郭濤，魏人前，黃凱

(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

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影響強直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的因素

郭濤，魏人前，黃凱

(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

目的 分析影響強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)累及髖關(guān)節(jié)患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)后隱性失血的危險因素。方法 對2009年5月至2015年5月因強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)采用THA治療的患者進行回顧性分析。按一定的選擇標準，共71例(71髖)患者納入最終分析。根據(jù)既往文獻重點將手術(shù)時間、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)間隙采用AS髖關(guān)節(jié)放射指數(shù)(bath ankylosing spondylitis radiology index-hip，BASRI-h)評估、血紅蛋白下降量等5個因素納入分析。按隱性失血量將患者分為高隱性失血組(≥480 mL)和低隱性失血組(<480 mL)。結(jié)果 患者術(shù)后隱性失血量為320～1 450(797.4±446.8)mL，總失血量為950～2 100(1 410.8±497.3)mL，占總失血量的56.5%。高隱性失血組39髖，低隱性失血組32髖；單因素分析顯示手術(shù)時間(P=0.013)、髖關(guān)節(jié)間隙(P=0.014)、骨質(zhì)疏松(P=0.014)、血紅蛋白下降量(P=0.000)導致高隱形失血量，而多因素Logistic回歸分析顯示僅髖關(guān)節(jié)骨性強直(OR：5.147，P=0.049)、異體輸血量(OR：1.039，P=0.007)及血紅蛋白下降量(OR：1.153，P=0.000)與高隱性失血相關(guān)。結(jié)論 隱性失血量是強直性脊柱炎患者THA后總失血量的重要組成部分，髖關(guān)節(jié)間骨性強直、血紅蛋白下降量是導致高隱性失血的危險因素。

強直性脊柱炎；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血；影響因素

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)25%～50%患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變疼痛，其中50%～90%患者累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)[1]，為改善臨床癥狀及生活質(zhì)量，這些患者常需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療[2]。但THA常導致圍手術(shù)期失血，其中以隱性失血最多，有學者報道AS患者行THA治療隱性失血量高達428～872 mL[3-4]，但很少有學者研究AS術(shù)后隱性失血的影響因素，而了解何種因素對失血量產(chǎn)生影響，將有助于術(shù)前干預、指導圍手術(shù)期輸血，減少因失血而導致的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)單髖初次置換者；b)既往無凝血系統(tǒng)疾病者；c)術(shù)前凝血功能無明顯異常者；d)病歷資料完整者；e)置換后24 h補液總量不超過2 000 mL維持正常血壓者。排除標準：a)術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)水平小于100 g/L者；b)術(shù)中或術(shù)后因各種原因短期內(nèi)丟失血液過多者(大于1 000 mL)；c)術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折者。2009年5月至2015年5月共106例AS患者在我院行THA治療，其中35例不符合選擇標準而排除，剩下71例(71髖)患者納入最終分析。71例患者中，男62例，女9例；年齡19～64歲，平均(36.4±13.9)歲；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均(23.6±7.9)kg/m2；AS病程6～23年，平均(13.4±8.6)年。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下手術(shù)，取健側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，后外側(cè)入路進入關(guān)節(jié)腔。無髖關(guān)節(jié)骨性強直者，常規(guī)打磨髖臼、股骨擴髓，安裝試模及假體；對于有髖關(guān)節(jié)骨性強直者，行股骨頸二次截骨，第一截骨線于股骨頭頸交界處，截斷股骨頸后，輕輕內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，松解周圍軟組織，再于股骨小轉(zhuǎn)子上1 cm處二次截骨，顯露髖臼，切除髖臼盂唇，清理鑿除髖臼周圍增生骨贅，用髖臼銼打磨行髖臼成形，可見頭臼融合殘留痕跡及髖臼圓韌帶窩，再進一步加深打磨直至髖臼均勻滲血，安裝合適的生物型髖臼假體及內(nèi)襯。再常規(guī)行股骨擴髓，安裝生物型股骨柄及股骨頭，復位髖關(guān)節(jié)，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后沖洗切口，并置負壓引流管1根，逐層縫合包扎切口。

1.3 術(shù)后處理 切皮前半小時靜脈給予頭孢唑啉2 g，術(shù)后再用1 d。根據(jù)引流量和傷口滲液情況，48 h內(nèi)拔除引流管，并記錄引流量。拔引流管后拍攝髖正側(cè)位X線片評估假體情況。術(shù)后抗凝使用依諾肝素或利伐沙班，預防血栓形成，持續(xù)2周。術(shù)后第1天囑患者臥床自行屈伸踝關(guān)節(jié)及足趾，并進行股四頭肌收縮鍛煉，第2天在助行器輔助下行走。

1.4 輸血管理 所有患者術(shù)后復查血常規(guī)，對Hb小于70 g/L或者Hb 70～100 g/L有貧血癥狀的患者輸異體血。貧血癥狀包括：嘴唇蒼白、乏力、低血壓和氣促。

1.5 失血量的計算 應用Gross方程[20]計算紅細胞容量，進一步計算圍術(shù)期失血量(圍手術(shù)期是指術(shù)后3 d)及隱性失血量?？偸а坑嬎阒?丟失的紅細胞容量/紅細胞壓積(hematocrit，Hct)術(shù)前；丟失的紅細胞容量=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后3 d)；患者術(shù)前血容量(patient’s blood volume，PBV)通過Nadler等[21]的方差來計算：PBV=k1×h3+k2×m+k3，其中h為身高(m)，m為體質(zhì)量(kg)。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.160 41；女性患者k1=0.135 61，k2=0.033 08，k3=0.118 33。進一步推算隱性失血量：圍術(shù)期總失血量=總失血量計算值+自體引流血回輸量+異體輸血量；隱性失血量=圍術(shù)期總失血量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量。

1.6 觀察指標 常規(guī)記錄患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、病程、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、國際比率(international ratio，INR)、部分活化凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板(platelet，PLT)、Hgb、Hct、髖臼杯直徑、是否骨質(zhì)疏松、麻醉方式、血紅蛋白下降量(=術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后第3天血紅蛋白)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體輸血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、圍術(shù)期總失血量、隱性失血量占圍術(shù)期總失血量的比例及AS髖關(guān)節(jié)放射指數(shù)(bath ankylosing spondylitis radiology index-hip，BASRI-h)。

AS BASRI-h分5個等級，0級：正常；1級：可疑異常，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙局限性狹窄；2級：輕度異常，肯定狹窄，關(guān)節(jié)間隙大于2 mm；3級：中度異常，關(guān)節(jié)間隙大于2 mm，或雙側(cè)骨關(guān)節(jié)面相接觸范圍小于2 cm；4級：重度異常，關(guān)節(jié)變形，雙側(cè)骨關(guān)節(jié)面相接觸范圍大于2 cm；BASRI-h 4級定義為AS髖關(guān)節(jié)骨性強直。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，隱性失血量根據(jù)Sehat等[5]的標準分為高隱性失血組(≥480 mL)和低隱性失血組(小于480 mL)，將相關(guān)因素作為自變量，是否高隱性失血作為因變量進行單因素分析，16個定量變量采用獨立樣本t檢驗，7個定性變量采用卡方檢驗，篩選出有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的影響變量，進一步用logistic回歸進行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

71例患者圍手術(shù)期血流量變化情況：手術(shù)時間(98.4±23.9)min，術(shù)中失血量為(387.8±201.3)mL，術(shù)后引流量為(223.6±146.2)mL，異體輸血量為(317.8±326.4)mL，血紅蛋白下降量(29.9±135)g/L，隱性失血量(797.4±446.8)mL，總失血量為(1 410.8±497.3)mL，隱性失血量占總失血量比值(56.5±18.6)%?；颊咝g(shù)后隱性失血量為320～1 450 mL，平均(797.4±446.8)mL，總失血量為950～2 100 mL，平均(1 410.8±497.3)mL，占總失血量的56.5%。高隱性失血組39例，低隱性失血組32例。

2.1 單因素分析 對于可能影響THA術(shù)后隱性失血的16個定量變量采用獨立樣本t檢驗，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降量(P=0.000)與術(shù)后高隱性失血顯著相關(guān)，而年齡、BMI、ESR、CRP、PT、INR、APTT、FIB、PLT、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、髖臼杯直徑等不影響隱性失血(P>0.05，見表1)。

對于可能影響患者THA術(shù)后隱性失血的7個定性變量采用χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間(P=0.013)、BASRI-h(P=0.014)、骨質(zhì)疏松(P=0.014)與術(shù)后高隱性失血顯著相關(guān)，而性別、側(cè)別、麻醉方式、抗凝方式等不影響隱性失血(P>0.05，見表2)。

表1 AS患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血量單因素分析結(jié)果±s)

表2 AS患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血量單因素分析結(jié)果±s，例)

2.2 多因素回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5個因素同時納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)僅BASRI-h(OR：5.147，P=0.049)、血紅蛋白下降量(OR：1.155，P=0.000)是影響高隱性失血的危險因素。其中BASRI-h 4級患者術(shù)后發(fā)生高隱性失血的危險性是BASRI-h 2～3級的5.1倍(見表3)。

表3 AS患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血量相關(guān)因素的logistic多元逐步回歸分析

3 討 論

對于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病時，一些因素被報道預示圍手術(shù)期有較高的隱形失血[6]，但是這些因素是否也同樣影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎患者，目前仍不清楚，也無學者進行這方面的研究。本研究顯示手術(shù)時間、髖關(guān)節(jié)骨性強直、骨質(zhì)疏松、血紅蛋白下降量與高隱性失血顯著相關(guān)，而性別、年齡、BMI、ESR、CRP、凝血功能、髖臼杯直徑、麻醉方式、抗凝方式等與隱形失血無關(guān)。髖關(guān)節(jié)間隙及血紅蛋白下降量是AS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱形失血量的三個危險因素。

3.1 髖關(guān)節(jié)間骨性強直 本研究表明髖關(guān)節(jié)間骨性強直是導致AS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱形失血的危險因素。Sehat等[5]認為隱性失血主要由溶血和組織外滲血兩部分組成，其中前者約占1/3，后者約占2/3。本研究發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎BASRI-h 4級患者與2～3級患者相比，平均總失血量及隱性失血量明顯增多。強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強直患者出血偏多是由于髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)嚴重受限，術(shù)野暴露困難，需行二次截骨脫位股骨頭，并且關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅增生明顯，需要更多的松解關(guān)節(jié)周圍軟組織和攣縮的關(guān)節(jié)囊，都導致手術(shù)時間增加及難度增加，術(shù)后截骨面滲血增多及關(guān)節(jié)腔隙容積增大，殘留血液增多，加上術(shù)中止血不徹底，血管損傷及通透性增加等均是引起血液轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。而溶血可能因為髓腔擴髓過程中髓內(nèi)脂肪顆粒滲入血管，進而導致溶血，麻醉及手術(shù)應激引起內(nèi)環(huán)境改變、紅細胞過氧化損傷等均會引發(fā)溶血而加重隱性失血。

3.2 血紅蛋白下降量 本研究表明血紅蛋白下降量及異體輸血量是導致AS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱形失血的危險因素。隱性失血是一個動態(tài)的過程，術(shù)后貧血主要集中在術(shù)后第3～5天[7]。術(shù)后Hb值對判斷術(shù)后貧血傾向有著重要的意義，本研究中術(shù)后3 d Hb下降量可作為隱性失血的危險因素，患者術(shù)后3 d Hb均在下降，且Hb下降量越大，隱性失血量越高。

強直性脊柱炎患者行THA手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，失血較多，多數(shù)患者需要輸血。Lawrence等[8]認為術(shù)后輸血可使Hgb水平提高，有利于患者早期功能鍛煉；但Green等[9]認為，新生紅細胞存在一定的功能缺陷，對術(shù)后恢復無明顯影響。本研究認為，輸血可以降低顯性失血及隱性失血，而對于手術(shù)時間較短、無需輸血的患者，應嚴格監(jiān)測血紅蛋白水平，把握輸血的適應證。

3.3 其他非關(guān)鍵因素 AS患者長期服用激素，骨質(zhì)條件差，骨密度均存在不同程度的降低。本研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松與高隱性失血量相關(guān)，THA術(shù)中假體的穩(wěn)定性取決于假體與髓腔的壓配，而骨質(zhì)疏松患者術(shù)中更容易發(fā)生假體周圍微骨折，致隱性出血量增加。本研究顯示術(shù)后隱性失血量與性別、身體質(zhì)量指數(shù)、麻醉方式、抗凝方式、髖臼杯直徑等因素無關(guān)。Prasad等[10]報道，男性患者術(shù)中、術(shù)后失血量以及血紅蛋白下降量均大于女性患者，但男女患者隱性失血量占總循環(huán)血量的數(shù)值相近，隱性失血量也無明顯差異，與本研究相符。盡管一些學者研究表明低BMI會造成隱性失血增多[11]，本研究也表明BMI越低則隱性失血量越多，但是不同BMI患者隱形失血量差異無統(tǒng)計學意義，可能與本組患者樣本量較少有關(guān)。麻醉方式雖與術(shù)后隱性失血無顯著相關(guān)，但全麻會引起患者血管舒張，進而導致失血量增加，所以仍應重視全麻患者的貧血情況。本研究發(fā)現(xiàn)對于AS初次行THA的患者，圍手術(shù)期使用利伐沙班與依諾肝素鈉后隱性出血風險無顯著差異。

綜上所述，強直性脊柱炎THA圍手術(shù)期隱性失血量較高，而髖關(guān)節(jié)間骨性強直、血紅蛋白下降量是導致高隱性失血的危險因素，對于有這些危險因素的患者，圍手術(shù)期需要注意血液管理，及時補充血容量，防止術(shù)后因失血導致的不良事件發(fā)生。

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1008-5572(2017)06-0538-04

R687.4+2

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2016-10-08

郭濤(1969- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省佛山市第二人民醫(yī)院骨科，528000。

郭濤，魏人前，黃凱.影響強直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的因素[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：538-541.