揭牧夫+歐冠周+祝最成

[摘要] 目的 為了進(jìn)一步促進(jìn)難治性褥瘡的愈合效果，研究和探討應(yīng)用口服中藥托里透膿湯加減聯(lián)合閉式滴注+負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）的價(jià)值和意義。 方法 根據(jù)患者住院號(hào)先后順序從2015年4月～2016年3月期間來我院就診的難治性褥瘡患者中選取24例作為研究對(duì)象并通過隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的原則將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各12例，其中接受傳統(tǒng)治療措施的設(shè)為對(duì)照組，接受口服中藥托里透膿湯加減聯(lián)合閉式滴注+負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）方案治療的設(shè)為試驗(yàn)組，探討不同治療方案對(duì)兩組療效影響差異。 結(jié)果 研究表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組都能夠獲得一定的治療效果，但和對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者的褥瘡嚴(yán)重程度指數(shù)（SSI）評(píng)分明顯降低，且試驗(yàn)組的清創(chuàng)平均次數(shù)、治療平均時(shí)間以及正常體溫恢復(fù)時(shí)間明顯減少，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 難治性褥瘡患者選取口服中藥托里透膿湯加減聯(lián)合閉式滴注+負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）方案治療，有利于促進(jìn)褥瘡創(chuàng)面愈合，縮短治療時(shí)間和清創(chuàng)次數(shù)，減輕患者痛苦，效果顯著，值得借鑒推廣。

[關(guān)鍵詞] 托里透膿湯加減；閉式滴注+負(fù)壓引流技術(shù)；VSD；難治性褥瘡

[中圖分類號(hào)] R632.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-55-03

[Abstract] Objective In order to further promote the healing effect of refractory bedsore， to study and discuss the value and significance of oral administration of Tori decoction combined with closed infusion + negative pressure drainage （VSD）. Methods According to patient's order of hospitalization， 24 patients with refractory decubitus ulcers in our hospital from April 2015 to March 2016 were selected as the subjects. Through randomized， double-blind， controlled principle， they were divided into experimental group and control group， 12 cases in each group. Patients treated with traditional treatment measures were as the control group， and patients in treatment group were treated with oral Chinese medicine Tori and pus soup plus and minus closed infusion + negative pressure drainage （VSD）. The effect of different treatment regimens on the two groups was investigated. Results The results showed that the experimental group and the control group could achieve certain therapeutic effect， but compared with the control group， the bedsore severity index （SSI） score of the experimental group was significantly lower， and average number of debridement， the average treatment time and the normal temperature recovery time of the experimental group were significantly reduced， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Oral Chinese medicine Tori and Tang Yan decoction combined with closed infusion + negative pressure drainage （VSD） program in treatment of refractory bedsore patients is beneficial to promote the healing of bedsore， shorten the time of treatment and the number of debridement， and relieve the pain of patients. It has remarkable effect， and it is worthy of reference and promotion.

[Key words] Tori and Tang Yan decoction； Closed infusion + negative pressure drainage； VSD； Refractory bedsore

褥瘡?fù)ǔＪ怯捎诨颊咴陂L期臥床后對(duì)局部組產(chǎn)生持續(xù)性壓迫，引發(fā)局部組織氧氣和血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致軟組織產(chǎn)生破潰[1]。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度分析，褥瘡的發(fā)生和患者局部組織氣滯血瘀密切相關(guān)，因此治療方案首選活血化瘀、鎮(zhèn)痛祛腫、活血生肌[2]。

難治性褥瘡?fù)ǔＶ富颊哳净贾囟然A(chǔ)性疾病且同時(shí)引發(fā)Ⅲ期巨大褥瘡以及多發(fā)褥瘡，此褥瘡破潰面較深，局部組織血運(yùn)差，治療不及時(shí)很容易誘發(fā)繼發(fā)性感染，而且常規(guī)換藥及清創(chuàng)治療效果較差，病情遷延不愈，增加治療和護(hù)理難度，是現(xiàn)階段臨床比較難處理的問題之一[3]。為了進(jìn)一步促進(jìn)難治性褥瘡的愈合效果，我院對(duì)24例于2015年4月～2016年3月期間來我院治療的難治性褥瘡患者進(jìn)行分組并給予不同的方案治療，取得了一定的研究結(jié)果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者住院號(hào)先后順序從2015年4月～2016年3月期間來我院就診的的難治性褥瘡患者中選取24例作為研究對(duì)象并通過隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的原則將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各12例，納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合最新擬定的難治性褥瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者臨床癥狀典型。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎臟等器官重大疾病患者；不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；精神障礙患者；試驗(yàn)組的患者男性∶女性為3∶2；患者年齡45～75歲，平均（50.8±6.7）歲；患病時(shí)間1～10個(gè)月，平均（3.5±1.6）個(gè)月；褥瘡部位：腰骶部和四肢各25例。對(duì)照組的患者男性∶女性為4∶1；患者年齡43～76歲，平均（50.9±6.8）歲；患病時(shí)間1～9個(gè)月，平均（3.4±1.7）個(gè)月；褥瘡部位：臀骶部和四肢分別為16例和8例。此次研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者基本資料（男女組成比例、年齡及發(fā)生部位、患病時(shí)間等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者基礎(chǔ)治療采取相同的方案，入院后加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。對(duì)照組患者接受常規(guī)方案進(jìn)行褥瘡治療，包括：入院后進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)并給予引流，切除壞死的軟組織如皮膚、組織等，對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，要給予多創(chuàng)口引流并依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定換藥次數(shù)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感性高的抗生素治療或抗菌溶液局部沖洗及濕敷，待分泌物明顯減少后局部覆蓋凡士林紗布，創(chuàng)面較大需要二期縫合或者植皮+皮瓣轉(zhuǎn)移的應(yīng)確認(rèn)肉芽生長良好后進(jìn)行，治療21d創(chuàng)面無明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)換藥及治療滿4周亦滿足不了二期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)則為治療失敗。試驗(yàn)組患者采取口服中藥托里透膿湯加減聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）方案治療，具體為：（1）托里透膿湯加減：黨參、皂角刺各15g，生黃芪、當(dāng)歸、雞血藤各30g，白術(shù)、穿山甲、白芷、青皮、甘草各5g，地丁20g，水煎服，日一劑，早晚兩次口服。對(duì)于創(chuàng)面流水且伴有惡臭的患者可加用黃柏、澤瀉和紫草；對(duì)于出現(xiàn)便秘患者可加用大黃10g（后下）。（2）患者入院后進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)，以滲出鮮血為宜。同時(shí)將分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。將封閉式負(fù)壓引流（VSD）海綿剪切至創(chuàng)面大小，并留置一根引流管使用敏感抗生素做持續(xù)閉式滴注，在海綿上覆蓋半透膜，通過Y型管將引流管和負(fù)壓機(jī)進(jìn)行連接，持續(xù)負(fù)壓值控制在300～400mm Hg之間，閉式滴注持續(xù)可于7～10d左右停止，12～14d左右視負(fù)壓引流量以及引流液性狀將敷料去除并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行觀察，如果創(chuàng)面生出新鮮的肉芽組織且飽滿無異味，創(chuàng)面二期細(xì)菌培養(yǎng)陰性、可擇期進(jìn)行植皮、皮瓣移植或二期縫合則治療有效，如果創(chuàng)面仍存在較多分泌物且新生肉芽組織較少等異常，則考慮治療時(shí)間或者滴注時(shí)間不夠，再次進(jìn)行創(chuàng)面培養(yǎng)及再次重復(fù)上述方法，敏感抗生素滴注（二次培養(yǎng)有菌）或者低濃度胰島素滴注（二次培養(yǎng)無菌）+VSD負(fù)壓吸引至12～14d再次觀察創(chuàng)面仍滿足不了二期縫合、植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)條件則認(rèn)為治療失敗。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

詳細(xì)記錄試驗(yàn)組和對(duì)照組組入院后清除次數(shù)、正常體溫恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)比分析。通過觀察患者基本生命體征（心率、體溫、呼吸頻率）、電解質(zhì)（鈉、鉀）濃度、血細(xì)胞分析等參數(shù)對(duì)兩組患者褥瘡嚴(yán)重程度指數(shù)（SSI）進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，用（）的形式表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)比較組間差異，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SSI評(píng)分比較

研究表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組都能夠獲得一定的治療效果，但和對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者的褥瘡嚴(yán)重程度指數(shù)（SSI）評(píng)分明顯降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療情況比較

研究表明，和對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的清創(chuàng)平均次數(shù)、治療平均時(shí)間以及正常體溫恢復(fù)時(shí)間明顯減少，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

從中醫(yī)角度講，褥瘡多和患者久病體虛、氣滯血瘀等密切相關(guān)，氣血為本而瘀毒為標(biāo)，因此治療應(yīng)從活血化瘀、鎮(zhèn)痛祛腫、活血生肌下手[5]。托里透膿湯主要起到補(bǔ)氣健脾、托里透邪、清膿排瘀的作用[6]。方劑中炮山甲具有化瘀散結(jié)、消腫去膿的效果，尤適用于癰腫未膿者消、成膿且破潰者，是內(nèi)、外癰治療的首選；皂角主要用來消腫散結(jié)，去毒透膿，在瘡瘍初期及膿熟不透時(shí)應(yīng)用療效顯著，和炮山甲聯(lián)用互為作用，共同發(fā)揮消腫去結(jié)、透膿清毒的作用。生黃芪具有托毒和扶正的作用，白芷以及青皮共同發(fā)揮升陽去結(jié)的作用，雞血藤則由活血通絡(luò)、補(bǔ)血的效果，地丁則由祛腫解毒。排濕清熱的效果[7-9]。諸藥聯(lián)合應(yīng)用，攻補(bǔ)兼施，除邪而不傷正[10-12]。此次研究中，和對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者的褥瘡嚴(yán)重程度指數(shù)（SSI）評(píng)分明顯降低，且試驗(yàn)組的清創(chuàng)平均次數(shù)、治療平均時(shí)間以及正常體溫恢復(fù)時(shí)間明顯減少（P<0.05），這說明具有口服中藥托里透膿湯加減聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）方案治療具有一定的療效[13]。負(fù)壓引流術(shù)能夠減少創(chuàng)面組織水平的滲出，減少水腫的發(fā)生；同時(shí)能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加局部營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；同時(shí)負(fù)壓能夠增加局部組織張力，促進(jìn)新生肉芽組織的生成；負(fù)壓也能夠抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合并為進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備[14-15]?？傊?，難治性褥瘡患者選取口服中藥托里透膿湯加減聯(lián)合閉式滴注+負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）方案治療，褥瘡創(chuàng)面更易愈合，治療時(shí)間更短，清創(chuàng)次數(shù)更少，效果顯著，值得借鑒推廣。

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（收稿日期：2017-03-31）