孟心想+肖嘉懿+姜如

[摘要]甲狀腺癌早期最易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率高，這就要求臨床醫(yī)生術(shù)前必須明確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以及轉(zhuǎn)移區(qū)域，方可避免頸部淋巴結(jié)清掃不足或過度清掃。超聲檢查具有實(shí)時性、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，成為頸部淋巴結(jié)診斷的首選方法。本綜述主要總結(jié)超聲在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頸部淋巴結(jié)；甲狀腺癌；超聲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0012-03

[Abstract]Thyroid cancer is the most prone to early cervical lymph node metastasis，and the transfer rate is high，which requires to determine the lymph node metastasis and metastasis of regional clinicians before operation for clinical doctors in order to avoid dissection of cervical lymph node is insufficient or excessive dissection.Ultrasonography has real-time，noninvasive，simple operation and other advantages，and it has become the preferred method the diagnosis of cervical lymph node metastasis.This review mainly summarizes the application of ultrasound in cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma.

[Key words]Cervical lymph node；Thyroid carcinoma；Ultrasound；Lymph node metastasis

甲狀腺癌近年來在全球的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，成為日常生活中越來越受關(guān)注的惡性腫瘤之一[1]。甲狀腺癌根據(jù)病理類型主要分為分化型癌、甲狀腺髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，分化型癌包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。分化型癌是頭頸部及內(nèi)分泌系統(tǒng)較常見的一種低度惡性腫瘤，生長緩慢，但其特殊的生物學(xué)行為是早期較容易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，研究顯示轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%～70%，從而使甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)率提高[2]。既往，是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃主要取決于外科醫(yī)師術(shù)中是否觸及淋巴結(jié)腫大，但受淋巴結(jié)大小，部位，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素影響，局限性比較大，有漏診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能[3]。而且盲目清掃未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，又會對患者的免疫系統(tǒng)造成影響。甲狀腺癌主要治療手段是原發(fā)灶切除和頸部淋巴結(jié)清掃，盡管術(shù)后生存率得到很大提高，但由于手術(shù)創(chuàng)面大，范圍廣，術(shù)后容易損傷甲狀旁腺，喉返神經(jīng)，副神經(jīng)等重要組織器官[4]，嚴(yán)重影響到患者的身心健康，降低生存質(zhì)量；如若不手術(shù)，定期觀察隨訪，又給患者造成了精神負(fù)擔(dān)，因此，判定頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特點(diǎn)及區(qū)域，指導(dǎo)臨床制定最佳的手術(shù)方案，在提高手術(shù)切除率的同時，最大限度地減少手術(shù)副損傷的意義重大。

目前，隨著超聲儀器的不斷發(fā)展，高頻超聲由于操作簡單，無創(chuàng)，且分辨率高，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺占位性病變的檢查，不僅能檢出小至毫米左右的微小病變組織，還能顯示病變組織周邊及內(nèi)部的血流情況，進(jìn)而對占位性病變的性質(zhì)能夠做出準(zhǔn)確的診斷[5]。同時，高頻超聲對判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及精確定位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布區(qū)域發(fā)揮著重要的作用，從而使淋巴結(jié)清掃手術(shù)更具針對性，極大提高了患者的生存質(zhì)量。

1甲狀腺癌超聲征象及超聲頸部淋巴結(jié)分區(qū)

有學(xué)者統(tǒng)計，甲狀腺癌占全身腫瘤的0.2%～1.0%[6]，是近十幾年來增長速度最快的惡性腫瘤，其中女性發(fā)病率增速較快[7]。其中，甲狀腺乳頭狀癌最為常見，占甲狀腺癌的70%～80%[8]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早且轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%，嚴(yán)重影響患者的生存時間及生活質(zhì)量，因此，超聲對頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及分布區(qū)域的早期診斷，對臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案，評估患者預(yù)后方面至關(guān)重要[9]。

1.1 甲狀腺癌的超聲診斷征象

甲狀腺癌的超聲征象主要表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，邊界模糊；腫瘤內(nèi)部呈實(shí)質(zhì)性低回聲且不均勻，可見微小強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)，多呈簇狀分布，后方不伴有聲影；腫瘤后方回聲衰減，無完整聲暈，無完整包膜；縱橫比>1；內(nèi)部及周邊血流信號不豐富等[10]。有文獻(xiàn)[11]報道，臨床上甲狀腺占位性病變符合≥3個上述超聲征象時就需高度懷疑惡性病變。其中，微小鈣化點(diǎn)對診斷甲狀腺癌的特異性較高，可達(dá)86.00%～95.00%；實(shí)質(zhì)性低回聲雖然無很高的特異性，但極低回聲的特異度可達(dá)92.20%～94.30%；除此之外，縱橫比>1對甲狀腺癌也具有很高的特異性，可達(dá)81.50%～92.50%[10]。研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺疾病診斷中，超聲具有成像圖清楚，動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，方便醫(yī)生對甲狀腺疾病特征進(jìn)行詳細(xì)采集分析，準(zhǔn)確判斷疾病發(fā)展?fàn)顩r，有利于對患者疾病的及時診斷和臨床研究[12-14]。

1.2 超聲頸部淋巴結(jié)分區(qū)

參照美國頭頸外科基金學(xué)院及美國頭頸部外科學(xué)會（AAO-HNS）制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法，頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ區(qū)：頦下及頜下組淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)（在頸總動脈分叉水）；Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)（在頸總動脈分叉處至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處區(qū)域）；Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)（低于環(huán)狀軟骨水平，下屆為鎖骨）；Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)及鎖骨上窩淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括氣管及甲狀腺周圍淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)以及環(huán)甲膜淋巴結(jié)。頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受甲狀腺組織等的遮擋，容易漏診，所以行常規(guī)淋巴結(jié)清掃時需全方面探查[15] 。

2超聲在甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用價值

高頻超聲是探查甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的常規(guī)方式，能夠較為準(zhǔn)確的鑒定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲征象，避免淋巴結(jié)不必要的清掃，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2.1正常淺表淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)超聲征象

正常情況下：①二維超聲：正常的頸部淋巴結(jié)外形一般呈卵圓形，包膜薄而光滑，成高回聲，包膜下均為低回聲為皮質(zhì)，中央髓質(zhì)成條帶狀高回聲，髓質(zhì)與淋巴門部及包膜相連續(xù)。②彩色多普勒超聲：皮質(zhì)內(nèi)血流信號顯示不明顯，淋巴門部及髓質(zhì)內(nèi)血流顯示呈點(diǎn)狀或條狀。③頻譜多普勒：淋巴結(jié)內(nèi)動脈血流為低阻、低速型。④縱切淋巴結(jié)時，長厚徑（L/S）之比>2。正常淋巴結(jié)因炎性反應(yīng)腫大，但其外形變化不大，多呈橢圓形，有時呈圓形，包膜光整，L/S>2，髓質(zhì)回聲增高，皮質(zhì)增厚，回聲減低，淋巴結(jié)之間邊界清晰。淋巴結(jié)內(nèi)血流信號明顯增多，沿門部，髓質(zhì)、皮質(zhì)成放射狀分布。多普勒檢測，動脈血流為低阻型頻譜，收縮期峰值流速加快。

2.2 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷

①二維超聲：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不同程度腫大，多顯示為圓形或類圓形，L/S<2，邊界欠清晰，皮髓分界不清，髓質(zhì)變形，偏心或消失，淋巴門結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)部回聲多呈不均勻低回聲，可有簇狀分布小沙粒樣的鈣化、液化或融合狀淋巴結(jié)。由于淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞不斷增殖導(dǎo)致淋巴結(jié)增大，低回聲皮質(zhì)增厚，擠壓淋巴門結(jié)構(gòu)使之變形或消失。臨床病理研究證實(shí)，當(dāng)L/S<2時提示惡性可能性比較大，L/S>2時惡性的可能性較低[16]。②彩色多普勒超聲：淋巴結(jié)內(nèi)血流信號分布異常，血管走形迂曲、雜亂；這是由于癌細(xì)胞釋放血管生成因子可以促進(jìn)豐富的新生血管生成，使得轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富、紊亂，血管增粗扭曲。因?yàn)榘┘?xì)胞浸潤方式不同，可見邊緣（局部）型，門血管型以及混合型；邊緣血管型，血流由淋巴周邊進(jìn)入向中央發(fā)出分支；門血管型，血流由淋巴門進(jìn)入向皮質(zhì)供血；混合血管型，邊緣血管型和門血管型同時存在[17]。③頻譜多普勒：多顯示高速高阻型血流頻譜，文獻(xiàn)報道，良性RI<0.6，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)RI>0.6[18]。

2.3 影響超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌超聲診斷的重要內(nèi)容。干擾惡性淋巴結(jié)檢出的主要因素是淋巴結(jié)的大小。超聲對較小淋巴結(jié)不明感，特別是在皮質(zhì)回聲減低、增厚不明顯時，缺乏與其周圍組織結(jié)構(gòu)對比難于顯示[19]。有學(xué)者[20]認(rèn)為淋巴結(jié)的短徑更具有參考價值。但需要注意的是，頸部淋巴結(jié)分布區(qū)域不同，診斷閾值也會有所改變。參照Kowalski等[21]提出的頸部淋巴結(jié)評價標(biāo)準(zhǔn)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié) S≥8 mm，氣管旁淋巴結(jié)S≥5 mm。有研究表明，臨床診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)是淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)“砂礫樣”微小鈣化[22]。周偉等[23]認(rèn)為甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)之所以出現(xiàn)微鈣化可能有以下原因，原發(fā)灶內(nèi)有大量砂礫樣小體，還可能因?yàn)檠軆?nèi)癌栓鈣化，且轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶性質(zhì)相同。

綜上所述，在對甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查時，應(yīng)密切結(jié)合甲狀腺原發(fā)病灶的情況，當(dāng)原發(fā)病灶內(nèi)出現(xiàn)“砂礫樣”鈣化時，應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仔細(xì)探查雙頸部淋巴結(jié)，以期提高頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率。

鑒別診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的要點(diǎn)，主要是淋巴結(jié)的形態(tài)，大小，內(nèi)部回聲，邊界等情況，再結(jié)合淋巴結(jié)內(nèi)部血流特征。在實(shí)際檢查中，可以基于上述典型聲像圖特征及多普勒血流顯象，對淋巴結(jié)性質(zhì)作出較為準(zhǔn)確的判斷，但對于不典型的病變?nèi)匀浑y于鑒別。值得注意的是，結(jié)核性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的聲像圖，有較為相似之處，譬如，都表現(xiàn)為類圓形或圓形，內(nèi)部回聲均為低回聲，淋巴門部的高回聲結(jié)構(gòu)變窄或消失，在不同病程還會出現(xiàn)鈣化或囊性無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示淋巴結(jié)周邊豐富而高阻的血流信號[24]；但有研究表明，由于結(jié)核性肉芽腫炎性吸收機(jī)化導(dǎo)致結(jié)核性淋巴結(jié)顯現(xiàn)粗大鈣化的特征，這一點(diǎn)可以與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的微鈣化相鑒別[25]。微鈣化雖然提示病變有高度惡性可能，但目前超聲對微鈣化敏感度還有待提高，受主客觀因素影響：①病灶太小，超聲分辨率難以分辨出微小鈣化；②患者頸部脂肪太厚，病灶位置較深時，微小鈣化難以顯示；③操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，掃查切面不仔細(xì)，不全面，以至于微小鈣化漏診，所以，考慮以上諸多因素的影響，為了能夠準(zhǔn)確判斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，不僅需要綜合分析超聲診斷指標(biāo)，而且要密切結(jié)合臨床病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查。

3結(jié)語

甲狀腺癌術(shù)中遺漏轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或過多切除未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都將會給患者造成不良影響，超聲具備簡單無創(chuàng)，實(shí)效性強(qiáng)，便于動態(tài)觀察隨訪的優(yōu)勢，日常實(shí)際檢查中，還需綜合分析多項檢查指標(biāo)，有利于淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別，術(shù)前超聲檢查對頸部有無轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確判定，不僅很大程度上避免手術(shù)的盲目性，還有效降低術(shù)后局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險。隨著科技的發(fā)展，超聲影像方面的研究更加深入，在醫(yī)療事業(yè)中的應(yīng)用前景十分廣泛，臨床研究表明，三維彩色多普勒超聲多淋巴結(jié)內(nèi)部血流顯示更完整，對走行迂曲的血流判斷更清晰。淋巴結(jié)超聲造影，轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為癌組織，壞死區(qū)的造影劑充盈缺損，不規(guī)則分布，不同于良性均勻增強(qiáng)，進(jìn)一步提高超聲鑒別良惡性淋巴結(jié)的能力。

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（收稿日期：2017-04-06 本文編輯：許俊琴）