康斌，王軍，石波，張定偉，唐詩(shī)添，王陶，楊衡

(四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

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臨床研究

術(shù)前誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后肺功能影響

康斌，王軍，石波，張定偉，唐詩(shī)添，王陶，楊衡

(四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

目的 探討術(shù)前誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能的影響。方法 采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)方法，將2015年6月至2016年9月在我院收治的60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組(30例)，常規(guī)護(hù)理組(30例)，觀察術(shù)后肺功能恢復(fù)時(shí)間、血?dú)夥治?、肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后誘發(fā)性肺量計(jì)容量恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間，誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練組(9.3±2.1)h，對(duì)照組(15.4±2.8)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，術(shù)后肺部并發(fā)癥方面誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練組1例，對(duì)照組3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.604)，非肺部并發(fā)癥誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練組5例，對(duì)照組8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.530)。血?dú)夥治龇矫?，術(shù)后0.5 h兩組動(dòng)脈血氧飽和度誘發(fā)肺量計(jì)組(94±0.8)%，對(duì)照組(92.5±0.96)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。結(jié)論 術(shù)前誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練能促進(jìn)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肺功能恢復(fù)，但還需大樣本研究進(jìn)一步評(píng)估對(duì)肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥的影響。

誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)前；

隨著社會(huì)人口老齡化增多和生活質(zhì)量要求提高，接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者日趨增多，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加術(shù)后死亡率[1]。誘發(fā)性肺量計(jì)(Incentive spirometry，IS)可模擬自然呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行緩慢、深度呼吸，并可提供可視化的反饋信息的呼吸訓(xùn)練方式[2]。長(zhǎng)期、規(guī)律地堅(jiān)持訓(xùn)練可以預(yù)防和促進(jìn)肺不張，多用于手術(shù)前呼吸訓(xùn)練，但其臨床效果還有待評(píng)估。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，術(shù)前進(jìn)行誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練(preoperative IS education，POISE)，麻醉復(fù)蘇后24 h內(nèi)氧飽和度和肺功能優(yōu)于常規(guī)物理治療組[3]。其他研究也顯示腹部手術(shù)患者術(shù)前接受術(shù)前誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練，術(shù)后肺部并發(fā)癥降低9%[4]。Kundra等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練較單純術(shù)后誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)后肺功能恢復(fù)更好。但目前沒有研究評(píng)估術(shù)前誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能的影響。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案評(píng)估誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練是否可以促進(jìn)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能恢復(fù)和減少肺部并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)于2015年6月至2016年9月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：a)年齡大于60歲；b)診斷為新發(fā)股骨頸骨折、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死或骨折不愈合、原發(fā)性股骨頭壞死，擬擇期行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，采用骨水泥或非骨水泥固定；c)意識(shí)清楚，患者同意合作；d)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間小于12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位的疾病，需要其他的手術(shù)或麻醉方式而不能使完成肺功能測(cè)定、無法使用肺量計(jì)者；認(rèn)知功能障礙或合并嚴(yán)重肝腎疾病。

1.2 基線情況 共有60例擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入研究，誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組30例，常規(guī)治療組30例。隨訪1周共失訪1例(常規(guī)護(hù)理組)，失訪原因?yàn)榛颊咭笸顺?，該患者?shù)據(jù)采用意向性分析。兩組基線資料比較，誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組平均年齡(68±12)歲，男性19例，術(shù)前肺部合并癥哮喘1例，慢性阻塞性肺疾病例4例，慢性支氣管炎例6例；有吸煙史11例，平均體重指數(shù)(26±10)kg/m2；心血管疾病2例，腎臟疾病1例。對(duì)照組平均年齡(69±10)歲，男性18例，術(shù)前肺部合并癥哮喘2例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性支氣管炎4例；有吸煙史13例，平均體重指數(shù)(25±9)kg/m2；心血管疾病1例，腎臟疾病2例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 分組與干預(yù) 確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象后由計(jì)算機(jī)中心產(chǎn)生隨機(jī)序列，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法1︰1比例隨機(jī)分為術(shù)前誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組和常規(guī)護(hù)理組。術(shù)前1周，測(cè)量?jī)山M的基線用力肺活量和預(yù)測(cè)值。誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組給予誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練，對(duì)照組僅常用常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)后兩組均給予誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練方法為用力呼氣后屏氣，然后緩慢吸氣，使吸氣流量保持在設(shè)定范圍內(nèi)，最大吸氣末屏氣6 s，記錄呼氣末肺容量，盡量達(dá)到設(shè)定預(yù)測(cè)值，最后緩慢呼氣至基線值，重復(fù)進(jìn)行。研究者結(jié)果測(cè)量人員監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)患者完成情況，如達(dá)到設(shè)定預(yù)測(cè)值，每6 h進(jìn)行10次，如沒有達(dá)到設(shè)定預(yù)測(cè)值，每2 h做10次，訓(xùn)練共持續(xù)1周。研究者記錄每次完成的情況，包括用力肺容量和次數(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室，麻醉醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，不需要機(jī)械通氣支持的患者待麻醉清醒后停機(jī)拔管，拔管后采用i-STAT床旁血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?0.5 h、24 h、48 h)。兩組患者均使用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、翻身拍背、鼓勵(lì)咳嗽咳痰、氧療及持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征等一般治療。兩組術(shù)后均給予誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練，誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練方法與手術(shù)前相同?？祻?fù)訓(xùn)練主要為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3～7 d在關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉基礎(chǔ)上，同時(shí)增加位置轉(zhuǎn)移練習(xí)、步行運(yùn)動(dòng)及肌力和耐力訓(xùn)練，具體時(shí)間根據(jù)患者的具體情況做相應(yīng)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后IS容量恢復(fù)時(shí)間，定義為術(shù)后用力肺活量恢復(fù)至術(shù)前基線水平的時(shí)間(使用微型肺量計(jì)進(jìn)行測(cè)量)，次要指標(biāo)為術(shù)后血?dú)夥治銮闆r(動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓)，肺病并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率，還包括對(duì)患者關(guān)于誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練的滿意度調(diào)查，隨訪至術(shù)后7 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 IS容量恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后血?dú)夥治鲋挡捎镁鶖?shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如不符合正態(tài)分布，用四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。術(shù)后肺病并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水平α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 主要結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)術(shù)后IS容量恢復(fù)時(shí)間，誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練組(9.3±2.1) h，對(duì)照組(15.4±2.8) h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組比對(duì)照組恢復(fù)早。術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，主要為肺部感染。試驗(yàn)組術(shù)后肺部并發(fā)癥1例，對(duì)照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.604)。試驗(yàn)組術(shù)后非肺部并發(fā)癥5例，對(duì)照組8例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.530)。血?dú)夥治銮闆r，術(shù)后0.5 h，兩組血氧飽和度肺量計(jì)組(94±0.8)%，對(duì)照組(92.5±0.96)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，見表1。

表1 兩組術(shù)后血?dú)夥治霰容^±s)

2.2 術(shù)后調(diào)查問卷 對(duì)誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問題為術(shù)前誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練是否對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)和疼痛情況有所改善，認(rèn)為非常有用者16例(53.3%)，認(rèn)為有用者8例(26.7%)，比較有用者4例(13.3%)，認(rèn)為沒有作用者2例(6.7%)。認(rèn)為有用者占93.3%。

3 討 論

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案評(píng)估誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練是否可以促進(jìn)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能恢復(fù)和減少肺部并發(fā)癥。結(jié)果顯示，誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練組IS容量恢復(fù)較常規(guī)護(hù)理組早，但術(shù)后肺部和非肺部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咧饔^感受認(rèn)為誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)有幫助。外科手術(shù)后肺功能受損的機(jī)制復(fù)雜，主要表現(xiàn)為肺的防御機(jī)制受損、肺容積下降及膈肌功能障礙、肺的氣體交換障礙，氣道分泌物增加導(dǎo)致氣道阻塞，通氣血流比例失調(diào)，嚴(yán)重肺不張、肺水腫引起肺內(nèi)分流，肺順應(yīng)性降低，呼吸阻力增加。另外吸氣動(dòng)力缺乏導(dǎo)致的肺不張?jiān)谛g(shù)后肺部并發(fā)癥的致病因素中占有重要地位。誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練鍛練呼吸肌，該方法通過視覺反饋鼓勵(lì)患者進(jìn)行持續(xù)最大吸氣。持續(xù)最大吸氣動(dòng)作分為最大吸氣和吸氣末屏氣兩部分。這種深而慢的吸氣比較符合全麻腹部手術(shù)后患者肺的呼吸力學(xué)原理[1-2，6-7]。

有研究顯示術(shù)后誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后肺功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥有效。對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的評(píng)估較少[8-9]，Kearney等[10]研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前培訓(xùn)可改善術(shù)后疼痛。其結(jié)果與本研究相似，提示術(shù)前誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練可以促進(jìn)外科手術(shù)者術(shù)后肺功能恢復(fù)。

本研究可能因?yàn)闃颖玖枯^少，術(shù)后肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率均不高，檢驗(yàn)效能低，故本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練進(jìn)一步降低肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥。此外，本研究中患者對(duì)術(shù)前誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練接受度高，可能受研究特殊環(huán)境和調(diào)查人員未采用盲法評(píng)估的偏倚影響，不能完全代表臨床實(shí)際工作情況。綜上所述，術(shù)前誘發(fā)肺量計(jì)訓(xùn)練能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肺功能恢復(fù)，但還需大樣本研究進(jìn)一步評(píng)估對(duì)肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥的影響。

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Preoperative Incentive Spirometry Patient Education for Hip Joint Replacement

Kang Bin，Wang Jun，Shi Bo，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital，Mianyang 621000，China)

Objective To investigate the effect of preoperative incentive spirometry education on pulmonary function after total hip replacement.Methods 60 patients undergoing hip replacement were randomly divided into incentive spirometry education group (30 cases)，the routine nursing group (30 cases).Weobserved pulmonary function recovery time，complications of lung and non-pulmonary complications.Results The time of IS return to preoperative volume was (9.3±2.1)hours inexperiment group，and(15.4±2.8)hours in control group，there was significant difference between two groups (P=0.03)，Inexperiment group，there was 1 case of pulmonary complications in experimentgroup，and 3 cases in control gourp.There was no significant differences between two groups (P=0.604).In experiment group，5 cases hadnon-pulmonary complication，and 8 cases in control group，there was no significant differences between two groups (P=0.530).0.5 hours after operation，arterial oxygen saturation in experiment group was (94±0.8)%，and (92.5±0.96)% in the control group，the difference was statistically significant (P=0.041).Conclusion Preoperativeincentive spirometry education can promote the recovery of pulmonary function of patients with total hip replacement，but it still needs further study with large samples to assess effects on pulmonary complications and non pulmonary complications.

incentive spirometry trainning；hip joint replacement；preoperative

1008-5572(2017)06-0516-03

R687.4+2

B

2016-12-25

康斌(1977- )，男，副主任醫(yī)師，四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，621000。

康斌，王軍，石波，等.術(shù)前誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后肺功能影響[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：516-518.