范清潤(rùn)

（福建省建甌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 南平 353100）

舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉在老年膽道手術(shù)中的應(yīng)用觀察

范清潤(rùn)

（福建省建甌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 南平 353100）

目的 探討老年膽道手術(shù)中舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉的麻醉效果。方法 選取2014年8月～2015年8月我院接診收治的86例擇期進(jìn)行膽道手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，按照患者入院的先后順序分為SR組（舒芬太尼+七氟烷）及PR組（芬太尼+異氟烷）。對(duì)兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后蘇醒質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 SR組、PR組在麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯差異。SR組及PR組插管前DBP、SBP、HR水平均沒(méi)有明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組在氣腹后5 min、拔管即刻、拔管后10 min時(shí)，DBP、SBP、HR水平相比有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者均在4～15 min內(nèi)睜眼，其中SR組在蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間上均明顯短于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SR組在OAAS評(píng)分上明顯高于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉，麻醉效果好，安全有效，對(duì)老年膽道手術(shù)比較適用。

老年膽道手術(shù)；舒芬太尼；七氟烷；麻醉效果

隨人口老齡話進(jìn)程加快，老年人罹患膽道疾病幾率增加，膽道手術(shù)比例也逐年上升，當(dāng)前膽道開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)種類主要有：膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石+“T”管引流術(shù)。鑒于老年人身體機(jī)能老化，免疫功能差，加之臟器功能低下，存在多種并發(fā)疾病，治療多采取腹腔鏡膽道手術(shù)治療[1]。這種手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，但是手術(shù)完成需要在CO2氣腹下實(shí)現(xiàn)，而CO2氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)還有循環(huán)系統(tǒng)存在顯著影響，增加了麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床我們采用舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉，患者系統(tǒng)功能穩(wěn)定，手術(shù)效果好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月～2015年8月我院接診收治的86例擇期進(jìn)行膽道手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，按照患者入院的先后順序分為SR組（舒芬太尼+七氟烷）及PR組（芬太尼+異氟烷）。兩組患者資料如表1所示，兩組病情資料基本一致，具備可比性。

表1 患者基本病情資料（±s）

表1 患者基本病情資料（±s）

疾病種類組別男女膽囊息肉性別年齡（歲）體重（Kg）結(jié)石性膽囊炎其他SR組172667.8±3.656.8±3.4121516 PR組162768.2±4.157.1±3.7141415

1.2 麻醉方法

SR組、PR組這兩組手術(shù)前全部肌注0.3mg硫酸阿托品注射液，靜脈誘導(dǎo)SR組順序注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚01.5 mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg[3]。PR組誘導(dǎo)舒芬太尼改為芬太尼4 μg/kg，其余用藥相同。誘導(dǎo)過(guò)程中按照5 L／min氧流量進(jìn)行3 min的面罩給氧，隨后給與氣管插管，手術(shù)中按照1.5 L／min氧流量進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)氧流量1.5L/ min，呼吸頻率10～12次/ min，潮氣量8～10 ml/kg，并使PeC02維持在30～40 mmHg?；颊呱刚髌椒€(wěn)，插管固定之后SR組吸入七氟烷，PR組吸入異氟烷；SR組插管固定之后即刻吸入1～2%濃度的七氟烷，按照0.2～0.3 μg／（kg·h）靜脈泵入舒芬太尼，手術(shù)中按照患者生命指征通過(guò)調(diào)節(jié)舒芬太尼靜脈泵入速度調(diào)節(jié)麻醉深度。PR組即刻吸入1～2%濃度的異氟烷；按需間斷給予芬太尼。麻醉維持期間不再對(duì)患者進(jìn)行單次給藥；如果患者血壓低于基礎(chǔ)值的30%，需將輸液速度適當(dāng)加快，并靜脈注射5～10mg麻黃堿。手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入舒芬太尼，腔鏡手術(shù)完成后，關(guān)氣腹的時(shí)候停止七氟烷或者是異氟烷吸入，氧流量調(diào)節(jié)到5 L/min，手控排醚；術(shù)后所有患者均靜注新斯的明0.02mg/kg，阿托品0.01mg/kg，拮抗麻醉藥的殘余肌松作用，并轉(zhuǎn)入PACU，待患者清醒之后再將導(dǎo)管拔出，期間不給予催醒劑[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者在插管前、氣腹后5 min、拔管即刻、拔管后10 min的血管收縮壓（SBP）、血管舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況，記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間?；颊咛K醒質(zhì)量采取OAA／S法進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估采取5分制，其中[5]：5分：患者對(duì)于正常呼名聲音能迅速反應(yīng)；4分：患者完全清醒，但是正常聲音呼名時(shí)反應(yīng)有些遲鈍，說(shuō)話語(yǔ)速比較緩慢；3分：患者對(duì)于大聲呼名有一定反應(yīng)，但是目光比較呆滯，言語(yǔ)上比較模糊；2分：患者對(duì)于輕拍有一定反應(yīng)，但是目光呆滯，言語(yǔ)不清；1分：患者對(duì)于輕拍沒(méi)有反應(yīng)，昏睡；

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將統(tǒng)計(jì)到的所有數(shù)據(jù)輸入到專門的軟件SPSS 17.0，計(jì)量資料用（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)麻醉效果

SR組麻醉時(shí)間為68.4±11.2 min，手術(shù)時(shí)間為52.4±10.7 min；PR組麻醉時(shí)間為70.3±11.5 min，手術(shù)時(shí)間為53.6±10.4 min；兩組麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯差異。

2.2 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

SR組及PR組插管前DBP、SBP、HR水平均沒(méi)有明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組在氣腹后5 min、拔管即刻、拔管后10 min時(shí)，DBP、SBP、HR水平相比有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體如表2所示。舒芬太尼+七氟烷吸入麻醉中，按手術(shù)刺激強(qiáng)弱對(duì)麻醉深淺進(jìn)行調(diào)節(jié)，患者血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定。

表2 患者DBP、SBP、HR情況對(duì)比（±s）

表2 患者DBP、SBP、HR情況對(duì)比（±s）

SBP（mmHG）插管前138.4±12.2137.9±13.10.290.089氣腹后5 min142.1±11.9146.7±12.46.350.029拔管即刻144.6±13.2154.7±13.46.640.028拔管后10 min133.8±10.6146.8±12.16.870.027 DBP（mmHG）插管前85.9±11.286.3±11.40.320.087氣腹后5 min90.3±9.494.4±9.16.240.031拔管即刻87.5±8.692.7±8.26.590.028拔管后10 min83.2±6.590.6±7.86.980.025 HR（次/ min）插管前82.7±6.883.1±7.20.310.091氣腹后5 min85.4±7.288.8±7.96.130.032拔管即刻74.2±7.380.1±8.37.120.024拔管后10 min64.3±5.671.2±6.56.850.027

2.3 術(shù)后蘇醒質(zhì)量對(duì)比

SR組、PR組兩組患者均在4～15 min內(nèi)睜眼，其中SR組在蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間上均明顯短于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SR組在OAAS評(píng)分上明顯高于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；具體如表3所示。

表3 患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量對(duì)比（±s）

表3 患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量對(duì)比（±s）

組別蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間OAAS評(píng)分SR組7.2±2.310.6±1.84.6±0.7 PR組9.9±4.814.9±2.23.3±0.6 t 6.046.595.78 P 0.0350.0280.038

3 討 論

腹腔鏡膽道手術(shù)需在CO2氣腹下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程需持續(xù)保持一定壓力，手術(shù)盡管采取頭高位，但還會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生影響。老年人身體機(jī)能差，因此腹腔鏡膽道手術(shù)麻醉劑選擇上需選擇起效快，消除快，作用時(shí)間段，不良反應(yīng)少，對(duì)肝腎傷害小的藥物，藥物還需要能夠快速解除CO2氣腹不適，且能為手術(shù)提供適當(dāng)麻醉深度，術(shù)后可以讓患者盡早蘇醒[6]。但是傳統(tǒng)芬太尼蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，麻醉過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，患者麻醉恢復(fù)存在很大負(fù)面影響。而七氟烷屬于一種新型含氟類的吸入性麻醉劑，血?dú)夥峙湎禂?shù)0.63，術(shù)中能夠平穩(wěn)維持麻醉，肌松效應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果顯著，且呼吸抑制作用不大，麻醉中不會(huì)對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流量還有心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[7-8]。而舒芬太尼屬于芬太尼衍生物，親脂性遠(yuǎn)高于芬太尼，同阿片受體有較強(qiáng)親和力，鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間約為芬太尼2倍[9]。且毒性作用低，安全范圍廣。舒芬太尼對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用強(qiáng)，可降低體循環(huán)壓力、心肌氧耗量、心率，但心肌抑制作用低。極易透過(guò)血腦屏障并迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度，鎮(zhèn)痛完全起效的時(shí)間為3 min。但由于其分布容積較小、消除半衰期短和清除率高，所以其蘇醒時(shí)間較快恢復(fù)時(shí)間也較短且再嗎啡化的幾率也較小。而舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入，二者協(xié)同，麻醉效果更強(qiáng)，且還能減少患者血壓降低等不良反應(yīng)，能提高患者蘇醒質(zhì)量。

此次研究中，SR組、PR組在麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯差異；SR組、PR組兩組手術(shù)過(guò)程中收縮壓、舒張壓、心率的波動(dòng)規(guī)律基本一致，但是SR組在氣腹后5 min、拔管即刻、拔管后10 min時(shí)，DBP、SBP、HR水平均顯著高于PR組，分析原因應(yīng)該同七氟烷血/氣分配系數(shù)較低有直接關(guān)系。同時(shí)也證實(shí)在舒芬太尼+七氟烷吸入麻醉中，按手術(shù)刺激強(qiáng)弱對(duì)麻醉深淺進(jìn)行調(diào)節(jié)，患者可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。在手術(shù)過(guò)后麻醉的蘇醒階段，SR組、PR組兩組患者均實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)拔管，且手術(shù)之后，SR組、PR組，兩組患者均在4～15 min內(nèi)睜眼，拔管之后兩組患者的0AAS評(píng)分均呈逐漸增加的趨勢(shì)，但是SR組蘇醒時(shí)間為（7.2±2.3）min，拔管時(shí)間為（10.6±1.8）min，明顯低于PR組的（9.9±4.8）min，拔管時(shí)間為（14.9±2.2）min。且OAAS評(píng)分上SR組（4.6±0.7）分，明顯高于PR組的（3.3±0.6）分，舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉患者蘇醒質(zhì)量更好。分析原因也同七氟烷血/氣分配系數(shù)較低相關(guān)，七氟烷同異氟烷相比較來(lái)說(shuō)，溶解度更低，因此在麻醉過(guò)程中，患者所攝入到機(jī)體內(nèi)的藥量小，手術(shù)中容易對(duì)麻醉深度進(jìn)行控制，而患者蘇醒的過(guò)程中，七氟烷可以被迅速排出到體外，因此患者可以迅速蘇醒，且蘇醒比較平穩(wěn)。正因?yàn)檫@點(diǎn)，決定了七氟烷麻醉患者能夠快速蘇醒，且可擁有較好蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，在老年腹腔鏡膽道手術(shù)過(guò)程中，舒芬太尼+七氟烷，芬太尼+異氟烷這兩組麻醉方案均能夠獲得滿意麻醉效果。但舒芬太尼+七氟烷這樣的麻醉方案能夠加速患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，蘇醒質(zhì)量更是優(yōu)于芬太尼+異氟烷，在老年腹腔鏡膽道手術(shù)過(guò)程中，舒芬太尼+七氟烷更能夠提高手術(shù)效率，更能夠提高麻醉的安全性。老年人身體機(jī)能差，舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉，麻醉可控性強(qiáng)，麻醉過(guò)程中，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，蘇醒質(zhì)量好，對(duì)老年膽道手術(shù)更為適用。

[1] 李敏捷.七氟烷復(fù)合舒芬太尼麻醉在老年胃大部分切除術(shù)中應(yīng)用效果[J].北方藥學(xué),2016,13(3):67-67.

[2] 童美勉,顏景佳.插管型喉罩在高齡合并高血壓患者腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015(11):972-975.

[3] 高春麗,張 錦,GAOChun-li,等.右美托咪定與靜吸復(fù)合麻醉并用對(duì)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用藥物與臨床,2016,19(5):595-598.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.018.3531.02