劉士超

（保定市第一中心醫(yī)院急診三科，河北 保定 071000）

普拉格雷與氯吡格雷治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征療效對(duì)比研究

劉士超

（保定市第一中心醫(yī)院急診三科，河北 保定 071000）

目的 對(duì)比阿司匹林及低分子肝素聯(lián)合普拉格雷與氯吡格雷治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的療效。方法 選取2013年1月～2015年6月本院收治的91例NSTE-ACS患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（44例）和觀察組（47例）。兩組均給予阿司匹林及低分子肝素治療，對(duì)照組另加服氯吡格雷，觀察組另加服普拉格雷，治療1個(gè)月，比較兩組患者的療效、平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）及主要心血管事件、出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 （1）治療后對(duì)照組治愈12例（27.3%），有效18例（40.9%），無(wú)效14例（31.8%）；觀察組治愈21例（44.7%），有效22例（46.8%），無(wú)效4例（8.5%），觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（2）兩組患者治療前、治療1周后、治療4周后MPA及觀察組PRI均先降低后升高（P＜0.05）；觀察組治療1周后、治療4周后MPA、PRI均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（3）觀察組主要心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組[6.4%（3/47）與15.9%（7/44），P＜0.05]，而出血等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)差異（P＞0.05）。結(jié)論 阿司匹林及低分子肝素聯(lián)合普拉格雷治療NSTE-ACS的療效優(yōu)于聯(lián)合氯吡格雷治療，且能更快地起到抗血小板聚集作用，并降低主要心血管事件發(fā)生率，而且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

非ST段抬高型急性冠脈綜合征；抗血小板聚集；阿司匹林；低分子肝素；普拉格雷；氯吡格雷

急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS），后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。NSTE-ACS是指不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血導(dǎo)致血栓形成，不完全堵塞冠狀動(dòng)脈而導(dǎo)致的急性心臟疾病。NSTE-ACS不同于STEMI冠狀動(dòng)脈常完全性阻塞而需要直接行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或者靜脈溶栓治療，其治療策略更側(cè)重于抗血小板活性治療。以往治療NSTEACS常選用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，但是氯吡格雷起效慢，有些患者還出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，影響療效。普拉格雷是一種新型抗血小板聚集藥，許多臨床研究證明普拉格雷的抗凝作用更好，且能降低因心腦血管事件死亡的發(fā)生率[1]。故本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用普拉格雷治療NSTE-ACS是否比加用氯吡格雷效果更好。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜72歲；（2）有典型的心絞痛癥狀，表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，有壓榨感，有時(shí)會(huì)放射至左肩、下頜等，呈間歇性或持續(xù)性，發(fā)作時(shí)伴有惡心、出汗、呼吸困難或窒息樣感覺(jué)。（3）根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及心電圖檢查確診為NSTE-ACS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI、出血性腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（2）對(duì)本研究中使用的藥物過(guò)敏者；（3）出血性疾病、持續(xù)性血小板減少癥者；（4）行急診PCI者。

1.2 一般資料

選取2013年1月～2015年6月本院收治的91例NSTEACS患者，均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男44例，女47例；年齡為50～70歲；病程2～11年。采用隨機(jī)數(shù)字表，經(jīng)患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組44例，觀察組47例，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、疾病分型及合并癥間有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組NSTE-ACS患者的基線(xiàn)資料比較

1.3 方法

兩組患者入院后均臥床休息，給予吸氧、低鹽低脂飲食，同時(shí)控制血糖、血脂及血壓。另外，患者均口服阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078），初始劑量為150 mg/d，次日起75 mg/d維持量；皮下注射抗凝藥低分子肝素5000 U，2次/d。對(duì)照組患者另加服硫酸氫氯吡格雷片（波立維，Sanofi Winthrop Industrie生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083），首次600 mg負(fù)荷量，次日起75 mg維持量。觀察組另加服鹽酸普拉格雷片（美國(guó)Eli Lilly公司生產(chǎn)，10 mg/片），首次60 mg負(fù)荷量，次日起10 mg/d維持量。治療期間可以根據(jù)患者病情給予β受體阻滯劑或硝酸酯類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物分別進(jìn)行抗缺血及降脂穩(wěn)定斑塊治療。治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療期間心絞痛發(fā)作情況，包括發(fā)作的頻率和持續(xù)的時(shí)間；同時(shí)要觀察患者心電圖中ST段的改變情況。比較兩組患者治療前后的平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）及主要心血管事件（血栓形成、心絞痛、心肌梗死、心血管相關(guān)死亡等）、出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

心絞痛消失或發(fā)作次數(shù)減少＞85%，靜息時(shí)心電圖中ST段狀態(tài)恢復(fù)正常為治愈；心絞痛發(fā)作次數(shù)減少60%～85%，心電圖中ST段改善60%或主要導(dǎo)聯(lián)中T波變?yōu)橹绷橛行В恍慕g痛發(fā)作次數(shù)減少低于60%，心電圖中ST段抬高為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

治療后對(duì)照組治愈12例（27.3%），有效18例（40.9%），無(wú)效14例（31.8%）；觀察組治愈21例（44.7%），有效22例（46.8%），無(wú)效4例（8.5%）。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療期間主要心血管事件及不良反應(yīng)比較

兩組患者治療期間主要心血管事件（反復(fù)心絞痛發(fā)作2例，心肌梗死再次發(fā)作2例，新發(fā)心肌梗死3例，心力衰竭3例）發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組出血（消化道出血7例，尿道出血3例，牙齦出血1例）、腹痛便秘發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者主要心血管事件及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

2014年9月23日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了2014版NSTE-ACS患者管理指南。該指南用NSTE-ACS代替不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI，強(qiáng)調(diào)了不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無(wú)異，體現(xiàn)了目前臨床上對(duì)這種頻發(fā)且緊急的心臟病的思考方式。NSTE-ACS是不完全閉塞型冠狀動(dòng)脈血栓，不同于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠狀動(dòng)脈內(nèi)閉塞性的“紅血栓”，而是以血小板為主的“白血栓”，所以在治療上要給予抗血小板聚集的藥物?？寡“寰奂强寡ㄐ纬傻囊粋€(gè)重要方面，可以通過(guò)三個(gè)方面進(jìn)行抗血小板聚集：一是給予環(huán)氧化酶1抑制劑，如阿司匹林；二是給予針對(duì)二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板聚集的抑制劑，如氯吡格雷；三是給予血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，如替羅非班。如果沒(méi)有禁忌，對(duì)于NSTE-ACS患者，均應(yīng)服用阿司匹林治療；另外，阿司匹林與一種噻吩吡啶藥物聯(lián)合使用也是目前ACS的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療。有研究顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTE-ACS，能減少PCI后30d內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率，也不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]；還有研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班聯(lián)合強(qiáng)化抗栓治療NSTE-ACS，能進(jìn)一步降低不良心臟事件發(fā)生率，更加徹底地抑制血小板聚集，但同時(shí)出血事件增加[4]。另外，有部分人對(duì)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)，故需要尋找其他替代用藥[5]。

[1] 吳常達(dá),鄒何慧.新型抗血小板藥普拉格雷治療冠心病60例[J].中國(guó)藥業(yè),2012,21(11):104-105.

[2] 張 鵬.氯吡格雷連惡化阿司匹林在治療老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中臨床療效觀察[J].臨床合理用藥,2012,5(10B):7-8.

[3] 齊麗平.高負(fù)荷量氯吡格雷對(duì)中高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者行PCI的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(45):43-45.

[4] 茅煥豪,鄭偉峰,勵(lì) 波.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征效果觀察[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(22):11-13.

[5] 黃 堅(jiān),孔小明,陸士奇,等.替格瑞洛治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(16):4438-4439.

[6] 叢 梅,葛 欣.口服抗血小板藥物在冠心病治療中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(30):440-441.

本文編輯：吳玲麗

R541.4

B

ISSN.2095-8242.2017.16.3153.02