區(qū)林華+崔慶林+陳蘭

[摘要]目的 了解我院臨床常見(jiàn)病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集2013年1月～2015年12月我院臨床送檢標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)資料，對(duì)臨床常見(jiàn)病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 我院臨床革蘭陰性菌檢出率依次為66.7%、73.9%、77.7%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性菌檢出率依次為33.3%、26.1%、22.3%，主要為溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌。大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和氨曲南耐藥嚴(yán)重；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為44.2% 和44.0%以上；克林霉素和紅霉素對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌高水平耐藥；青霉素類(lèi)對(duì)糞腸球菌較敏感；2013年和2015年檢測(cè)出數(shù)株萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌和糞腸球菌。結(jié)論 我院臨床常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥情況較為嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，合理使用抗生藥物，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]病原菌；耐藥性；抗菌藥物；分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0082-05

[Abstract]Objective To investigate the distribution and drug resistance of common pathogenic bacteria in our hospital so as to provide reference for clinical rational use of antibiotics and drug resistance.Methods The data of pathogen culture and drug sensitive test in our hospital from January 2013 to December 2015 were collected，and classification statistic was did.The distribution and drug resistance of common pathogenic bacteria was analyzed.Results Among isolated strains，there were Gram-negative bacteria with acorresponding separate rate of 66.7%，73.9%，77.7% in turn from 2013 to 2015.The most commonly encountered Gram-negative bacteria were Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.Gram-positive bacteria had acorresponding separate rate of 33.3%，26.1%，22.3% in turn in the three years.The common Gram-positive bacteria were Staphylococcus haemolyticus，S.epidermidis，Saureus and Enterococcus faecalis.The drug resistance of Escherichia coli to cephalosporins，fluroquinolones and aztreonam was severe.44.2% and more than 44.0% of A. baumannii strains were resistant toimipenem and meropenem， respectively. Clindamycin and erythromycin had higher resistance to the main gram-positive cocci.Penicillins werevery sensitive to Enterococcus faecalis.Several strains of vancomycin resistant Staphylococcus and Enterococcus faecalis were found in 2013 and 2015.Conclusion The clinical common pathogens are Gram negative bacteria in our hospital.The drug resistance is serious， which need to strengthen the monitoring of bacterial resistance and the management of hospital infection， promote the rational use of antibiotics so as to slow down the development of bacterial resistance.

[Key words]Pathogenic bacteria；Drug resistance；Antibiotics；Analysis

細(xì)菌耐藥性問(wèn)題，是當(dāng)前世界醫(yī)療衛(wèi)生界共同面對(duì)和高度關(guān)注的問(wèn)題之一[1]。細(xì)菌通過(guò)各種復(fù)雜的耐藥機(jī)制對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，耐藥情況日趨嚴(yán)重，臨床上可出現(xiàn)多重耐藥菌、廣泛耐藥菌，醫(yī)務(wù)人員面臨選藥困難甚至無(wú)藥可用的威脅和挑戰(zhàn)。面對(duì)嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢(shì)，臨床應(yīng)重視病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，在治療過(guò)程中合理使用抗菌藥物[2]，防控細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和蔓延。本文對(duì)我院臨床常見(jiàn)病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為促進(jìn)本院抗菌藥物合理應(yīng)用，提高治療效果，延緩細(xì)菌耐藥提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

收集2013年1月～2015年12月我院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室臨床各類(lèi)送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等資料，進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，對(duì)臨床常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

細(xì)菌培養(yǎng)分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]進(jìn)行；2013～2014年采用美國(guó)德靈公司MicroScan微生物鑒定/藥敏測(cè)定儀及配套的細(xì)菌鑒定+藥敏復(fù)合板，2015年采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)及配套的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.3質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC2 9212、銅綠假單胞菌ATCC27853及大腸埃希菌ATC C25922。

2結(jié)果

2.1臨床病原菌分布及其構(gòu)成比

2013～2015年我院臨床革蘭陰性菌檢出率依次為66.7%、73.9%和77.7%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等；革蘭陽(yáng)性菌檢出率依次為33.3%、26.1%和22.3%，主要為溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等。2013～2015年臨床病原菌分布及構(gòu)成比情況見(jiàn)表1。

2.2主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率

紅霉素、克林霉素對(duì)臨床主要革蘭陽(yáng)性菌高度耐藥，耐藥率基本40%以上，與我院近年的使用頻度較高可能相關(guān)。青霉素、氨芐西林對(duì)葡萄球菌屬高水平耐藥，但對(duì)糞腸球菌呈較高敏感性，一般情況下可作首選用藥。2013～2015年臨床主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表2。

2.3主要革蘭陰性菌的耐藥率

大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南和頭孢菌素類(lèi)三、四代的耐藥率大多50%以上，耐藥嚴(yán)重。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類(lèi)抗菌藥物高水平耐藥，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為44.2% 和44.0%以上。2013～2015年臨床主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表3。

2.4特殊耐藥菌的檢出率

2013～2015年我院特殊耐藥菌如產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌三年的檢出率依次為51.3%（198/386）、45.3%（183/404）、53.6%（254/474）；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌三年的檢出率依次為26.4%（43/163）、22.1%（45/204）、32.0%（86/269）。2015年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為37.8%（28/74），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為75.7%（174/230）。

3討論

2013～2015年我院臨床檢出的病原菌總株數(shù)分別為1432株、1506株、1640株，數(shù)量穩(wěn)步緩慢增長(zhǎng)。革蘭陰性菌檢出株數(shù)逐年增加，革蘭陰性菌檢出率由66.7%、73.9%上升到77.7%；革蘭陽(yáng)性菌檢出株數(shù)逐年減少，革蘭陽(yáng)性菌檢出率由33.3%、26.1%下降到22.3%，但金黃色葡萄球菌檢出株數(shù)2015年逆勢(shì)有所增加。總體上，我院臨床檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占比七成左右，革蘭陽(yáng)性菌占比三成左右，與胡付品等[4-5]報(bào)告的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本相似。

三年間大腸埃希菌每年檢出株數(shù)均穩(wěn)居首位，且每年檢出株數(shù)遠(yuǎn)超居第二位的肺炎克雷伯菌，為肺炎克雷伯菌檢出株數(shù)的兩倍左右。三年間大腸埃希菌檢出株數(shù)占年度檢出細(xì)菌總株數(shù)的比例依次分別為27.0%、26.8%和28.9%，在我院臨床檢出的病原菌結(jié)構(gòu)中占最大比例，是患者感染最多的病原菌種類(lèi)。

大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)（頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）、氨曲南和氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥率大多50%以上，耐藥嚴(yán)重；對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥率甚至70%以上。肺炎克雷伯菌除對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥率超75%外，對(duì)頭孢菌素類(lèi)、氨曲南和氟喹諾酮類(lèi)的耐藥情況，相比大腸埃希菌輕，相應(yīng)耐藥率均有一定幅度下降。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬腸桿菌科細(xì)菌，最重要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類(lèi)、氧亞氨基頭孢菌素（包括第三、四代頭孢菌素）及單環(huán)酰胺類(lèi)氨曲南，且能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的一類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶[6]。其對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉素類(lèi)水解能力弱[7]。三年間，我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率為45.3%～53.6%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率為22.1%～32.0%。因此，我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性，包含有產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的特點(diǎn)因素，即對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南高度耐藥；同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）、頭霉素類(lèi)（頭孢替坦、頭孢西?。┍容^敏感，耐藥率基本20%以下，只有氨芐西林/舒巴坦除外。肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南、頭孢菌素類(lèi)等的耐藥率普遍比大腸埃希菌的低，與其產(chǎn)ESBLs率比大腸埃希菌的低可能相關(guān)。

大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)高水平耐藥，與氟喹諾酮類(lèi)在我院多年來(lái)一直使用量較大可能相關(guān)，藥物選擇壓力導(dǎo)致大腸埃希菌耐藥。其耐藥機(jī)制主要有[8]：編碼DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ靶酶的基因發(fā)生突變，降低與氟喹諾酮類(lèi)的親和力；通過(guò)外排泵使抗菌藥物外排增加，降低藥物在菌體蓄積；細(xì)胞膜通透性改變，降低水溶性抗菌藥透過(guò)等。肺炎克雷伯菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥情況則相對(duì)較好，耐藥率基本在30%以下。

非發(fā)酵革蘭陰性菌銅綠假單胞菌在我院三年的耐藥率監(jiān)測(cè)中，除對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因、復(fù)方新諾明和部分頭孢菌素類(lèi)不敏感外，其他可選擇的藥物較多，包括抗銅綠假單胞菌青霉素類(lèi)、抗銅綠假單胞菌頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、氟喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)等，而且它們的耐藥率基本在22%以下，情況相對(duì)樂(lè)觀。但是，銅綠假單胞菌的檢出率高，耐藥性強(qiáng)，耐藥機(jī)制復(fù)雜，即使是初次分離敏感的菌株在使用各種抗菌藥物治療的3～4 d后均可能發(fā)生耐藥[9]。因此，對(duì)銅綠假單胞菌仍然要加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床參照最新的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用并及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

非發(fā)酵革蘭陰性菌鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況則不容樂(lè)觀，各類(lèi)抗菌藥物包括碳青霉烯類(lèi)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率大多40%以上，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為44.2%和44.0%以上，多重耐藥現(xiàn)象較嚴(yán)重，藥敏試驗(yàn)中最敏感的哌拉西林/他唑巴坦耐藥率也達(dá)31.2%。針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的嚴(yán)重耐藥情況，臨床應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)合理應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)于多重耐藥菌株，可根據(jù)藥敏結(jié)果給予含舒巴坦的復(fù)合制劑，或碳青霉烯類(lèi)治療；對(duì)于廣泛耐藥、全耐藥菌株，多采用聯(lián)合用藥，如頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素、多黏菌素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦等，必要時(shí)甚至可三聯(lián)用藥[10]。

溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌屬凝固酶陰性葡萄球菌，是條件致病菌，它們寄居在人體皮膚和黏膜，一般很少引起感染，只有在人體免疫功能下降或進(jìn)入非正常部位時(shí)成為致病菌。但近年來(lái)，凝固酶陰性葡萄球菌如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌被認(rèn)為是新的重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原體[11]，不僅導(dǎo)致侵襲性感染，而且已經(jīng)成為耐苯唑西林和多重耐藥的病原體。由表3可見(jiàn)，我院三年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)各種常用抗菌藥物的耐藥率大體呈現(xiàn)三個(gè)層次的情況，即溶血葡萄球菌對(duì)各種常用抗菌藥物的耐藥率普遍比表皮葡萄球的高，而表皮葡萄球菌對(duì)各種常用抗菌藥物的耐藥率又普遍比金黃色葡萄球菌的高，只有少數(shù)抗菌藥物例外。2015年我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為37.8%，甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為75.7%。MRSA與MRCNS的顯著特征之一就是高耐藥性和多藥耐藥性[12]。我院檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)各種常用抗菌藥物的耐藥率普遍比溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐藥率低，與金黃色葡萄球菌中MRSA的比率遠(yuǎn)低于凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的比率可能相關(guān)。

紅霉素、克林霉素對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌高水平耐藥，耐藥率基本在40%以上，與我院近年使用頻度較高可能相關(guān)。青霉素、氨芐西林對(duì)葡萄球菌屬高水平耐藥，但對(duì)糞腸球菌較敏感，耐藥率不超過(guò)20%，可作一般情況下糞腸球菌治療的首選用藥。對(duì)葡萄球菌屬較敏感的藥物有復(fù)方新諾明、利福平、左氧氟沙星和萬(wàn)古霉素等。萬(wàn)古霉素通常被視為防治革蘭陽(yáng)性菌的最后一道防線，三年間萬(wàn)古霉素對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌高度敏感，耐藥率在0%～3.6%。監(jiān)測(cè)顯示，2013、2015這兩年我院出現(xiàn)了數(shù)株萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球菌（VRS）和萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE），應(yīng)引起警惕和高度重視。一旦出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌或腸球菌等廣泛傳播，其導(dǎo)致的感染將非常棘手，甚至可能無(wú)法治療[13]。

遏制細(xì)菌耐藥性不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)的課題。相關(guān)研究表明，細(xì)菌耐藥率高低與抗菌藥物的用量有密切關(guān)系，抗菌藥物用量越多、時(shí)間越長(zhǎng)、或多種藥物不合理聯(lián)合，均會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增加[14]?？咕幬锊缓侠響?yīng)用、耐藥菌株在不同地區(qū)間播散及有效醫(yī)院感染控制措施缺乏，均易導(dǎo)致耐藥菌株的播散[15]。

因此，面對(duì)嚴(yán)竣的細(xì)菌耐藥形勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管理，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立完善抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物；同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)規(guī)范和消毒隔離措施，防范院內(nèi)交叉感染，防控多重耐藥菌株傳播。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)掌握本單位、本區(qū)域病原菌分布及其耐藥性動(dòng)態(tài)變遷，嚴(yán)格抗菌藥使用指征，用藥前將臨床標(biāo)本送病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏結(jié)果科學(xué)合理應(yīng)用抗菌藥物，提高抗感染治療效果，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和發(fā)展。

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（收稿日期：2017-04-05 本文編輯：崔建中）