周曉宋達疆李贊王煒

穿支皮瓣的發(fā)展及其在腫瘤整形外科學中的應用

周曉1宋達疆1李贊1王煒2

穿支皮瓣是近年來修復重建領域的熱點之一，因其有修復外形滿意，適應證廣泛，對供區(qū)損傷小等優(yōu)點，受到臨床工作者越來越多的關注?，F(xiàn)對穿支皮瓣的基本概念和命名方法，如顯微削薄穿支皮瓣、分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣等的概念和應用優(yōu)缺點作一綜合評述，并介紹該技術在腫瘤整形外科中的應用前景。

穿支皮瓣；腫瘤；整形外科；創(chuàng)面修復

穿支皮瓣（perforator flap）是由穿支血管供血的皮瓣。穿支血管由深部源血管發(fā)出，穿經肌肉、肌間隔或肌間隙后，由深筋膜穿出，供養(yǎng)淺筋膜組織和皮膚。穿支皮瓣的解剖最早是由鐘世鎮(zhèn)等于1982年報道的以肌間隔血管分支為血供的不帶主干動脈的肌間隔皮瓣應用。1988年，SS Kroll和L Rosenfield首先提出了“穿支蒂皮瓣”（perforator-based flap）的概念。1989年，I Koshima和S Soeda首先報道了以肌皮穿支血管為蒂的游離皮瓣，并提出了“穿支皮瓣”的概念。

1 穿支皮瓣的概念與命名

穿支皮瓣一經提出，因其有修復外形滿意，對供區(qū)損傷較小等諸多優(yōu)點而在臨床上得到廣泛應用和推廣。然而，隨著穿支皮瓣的種類不斷增多，對穿支皮瓣的概念和命名的爭論也越來越大。以“解剖部位+穿支皮瓣”“深部主干血管+穿支皮瓣”和“以深部肌肉+穿支皮瓣”的穿支皮瓣命名的方式常見于國內外學術報道中。由于命名的混亂，在一定程度上影響了學科的進一步發(fā)展。2001年，在比利時根特市召開的國際穿支皮瓣命名研討會上重新確定了穿支皮瓣的命名原則，即應以其供養(yǎng)血管（近端源血管）命名，而不是其下面的肌肉命名。命名方式是源血管+穿支皮瓣；如果該源血管可以切取多個穿支皮瓣，則以“解剖部位+穿支皮瓣”“深層肌肉+穿支皮瓣”的方法來命名[1]。當前，對于穿支皮瓣命名的爭論焦點主要表現(xiàn)在兩方面：一方面是醫(yī)師之間的主要爭論在于是否帶深筋膜；另一方面是醫(yī)師與解剖學家之間的主要爭論則在于是否帶上級源血管[2-4]。而最新受到廣泛認可的國際共識是：只要解剖分離到穿支血管的皮瓣，均應被稱作穿支皮瓣[4]。2013年9月在寧波召開的第3屆中國顯微外科穿支皮瓣高峰論壇上，國內的部分皮瓣外科專家就我國目前對穿支皮瓣的概念進行了深入的討論，并就是否攜帶深筋膜、是否攜帶上級源動脈達成了共識[5]。一致認為，只要皮瓣的直接供血蒂部為穿支動脈，皮瓣的切取過程貫徹了穿支皮瓣的外科理念（逆向解剖，先確定穿支而不是先確定源動脈，保護供區(qū)，減少損傷），手術中解剖分離到了穿支血管，均應稱為穿支皮瓣。但是否攜帶源動脈，可以通過名稱加以區(qū)分。以腹壁下動脈為例，不帶上級源動脈的穿支皮瓣稱為“腹壁下動脈穿支皮瓣”；而攜帶了腹壁下動脈的穿支皮瓣稱為“帶腹壁下動脈穿支皮瓣”，增加一個“帶”字，以突出其攜帶源動脈的特征[5]。

傳統(tǒng)的觀念認為，穿支皮瓣的最大特點是質地薄，只適合于中小面積淺表創(chuàng)面的修復；對既需要修復淺表區(qū)域，又有腔隙或深部組織缺損的病例，并不適合應用穿支皮瓣技術。但在實際臨床應用中發(fā)現(xiàn)，從本身脂肪組織較厚的區(qū)域切取經典的穿支皮瓣往往還是過于臃腫，與傳統(tǒng)皮瓣相比，其優(yōu)勢并不明顯。單純穿支皮瓣也并不具備帶感覺、復合組織修復等優(yōu)勢。近年來，學者們秉承穿支皮瓣的核心理念，使穿支皮瓣的理念和技術得到了不斷地改進和發(fā)展。不同形式穿支皮瓣的衍生和發(fā)展，豐富了穿支皮瓣的理念和內涵，擴大了穿支皮瓣的適應證，更進一步推動了修復重建外科領域皮瓣外科學的發(fā)展[6]。

2 顯微削薄穿支皮瓣

為了解決肥胖患者淺表創(chuàng)面的修復問題，L Clodius和K Ohmori等分別于1972年和1976年報道了選用本身就薄的皮瓣（如足背皮瓣），從而真正打破了過去只能從皮下組織少的區(qū)域（足背）切取薄皮瓣的局限，使穿支皮瓣獲得最大程度地輕薄美觀。20世紀90年代初，I Koshima（1993年）、高建華（1994年）、N Kimura等（1996年）將超顯微外科技術（supramicrosurgery）成功地應用于穿支皮瓣的領域，從而誕生了顯微削薄穿支皮瓣（microdissected thin perforator flap）。顯微削薄穿支皮瓣是指應用顯微外科器械在顯微鏡（或放大鏡）下剔除了大部分淺筋膜層脂肪，僅保留穿支血管及其淺筋膜內分支和真皮下血管網的穿支皮瓣。該術式的核心是將穿支的解剖自肌內、深筋膜延伸到了淺筋膜層，皮瓣不攜帶肌肉、深筋膜，也不攜帶大部分淺筋膜層脂肪組織（圖1）。顯微削薄穿支皮瓣的優(yōu)點：⑴減少供區(qū)損害；⑵提供薄而適應性好的組織瓣；⑶皮瓣修薄后，能覆蓋更大面積的創(chuàng)面。

圖1 顯微削薄穿支皮瓣制備技術示意 a.掀起皮瓣顯露穿支血管（s髂前上棘， p髕骨外上緣，x髂髕線連線中點） b.3種不同的削薄穿支皮瓣制備方法 c.顯微削薄穿支皮瓣制備完畢

3 分葉穿支皮瓣

由于單支穿支血管的供血范圍有限，因此，單純穿支皮瓣的切取面積則受限[7]。傳統(tǒng)的理念認為，穿支皮瓣只能修復中小面積創(chuàng)面。為了突破皮瓣面積的限制，AE Belousov等（1993年）報道了多葉皮瓣的應用。之后，GG Hallock（2006年）也報道了“多穿支分葉皮瓣”的應用。分葉穿支皮瓣（lobed perforator flap）是指在同一血管單位切取2個或2個以上的同類穿支皮瓣，移植時只需吻合一組血管蒂（即母體血管），即可重建2個或多個穿支皮瓣的血液循環(huán)（圖2）。適用于大而寬的創(chuàng)面修復、多創(chuàng)面修復、洞穿性缺損的修復[8]。

圖2 分葉穿支皮瓣示意

目前報道常用的多葉穿支皮瓣包括：股前外側穿支皮瓣[9]、骨間后動脈穿支皮瓣[10]、腓動脈穿支皮瓣[11]、胸背動脈穿支皮瓣[12]、脛前動脈穿支皮瓣[13]、足背動脈穿支皮瓣[14]、橈動脈穿支皮瓣[15]、脛后動脈穿支皮瓣[16]等。該類型穿支皮瓣的特點包括：⑴須攜帶一級源動脈，個別要攜帶二級源動脈；⑵多皮瓣重新設計拼接修復寬大創(chuàng)面，可避免供區(qū)植皮；⑶皮瓣移植成功的前提是同一源血管發(fā)出2條或2條以上的穿支，并間隔一定距離進入皮膚；⑷該術式設計、解剖要求高，技術難度大，有較大的手術風險。注意事項：⑴術中發(fā)現(xiàn)穿支來源于不同源血管時可以改為組合穿支皮瓣，通過吻合2組或2組以上血管來重建皮瓣血運；⑵遇到穿支誤傷或穿支細小時，可改為切取復合組織瓣或嵌合穿支皮瓣（chimeric perforator flap）來補救。

4 嵌合穿支皮瓣

創(chuàng)傷和腫瘤切除后遺留的復雜創(chuàng)面往往需要多種不同種類組織瓣修復。“缺什么補什么”是修復重建外科追求的目標[17]，與傳統(tǒng)的復合組織瓣以及組合皮瓣相比，嵌合穿支皮瓣具有巨大的優(yōu)勢。嵌合穿支皮瓣是指在同一血管單位內切取的包含有2個或2個以上不同種類的獨立組織瓣（皮膚、筋膜、肌腱、肌肉、骨骼等），這些獨立組織瓣中至少含有1個穿支皮瓣，且營養(yǎng)血管起源于同一一級源血管，吻合一組血管蒂（一級源血管）即可同時重建多個獨立組織瓣的血液循環(huán)（2006年，GG Hallock，圖3）。

1993年，I Koshima等首次報道了嵌合穿支皮瓣的概念，因其吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力強的優(yōu)點，可實現(xiàn)創(chuàng)面的立體修復而得以推廣。常用的嵌合穿支皮瓣包括股前外側嵌合穿支皮瓣、旋髂深動脈嵌合穿支皮瓣[18]、腓動脈嵌合穿支皮瓣[19]、橈側副動脈嵌合穿支皮瓣[20]、胸背動脈嵌合穿支皮瓣、旋肩胛動脈嵌合穿支皮瓣等（1996年，JBakhach等）。嵌合穿支皮瓣的優(yōu)勢包括：⑴可一期立體修復缺損；⑵缺什么補什么，避免臃腫；⑶可避免供區(qū)組織不必要的浪費；⑷移動度大，修復更靈活；⑸可以分別修復不同區(qū)域不同組織的缺損；⑹血運可靠；⑺可避免卡壓所導致的組織瓣血運不佳，甚至壞死。存在問題與注意事項：⑴設計和切取嵌合穿支皮瓣需具備立體構想力，技術要求較高；⑵固定嵌合瓣時，一定要注意保護好穿支血管，避免意外損傷。

圖3 嵌合穿支皮瓣的不同形式 a.皮瓣-肌瓣嵌合 b.皮瓣-骨瓣嵌合 c.皮瓣-肌腱瓣嵌合

5 穿支皮瓣技術在腫瘤整形外科學領域的應用

腫瘤整形外科學（oncology plastic surgery）是在腫瘤外科和整形外科發(fā)展的基礎上產生的。腫瘤外科在根治手術后帶來的毀容、組織與器官缺損，迫切需要腫瘤整形外科的產生和發(fā)展。腫瘤患者行根治性切除后，常遺留大而深的創(chuàng)面，甚至可能伴隨著血管、神經、肌腱的顯露。而對其伴隨的放射治療、藥物化療，將對上述創(chuàng)面的愈合產生負面影響，且加大了這類患者創(chuàng)面修復的難度，尤其是口腔頜面部、胸壁乳腺、四肢和會陰部等對外形及功能要求較高的部位更是如此[21-27]。在這樣的背景下，腫瘤外科與整形外科相結合必然成為當今醫(yī)學發(fā)展的趨勢，具有廣闊的發(fā)展前景[17]。

在我國，整形外科與腫瘤外科的起步均相對較晚，應用皮瓣進行局部組織缺損的修復，始于20世紀70年代。此后，隨著對顯微外科技術的掌握，國內外的腫瘤外科學者們不斷地將顯微學科技術和整形外科技術吸收到自己的專業(yè)中。20世紀80年代，王弘仕報道了由腫瘤外科醫(yī)師應用舌骨下肌皮瓣一期修復舌和口底等并獲得了成功。20世紀90年代，為了解決部分舌骨下肌皮瓣發(fā)生的靜脈回流障礙，周曉等采用了保留變異靜脈的舌骨下肌皮瓣和切斷靜脈再吻合的舌骨下肌皮瓣兩種手術方法?？梢哉f正是因為顯微外科技術的不斷成熟與發(fā)展，為腫瘤外科與整形外科的充分融合提供了必要的技術支持，為腫瘤外科治療方案的革新以及腫瘤整形外科的出現(xiàn)提供了保障，從而促進了整個學科的發(fā)展。眾多的臨床實踐證明，整形外科與腫瘤外科及其他有關學科的緊密結合、互相協(xié)作，對腫瘤的綜合治療具有重要意義。

6 展望

穿支皮瓣的理念和技術不斷發(fā)展，使穿支皮瓣的形式日益豐富，其適用范圍也更加擴大；穿支皮瓣可以制備的更薄、更大，且可以同時修復各種復雜缺損，還可以重建皮瓣感覺及各種組織結構，對穿支皮瓣的供區(qū)損傷也可達到最小化。此外，為了滿足不同的臨床需要，還相應發(fā)展出血流橋接穿支皮瓣、聯(lián)體穿支皮瓣、螺旋槳穿支皮瓣、神經營養(yǎng)血管穿支皮瓣、靜脈營養(yǎng)血管穿支皮瓣和鏈式血管網穿支皮瓣等，使得穿支皮瓣的修復效果更加滿意。目前，腫瘤整形外科應用較廣泛的還是股前外側穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣和背闊肌皮瓣等經典組織瓣。隨著整形外科和顯微修復重建外科的不斷發(fā)展，將會有更多不同來源、不同形式的穿支皮瓣出現(xiàn)，以求更加靈活完美地完成腫瘤修復重建的目的。新興的3D模擬技術[28]、有限元分析技術和生物材料技術的聯(lián)合應用，使顯微修復重建外科和腫瘤整形外科必將迎來持久而深遠的發(fā)展。同時需要強調，皮瓣外科的核心理念從未改變，穿支皮瓣的概念和技術始終應遵從整形修復重建外科基礎，以避免為了標新立異、炫耀手術技巧而造成患者不必要的損失，從而違背治療原則和理念。

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2016-07-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.002

湖南省自然科學基金面上項目（13JJ5012）；湖南省科技計劃項目（2014SK3002）；湖南省衛(wèi)計委課題項目（B2014-111）；湖南省腫瘤整形外科臨床醫(yī)學研究中心資助課題（2013TP4087）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.002

1.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復外科，上海 200011

周曉，Email：cccdon@sina.com；王煒，Email：wangweips@126.com

本文引用格式：周曉,宋達疆,李贊,等.穿支皮瓣的發(fā)展及其在腫瘤整形外科學中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2)：69-72.