑塊的形成及破裂與脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)。血清TG升高時(shí)，富含TG的脂蛋白及脂蛋白（a）升高，脂蛋白（a）可以選擇性增加血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物抑制物mRNA水平，使其合成及釋放增加，并且活性增強(qiáng)；TG還能抑制該物質(zhì)的降解，抑制纖維蛋白溶解，使血液呈高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[6]。本研究結(jié)果表明，TG測(cè)值 UAP組均高于SAP組，HDL-C 測(cè)值UAP組低于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TG在UAP患者的進(jìn)展中起了一定的作用，而HDL-C減低更多的出現(xiàn)于UAP患者中。已證實(shí)，動(dòng)脈硬化斑塊體積與HDL有顯著的相關(guān)性，升高HDL能夠更有效的消退斑塊[3]。

由于機(jī)體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈硬化有共同的病理基礎(chǔ)[7]，二者具有明顯的相關(guān)性[8]。而人體出現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化比冠狀動(dòng)脈硬化要早，頸動(dòng)脈位置表淺，易于探測(cè)，因而通過(guò)IMT及頸動(dòng)脈斑塊不僅能夠準(zhǔn)確反映頸動(dòng)脈硬化的程度，也可以反映冠狀動(dòng)脈病變的程度和進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，UAP組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、冠脈造影中重度狹窄發(fā)生率、雙支及三支病變發(fā)生率均高于SAP組；IMT在兩組間測(cè)值比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床觀察結(jié)果證實(shí)，UAP患者頸動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度均高于SAP患者。用高頻超聲檢查頸動(dòng)脈可間接判斷有無(wú)冠狀動(dòng)脈病變及其嚴(yán)重程度。頸動(dòng)脈超聲作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)窗口，也用來(lái)評(píng)價(jià)患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)以及動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。

Gensini評(píng)分方法綜合了冠狀動(dòng)脈病變的部位、狹窄程度及支數(shù)，并考慮了冠脈狹窄部位的權(quán)重系數(shù)，冠脈病變?cè)絿?yán)重，Gensini評(píng)分越高[9]。本組觀察結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分UAP組均高于SAP組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)CAG了解血管有無(wú)狹窄，對(duì)病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出判斷。但如何評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度？過(guò)去認(rèn)為，血管狹窄程度嚴(yán)重的病變?nèi)菀讓?dǎo)致心血管的惡性事件。近年發(fā)現(xiàn)，部分致死性心血管事件的病變血管狹窄并不嚴(yán)重，而是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所引發(fā)的。

為了更全面了解影響冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)因素，進(jìn)行冠脈病變Gensini評(píng)分的影響因素分析。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，hs-CRP、TG、IMT與冠脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，P＜0.05；其余指標(biāo)與Gensini評(píng)分之間無(wú)相關(guān)（P＞0.05）。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是UAP的主要原因，而斑塊的形成與破裂與炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展及脂質(zhì)代謝異常等因素的共同作用有關(guān)[10]。冠心病嚴(yán)重程度不僅通過(guò)冠脈造影顯示冠脈病變的程度、部位，還需要通過(guò)檢測(cè)hs-CRP、TG、IMT了解炎性因子、相關(guān)血脂水平、頸動(dòng)脈硬化斑塊等情況，全方位的評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度。

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本文編輯：吳玲麗

The clinical significance of CAG,IMT,hs-CRP and lipid to evaluate the severity of coronary heart disease

SHI Yun-sheng, ZHANG Li-min, DONG Mao-sheng, LI Yan-chen, JIA Guan-liang, ZHANG Bo, CHANG Mei-li
(Department of Cardiology,Inner Mongolia Baotou city the eighth hospital,Inner Mongolia Baotou 014040, China)

Objective Among the patients with unstable angina pectoris confirmed by coronary angiography,detecting their carotid intima-media thickness (IMT),high sensitive C reactive protein (hs-CRP) and lipid which compared with the results of coronary angiography (CAG),to discuss the relativity between IMT,hs-CRP,lipid and the severity of coronary heart disease. Methods 151 patients were randomly selected in our research divided into unstable angina pectoris group (UAP) and stable angina pectoris group (SAP).All patients were performed coronary angiography to compare the location and the degree of coronary lesions; IMT was detected by ultrasonic,and the serum hs-CRP and blood lipid were detected. Results Hs-CRP,TG,IMT,Gensini score of UAP group were higher than that of SAP group,while HDL-C pointed to the opposite conclusion,the differences were statistically significant (P＜0.05).The incidence of carotid plaque,severe stenosis and double or three lesions in the UAP group were higher compared with the SAP group,the difference was statistically significant (P＜0.05).Multivariate linear regression analysis showed that hs-CRP,TG,IMT were positively correlated with Gensini score (P＜0.05).yet the other indexes had nothing to do with Gensini score (P＞0.05). Conclusion Hs-CRP,TG,IMT,Gensini score,incidence of carotid plaque and severe stenosis were increased in the patients of unstable angina pectoris; the severity of coronary artery lesion was positively correlated with hs-CRP,TG and IMT.

Coronary angiography; Intima-media thickness; High sensitive Creactive protein; Lipid,coronary heart disease

R541.4

A

ISSN.2095-8242.2017.018.3372.03