李紅玲+崔安娜

[摘要]妊娠嘔吐屬于早孕反應(yīng)的正?，F(xiàn)象，但如果嘔吐頻繁且嚴(yán)重，會引起水電解質(zhì)等出現(xiàn)紊亂，嚴(yán)重者會出現(xiàn)神志改變，繼發(fā)韋尼克腦病甚至死亡。本院收治了1例妊娠劇吐伴韋尼克腦病的患者，經(jīng)過合理有效的治療以及精心護理（密切觀察患者的病情變化，給予患者飲食及活動、休息、安全、心理等方面的指導(dǎo)與護理），患者恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

[關(guān)鍵詞]妊娠劇吐；韋尼克腦??；護理；飲食；水電解質(zhì)紊亂

[中圖分類號] R714.24+1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0167-03

[Abstract]Normal pregnancy vomiting belongs to early pregnancy reaction，but if frequent vomiting and severe，can cause the water electrolyte disorder，severe cases will be changes in consciousness，secondary Wernicke encephalopathy and death.Our hospital treated one patient who had hyperemesis gravidarum with Wernicke encephalopathy，through reasonable and effective therapeutic treatment and careful nursing （having the patient′s condition changes under observation all the time，giving the patient guidance and nursing on diet，activities，rest，safety and mentality），the patient left the hospital with good recovery.

[Key words]Hyperemesis gravidarum；Wernicke encephalopathy；Nursing；Diet；Water-electrolyte disorder

妊娠劇吐是臨床上常見的一種妊娠并發(fā)癥，是指發(fā)生于妊娠16周之間，以頻繁惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的一組癥候群，發(fā)病率為0.3%～1.0%[1]。多數(shù)經(jīng)治療能痊愈，但有極個別患者也可因劇吐并發(fā)韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy，WE），病情兇險，臨床可因診斷及治療不及時而引起嚴(yán)重后果，危及孕婦生命[2]。WE由Carl Wernicke于1881年首先報道，是由維生素B1缺乏導(dǎo)致以“精神意識障礙、眼肌麻痹、共濟失調(diào)”為臨床三聯(lián)征的神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病，但具備此典型三聯(lián)征者不足16%[3-7]，大多數(shù)患者僅有三聯(lián)征中1種或2種表現(xiàn)[3-7]。WE早期誤診率高，多數(shù)僅以昏迷或意識障礙就診，臨床癥狀不典型，又缺乏有效的生化檢查，使得早期診斷困難，治療不及時，進而失去最佳補充維生素B1的時間，最終引起嚴(yán)重遺忘癥、Korsakoff 精神病，甚至引起患者死亡[8]。2016年9月20日，我院收治1例妊娠劇吐伴WE的患者，經(jīng)合理有效的治療護理，患者恢復(fù)好，無感染征象，于10月1日治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，女，33歲，因“停經(jīng)9周+2 d，惡心、嘔吐、納差1月余”于2016年9月20日急診以“早孕，妊娠劇吐？”收入院?；颊咔嗄昱?，神志清，精神略淡漠，應(yīng)答不全部準(zhǔn)確；無既往史，無藥物過敏史。?？茩z查：患者無法下床，拒行婦科檢查；水平臥位查腹軟，無明顯壓痛、反跳痛；外視陰道無明顯流血。輔助檢查：尿常規(guī)酮體陰性。顱腦核磁未見明顯異常。經(jīng)腹部B超示：宮腔內(nèi)可見孕囊，大小約52 mm×26 mm，頭臀長22 mm，可見心管搏動。肌壁間探及一枚低回聲結(jié)節(jié)，大小約25 mm×22 mm，邊界清，雙側(cè)卵巢未見明顯異常。患者入院時生命體征均在正常范圍之內(nèi)，遵醫(yī)囑給予婦科護理常規(guī)，三級護理，普通飲食，插尿管，持續(xù)導(dǎo)尿，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，給予急查血，結(jié)果示白蛋白27.55 g/L，鈉133.5 mmol/L，鈣2.09 mmol/L，鎂0.56 mmol/L，血HCG 197462 mIU/ml。遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)等治療。9月21日請產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮妊娠劇吐并發(fā)WE？代謝性腦病？遵醫(yī)囑給予維生素B1 q8h肌內(nèi)注射，記錄24 h出入量，患者于20：34自述下體不適，表情痛苦，查體：精神差，呼吸急促，心率70～110次/min，雙上肢肌張力略高，下肢肌力低，急請心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)會診，急查血氣，患者目前昏睡狀態(tài)，神志不清，陣發(fā)性呼吸急促，急請產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)會診，患者于9月22日1：20出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁，雙上肢陣發(fā)性不自主抖動，查體違拗；心率116～178次/min，氧飽和度98%～100%，血壓平穩(wěn)，呼吸22～47次/min。予以地西泮10 mg緩慢靜脈推注，于1：22轉(zhuǎn)入ICU。給予丙泊酚、右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜，沐舒坦化痰，西咪替丁抑酸護胃，維生素B1補充維生素，神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)，布托啡諾鎮(zhèn)痛，補液，穩(wěn)定電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。于9月27日患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入本科室繼續(xù)補充維生素B1 q8h、補液止吐等治療?；颊哂?月28日在全身麻醉下行清宮術(shù)，手術(shù)順利，患者無不適，術(shù)后病情平穩(wěn)，無明顯感染征象，無代謝性腦病癥狀，于10月1日康復(fù)出院。

2護理方法

2.1病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的病情變化，記錄患者生命體征的波動情況；該患者存在妊娠劇吐，因此在密切觀察患者神志的同時，高度警惕窒息的發(fā)生；因患者嘔吐嚴(yán)重，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，因此密切觀察患者尿液情況尤為重要。根據(jù)患者的尿量進行補鉀，以15%氯化鉀10 ml加乳酸鈉林格液500 ml中緩慢靜脈滴注。補鉀不宜過快，見尿補鉀，由于補鉀不當(dāng)易引起高血鉀，所以補鉀時密切監(jiān)護患者的生命體征，聽取患者的主訴，防止高血鉀導(dǎo)致的心臟突然停博；同時鼓勵患者多飲水，密切關(guān)注患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，以免損害腎功；嚴(yán)格記錄患者的24 h出入量，出量和入量異常應(yīng)及時與醫(yī)生溝通；跟蹤患者血標(biāo)本檢查結(jié)果，警惕水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生；除此之外還要觀察患者皮膚黏膜有無黃染，眼球震顫情況及四肢肌力有無變化等情況[9]。

2.2臥床休息

精神障礙、意識改變是WE的主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)軀體性共濟失調(diào)、意識障礙等，疾病早期患者要絕對臥床休息，以避免下床活動時出現(xiàn)意外，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動量。

2.3使用維生素B1的治療護理

早期及時給予維生素B1，能夠有效避免WE的進一步發(fā)展。在使用維生素B1時應(yīng)該注意：注射前詢問患者的過敏史，因維生素B1注射液刺激性較大，為了減輕注射部位疼痛，注射時要遵循進針快、拔針快的原則，推藥速度要緩慢，并且要深部肌內(nèi)注射，如果長期注射后臀部形成局部硬結(jié)可熱敷注射部位。補充維生素B1前禁用葡萄糖和激素，因葡萄糖可使丙酮酸脫氫酶反應(yīng)減慢，維生素B1耗盡；激素可阻止丙酮酸氧化，使意識障礙加深，甚至引起呼吸停止[10]。維生素B1溶液應(yīng)新鮮配制，避免遇熱后失效[11]。

2.4飲食的護理

患者因妊娠劇吐，不愿進食，在保證每天液體入量的同時，與患者及家屬進行有效溝通，講解進食的重要性和必要性，鼓勵患者進食清淡易消化、清淡可口的食物，比如面條、片湯、米粥等，飲食中可稍微偏咸，以補充丟失的鈉鹽，多食用富含B族維生素的食物，如豆類、谷類等食物，以增加B族維生素的攝入量，多吃新鮮當(dāng)季的蔬菜和水果，少量多餐，營養(yǎng)均衡，避免食用油膩、辛辣刺激性食物，以免加重患者的嘔吐。除此之外，還要觀察患者嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)，如果嘔吐物呈血性、出現(xiàn)黑便，應(yīng)高度警惕是否有上消化道出血的可能，必要時及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予必要處理。

2.5安全的防護

隨著病情的加重，患者的意識逐漸模糊，煩躁不安，不能自己控制好情緒，甚至出現(xiàn)肌強直，此時應(yīng)為患者及家屬講解日常安全防護的必要性和重要性，取得患者及家屬的配合和理解。室內(nèi)光線不宜過強，治療和護理操作盡可能一次完成，以減少對患者的刺激。日常必須增加床擋，24 h有陪護，協(xié)助患者穿戴合適的棉質(zhì)寬松衣褲，下床活動務(wù)必家屬攙扶到位，讓患者及家屬觀看預(yù)防跌倒的宣教視頻，并反饋患者及家屬的知曉度，床邊必備壓舌板、紗布等，教會患者家屬倘若出現(xiàn)癲癇震顫，立即用紗布包裹壓舌板從臼齒處放入，防止發(fā)生舌咬傷，床邊備用的物品必須放于床旁桌上，以備緊急情況時拿取方便。

2.6預(yù)防感染的護理

住院期間做好防止感染發(fā)生的相關(guān)措施，以免加重患者病情。每天定時開窗通風(fēng)至少30 min，開窗時做好患者的保暖工作；減少人員的探視，以避免交叉感染的發(fā)生；做好會陰部的護理，少次多量飲水，盡可能保證2000 ml/d的飲水量，觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，定期監(jiān)測體溫，如果體溫超過37.5℃，復(fù)測后仍然高于正常值，及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，必要時遵醫(yī)囑給予抗生素治療；教會患者及家屬下床活動時尿袋的放置方法，避免尿袋位置高于膀胱導(dǎo)致尿液反流，增加泌尿系感染的機會；同時還要密切觀察患者有無陰道流血，如果多于平日的月經(jīng)量要及時匯報醫(yī)生。保持床單位的清潔和干燥，病床及床旁桌每日用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，每天更換病員衣褲，在為患者做各種治療和護理時以及接觸患者前后都必須做好衛(wèi)生手消毒。

2.7疼痛的護理

向患者及家屬講解疼痛的原因，分散患者的注意力，根據(jù)患者的主訴進行疼痛程度分級（0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，不影響患者睡眠；4～6分：中度疼痛，影響患者睡眠，患者要求用藥；7～10分：重度疼痛，患者無法入睡，必須用藥），對患者的疼痛進行量化評分，根據(jù)評分結(jié)果結(jié)合患者主訴及時匯報主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止疼藥物，并作好體溫單相應(yīng)的疼痛評分記錄。

2.8心理護理

隨著患者病情的好轉(zhuǎn)及意識的恢復(fù)，當(dāng)患者得知是因為疾病的緣故而終止妊娠時，面對自己的疾病以及失去胎兒的雙重打擊，患者煩躁、抑郁，因此，在積極治療和護理的同時，要幫助其樹立信心，經(jīng)常與患者及家屬進行有效溝通，消除患者的緊張、焦慮不良情緒，使其身心放松，積極配合治療，正確對待疾病，正確對待人生。除此之外，還要動員家屬多與患者溝通交流，多一些關(guān)心理解，使其感受到愛的溫暖，家人的理解和支持。經(jīng)過精心的治療和護理，患者已能坦然接受并基本恢復(fù)健康[12]。

2.9出院指導(dǎo)

①注意休息；②1周后復(fù)查血HCG及子宮附件B超，每周復(fù)查血HCG直至正常，隨診；③如有腹痛、陰道流血多及時就診；④7個工作日后到病房隨診病理結(jié)果。

3討論

妊娠期惡心、嘔吐是一種影響孕婦及其胎兒健康的常見疾病。早孕期輕度的惡心、嘔吐是一種正常的生理性反應(yīng)；中度和（或）重度或病情遷延和（或）加重的妊娠期惡心、嘔吐，會嚴(yán)重影響孕婦的生活質(zhì)量，乃至危及母胎生命安全，需及時診治[13]。當(dāng)妊娠劇吐進一步進展，可繼發(fā)WE甚至危及到患者的生命。WE是由維生素B1缺乏引起腦灰質(zhì)出血，導(dǎo)致以“意識障礙、眼肌麻痹和共濟失調(diào)”三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)的代謝性腦病[14]。該病于1881年由Carl Wernicke首先報道[15]。WE是一種臨床急性綜合征，一旦確診應(yīng)該立即給予維生素B1治療，及時有效的維生素B1治療可以延緩疾病的進一步進展，延遲治療則可能會危及生命或者出現(xiàn)不可逆記憶損害[16]的疾病。該疾病應(yīng)早診斷、早治療，及時給予維生素B1，避免導(dǎo)致不可逆的腦損傷，故妊娠劇吐患者早期積極治療嘔吐，補充維生素B1，尤為重要[17]。本病例患者給予積極的治療和精心的護理，尤其病情的密切觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙、神志改變時務(wù)必做好相應(yīng)的安全防護；因患者進食少，嘔吐嚴(yán)重且頻繁，補鉀時尤其應(yīng)注意補鉀的速度和關(guān)注患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，避免過度補鉀，引起高鉀血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)突然的心臟停博；指導(dǎo)患者如何進食，如何補充機體所需的營養(yǎng)也是尤為重要的。除此之外，還需注意感染預(yù)防措施的落實、家屬防護知識的知曉率、如何減輕患者心理上的負擔(dān)、如何讓家屬正確對待和理解患者等。心理護理對于患者的康復(fù)起著不容忽視的作用，本病例患者經(jīng)過全方面的密切觀察與護理，康復(fù)出院。

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（收稿日期：2017-04-14 本文編輯：祁海文）