張曉華+張淑華+臧晶

[摘要] 目的 探討淚小管置管方式及其義管選擇對(duì)淚小管吻合術(shù)療效的影響。方法 根據(jù)淚小管斷端情況選擇手術(shù)方法，分別采用輸尿管、硬膜外麻醉導(dǎo)管或硅膠管治療淚小管斷裂40例，隨訪3個(gè)月以上。結(jié)果 環(huán)形淚道置管法有效率為96.77%，U型淚道置管法有效率為88.89%。不同導(dǎo)管各組治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 淚小管吻合術(shù)中采用U型淚道置管法或環(huán)形淚道置管法，在淚道內(nèi)植入輸尿管導(dǎo)管、硬膜外麻醉導(dǎo)管或硅膠管的療效相當(dāng)，均為治療淚小管斷裂的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 淚小管斷裂；義管；植入；淚道沖洗

[中圖分類號(hào)] R777 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-241-03

[Abstract] Objective To explore effect of lacrimal canaliculus cathetering method and artificial tube on curative effect of anastomosis of broken lachrymal canaliculus. Methods 40 patients with canalicular laceration were respectively given ureter， segmental epidural catheter and silicone tube for treatment according to canalicular laceration status. And the follow up was more than 3 months. Results Effective rates of annular lacrimal passage intubation method and U-shaped lacrimal passage cathetering method were 96.77% and 88.89% respectively. Difference in cure rate of different catheters in every group was no significant（P>0.05）. Conclusion In anastomosis of broken lachrymal canaliculus， curative effects of U-shaped lacrimal passage cathetering method and annular lacrimal passage intubation method are equal to those of ureteral catheter， segmental epidural catheter and silicone tube implanted in lacrimal passage. They were all effective methods in treatment of canalicular laceration.

[Key words] Canalicular laceration； Artificial tube； Implant； Irrigation of lacrimal passage

淚小管是淚液的排泄管道，包括上、下淚小管和淚總管，連接淚點(diǎn)與淚囊。淚小管斷裂是臨床眼科常見的急癥之一，常見于中青年男性，多為外傷所致，約占淚道系統(tǒng)損傷的70%[1]，損傷后如處理不當(dāng)或未及時(shí)手術(shù)修復(fù)接通，則可能產(chǎn)生瘢痕從而引起淚道狹窄或阻塞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)終生溢淚的現(xiàn)象，給患者的正常生活帶來極大痛苦。淚小管吻合義管植入術(shù)是治療淚小管斷裂的唯一手段，而受傷后淚道支撐物的留置方式對(duì)淚小管斷裂手術(shù)效果有著重要影響[2]。本文通過臨床觀察淚小管斷裂傷后淚小管不同淚道支撐物及不同置管方法的療效，以期對(duì)淚小管斷裂上的臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均來源于2010年6月～2016年12月我院門診及住院患者40例。病歷資料齊全，其中男28例，女12例。上淚小管斷裂5例，下淚小管斷裂35例。右眼23例，左眼17例。年齡6～70歲，平均30歲。其中農(nóng)民21例，工人14例，學(xué)生4例，學(xué)前兒童1例。開展本研究前所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有納入患者根據(jù)手術(shù)方法的不同分為2組，手術(shù)方法分別為環(huán)形淚道置管法和U型淚道置管法，每組手術(shù)方法中患者的臨床特征及年齡等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

由于傷口局部組織浸潤麻醉可能導(dǎo)致傷口附近的組織腫脹，不利于淚小管斷端找尋，因此術(shù)前使用2%利多卡因行滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)麻醉阻滯。如患者無法配合手術(shù)或存在其他開放性損傷、全身多處復(fù)合傷，則術(shù)前行全身麻醉。

環(huán)形淚道置管法：將支撐管在豬尾巴探針協(xié)助下，一端從淚小管鼻側(cè)斷端經(jīng)淚囊后從上淚點(diǎn)引出，其另一端從經(jīng)下淚點(diǎn)從顳側(cè)斷端拉出，隨后將支撐管兩端成環(huán)狀結(jié)扎后，固定于額部?；蛘撸喂艿膬啥朔謩e經(jīng)由上下淚點(diǎn)插入，經(jīng)淚囊和鼻淚管后到達(dá)鼻腔，隨后將之打結(jié)后置在鼻前庭。

U型淚道置管法：支撐管兩端分別從上、下淚點(diǎn)插入，經(jīng)由淚囊和鼻淚管后到達(dá)鼻腔，但不從鼻腔引出固定。

分別使用2種淚道支撐物：硅膠管和硬膜外麻醉導(dǎo)管。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后行常規(guī)消炎治療，抗生素眼藥水滴結(jié)膜囊，5～7d后出院。義管留置1～3個(gè)月后再行拔管?；颊咝g(shù)后1周出院，于術(shù)后1、3、6、9個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。療效判斷以最后一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。40例堅(jiān)持術(shù)后隨訪者40例，隨訪超過3個(gè)月，時(shí)間最短者3個(gè)月，最長者9個(gè)月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈標(biāo)準(zhǔn)：拔管3個(gè)月后沖洗淚道通暢，未出現(xiàn)溢淚癥狀。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：拔管后沖洗淚道通而不暢，出現(xiàn)輕度溢淚癥狀。無效標(biāo)準(zhǔn)：拔管后沖洗淚道不通，出現(xiàn)持續(xù)溢淚現(xiàn)象[3-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，并行χ2檢驗(yàn)比較不同淚道義管插管方法及其種類對(duì)手術(shù)療效的影響，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚小管手術(shù)方式和淚道支撐物使用情況

淚小管的手術(shù)修復(fù)分別采用環(huán)形淚道置管法和U型淚道置管法，其中環(huán)形淚道置管法31例，U型淚道置管法9例，構(gòu)成比分別為77.5%和22.5%。淚道義管主要為輸尿管導(dǎo)管、硬膜外麻醉導(dǎo)管和硅膠管，其中使用輸尿管導(dǎo)管3例，硬膜外麻醉導(dǎo)管21例，硅膠管16例，構(gòu)成比分別為7.5%，52.5%和40.0%。

2.2 兩種淚小管置管方法不同拔管時(shí)間比較

40例均于術(shù)后超過3個(gè)月才行拔管，且不同拔管時(shí)間點(diǎn)的有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 兩種淚小管置管方法的治療效果

環(huán)形淚道置管法（31例）的治療通暢率為83.87%，有效率為96.77%；U型淚道置管法的治療通暢率為77.78%，有效率為88.89%。兩者比較，通暢率及有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 不同支撐物使用情況

U型淚道置管分組中全部植入硬膜外麻醉導(dǎo)管，但有2例發(fā)生淚小點(diǎn)及遠(yuǎn)端淚小管豁開，其中1例淚道沖洗雖通暢但仍有流淚現(xiàn)象，1例淚道沖洗不暢通。環(huán)形淚道置管法31例全部植入硅膠管，未發(fā)生淚小點(diǎn)豁開。其中硬膜外導(dǎo)管植入后治愈7例，好轉(zhuǎn)7例，無效1例，治愈率為77.8%。環(huán)形淚道置管法植入硅膠管組治愈24例，好轉(zhuǎn)6例，無效1例，治愈率77.4%。兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0036，P=0.965）。

3 討論

近年來，眼瞼裂傷所致淚小管斷裂隨著外傷、交通事故的增多也有所增加。利器所致的淚小管斷裂可發(fā)生于任何部位。淚小管斷裂手術(shù)目的是恢復(fù)淚液引流系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)和其生理功能，鑒于發(fā)生部位的特殊性，其同時(shí)還應(yīng)使美容缺陷減少到最低限度以保證手術(shù)效果，保持患者面部美觀。淚小管吻合術(shù)中，為達(dá)到最佳手術(shù)效果，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采用恰當(dāng)?shù)臏I道插管方法和合適的義管種類。

建立受損的淚道系統(tǒng)的開放是淚小管斷裂吻合的基本原則。淚小管斷裂部位的特殊性決定斷裂淚道需迅速準(zhǔn)確的修復(fù)并伴有最低的醫(yī)源性損傷，這可以為其提供良好的術(shù)后功能恢復(fù)。治療淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法為直接顯微鏡下淚小管吻合[6-9]。在此方法之前即有直接吻合而不置管法[10]。Conlon等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，直接吻合未置管組的淚道沖洗均不開放，這表明直接吻合并不能治愈淚小管斷裂，淚道置管在淚小管吻合中具有十分重要的意義。目前分層縫合和留置支撐管已成為淚小管修復(fù)中普遍認(rèn)可的原則[12]，貫徹落實(shí)該原則可預(yù)防淚小管吻合術(shù)后可能的淚道狹窄，保證手術(shù)效果。Conlon等[11]同樣認(rèn)為單純縫合在復(fù)雜的淚小管斷裂中并不可行，特別是在合并淚囊和周圍組織的淚小管斷裂手術(shù)中，硅膠管植入更為有效。本研究中采用有效率和通暢率這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)患者手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從有效率來看，采用環(huán)形淚道置管法及U型淚道置管法的有效率分別為96.77%及88.89%，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從術(shù)后淚道通暢率來看，環(huán)形淚道置管法和U型淚道置管法的術(shù)后通暢率分別為83.87%和77.78%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但環(huán)形淚道置管法較為穩(wěn)定，發(fā)生脫管的可能性極小。

淚小管管壁內(nèi)層覆蓋有復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，上皮下有著豐富的彈性纖維。淚小管管壁較薄，直徑僅0.3～0.5mm，但其可在原有直徑上擴(kuò)大3倍，具有極好的延展性，因此能植入1mm外徑的硬膜外麻醉導(dǎo)管或硅膠管。本研究中，我們?cè)谛g(shù)中選擇這2種淚道義管分別植入，術(shù)后留置時(shí)間均超過3個(gè)月，隨訪療效較為滿意。淚小管吻合處管壁容易內(nèi)卷粘連，術(shù)后長期留置淚道義管即可較大程度避免管壁出現(xiàn)內(nèi)卷粘連，以便于斷端進(jìn)行對(duì)位連接。目前臨床上常用的淚道義管主要為硬膜外導(dǎo)管[13-14]和硅膠管[15]。硬膜外導(dǎo)管由聚乙烯制成，硬度適中、柔韌性好，因此能適應(yīng)淚道的生理彎曲，且其管徑恰當(dāng)、管身上標(biāo)有刻度，因此能把握插入的深度；頭端圓鈍、側(cè)方開口，因此能直接插入淚道中。硬膜外導(dǎo)管缺點(diǎn)在于，需固定縫合在眼瞼外，影響患者面容美觀，同時(shí)被淚液浸泡后容易變硬，導(dǎo)致淚小點(diǎn)豁開進(jìn)而刺激淚道黏膜引發(fā)炎癥，影響手術(shù)。硅膠管則質(zhì)地軟、彈性好，具有較好的組織相容性，黏膜刺激小，對(duì)淚小點(diǎn)影響?。还枘z管優(yōu)點(diǎn)在于顏色與皮膚接近，不影響患者面容美觀，患者相對(duì)更為容易接受。但其缺點(diǎn)是過于柔軟，頭部無圓鈍盲端，因此無法直接插入淚道中。

硬膜外麻醉導(dǎo)管組中，有2例發(fā)生淚小點(diǎn)及遠(yuǎn)端淚小管豁開，其中1例淚道沖洗雖通暢但仍有流淚現(xiàn)象，1例淚道沖洗不暢通。硅膠管組未發(fā)生淚小點(diǎn)豁開。因此，硬膜外麻醉導(dǎo)管及硅膠管臨床治療淚小管斷裂的療效相似，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可結(jié)合淚小點(diǎn)鼻側(cè)斷端尋找情況選擇使用。

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（收稿日期：2017-02-01）