趙廣躍 張大偉 祝勇剛 鄒繼偉 孫強

削薄股前外側游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應用

趙廣躍 張大偉 祝勇剛 鄒繼偉 孫強

目的 探討削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果。方法 自2012年8月至2015年8月，應用股前外側穿支皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損患者共18例；采用皮瓣動靜脈分別與脛前動脈（13例）、脛后動脈（5例）及其伴行靜脈相吻合，其中7例將旋股外側動脈降支遠端與供血動脈遠端相吻合，以Flow-through皮瓣完成創(chuàng)面覆蓋及足部血運重建。結果 所有皮瓣完全成活，均未行靜脈移植或二次探查，皮瓣覆蓋區(qū)外形美觀，無臃腫，無皮瓣壞死發(fā)生，足踝部功能恢復滿意。結論 根據(jù)足踝部的解剖特點及功能要求，采用削薄股前外側穿支皮瓣修復足踝軟組織缺損，可達到滿意的治療效果。

股前外側穿支皮瓣；軟組織缺損；足踝

股前外側皮瓣因其具有切取面積大、部位隱蔽、血管恒定、血供豐富等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床（1984年，徐達傳等）。隨后，為解決傳統(tǒng)的股前外側皮瓣存在供區(qū)損傷偏大、闊筋膜損傷、皮瓣獲取困難、受區(qū)外觀及功能恢復欠佳等問題，I Koshima和S Soeda（1989年）首次提出了穿支皮瓣的概念[1]。1993年，I Koshima等設計了游離股前外側穿支皮瓣，因其具有供區(qū)損傷小、恢復快、對外形及功能影響較小的優(yōu)點而應用于臨床[2-3]。由于足踝部軟組織缺損及其創(chuàng)面覆蓋等原因，迫切需要建立一種可行性高、穩(wěn)定性強的異位游離皮瓣移植方法[4-5]。自2012年8月至2015年8月，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科對采用削薄股前外側游離皮瓣修復足踝部軟組織缺損的18例患者進行了回顧性分析，旨在評價該類游離皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床療效及意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例患者。男性14例，女性4例；年齡4～55歲，平均38.2歲。其中碾軋傷2例，車禍傷10例，絞傷4例，墜落傷2例；均為足踝部軟組織缺損，其缺損面積大于10.0 cm×12.0 cm，且伴有肌腱、骨或內固定外露。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴創(chuàng)傷致足踝部軟組織缺損。⑵創(chuàng)面伴肌腱、血管、神經(jīng)、骨或內固定外露。⑶足部主要供血動脈損傷，需同期修復。⑷隨訪1年以上。⑸創(chuàng)面缺損面積大于10.0 cm×12.0 cm。排除標準：⑴非創(chuàng)傷致皮膚缺損，如糖尿病足感染伴皮膚缺損。⑵凝血功能障礙或其他嚴重系統(tǒng)性疾病。⑶創(chuàng)面肉芽覆蓋良好，無深部組織及內固定外露。⑷術前采用超聲多普勒探測提示，旋股外側動脈高位降支或無可用穿支。⑸患者一般狀態(tài)較差，不能耐受大手術。

1.3 手術方法

根據(jù)創(chuàng)面條件及遠端血運所限，7例患者采用Flow-through皮瓣修復創(chuàng)面，并重建足部血運；本組均一期急診行骨折復位內固定及血管（2例另行大隱靜脈移植重建另一主要動脈）、神經(jīng)、肌腱吻合及Flow-through皮瓣移植術；3例患者在急診同期完成清創(chuàng)、骨折固定及游離皮瓣移植創(chuàng)面覆蓋；7例患者行急診創(chuàng)面清創(chuàng)、骨折復位固定，開放引流或持續(xù)負壓吸引，于二期手術行游離股前外側穿支皮瓣修復；1例患者系跟骨術后足跟部缺損，采用游離皮瓣及共蒂肌瓣（分葉皮瓣）同時修復腔隙性缺損及創(chuàng)面覆蓋。

1.3.1 清創(chuàng)、骨折復位固定、VSD負壓吸引 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，以雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面至清潔；開放引流患者，可在急診術后至皮瓣移植期間再次行清創(chuàng)處理，并完成遲發(fā)壞死軟組織、滲出等清理。對有重要血管、神經(jīng)、肌腱損傷者，爭取一期修復；一期未能完成覆蓋的，可酌情二期移植修復；對伴足踝部骨折患者行內固定及外固定治療；對部分足背部皮膚潛行撕脫或缺損者，一期行反取皮植皮，適當修剪VSD覆蓋材料，完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，貼膜封閉后維持負壓吸引（負壓為50～100 mmHg）；對于有重要軟組織外露的創(chuàng)面，應盡早拆除VSD，以判斷創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面新鮮且無膿性滲出，則行二期皮瓣修復，否則再次清創(chuàng)及更換VSD引流，直至創(chuàng)面新鮮。

1.3.2 游離股前外側穿支分葉皮瓣修復創(chuàng)面 ⑴術前設計。采用手持式多普勒探測皮瓣的皮支搏動點，排除高位降支等變異情況；根據(jù)該點設計皮瓣，畫出切取位置及范圍（由創(chuàng)面大小決定）。一般可于髂前上棘及髕骨外上緣連線中點附近測出旋股外側動脈降支的皮膚穿支搏動點;切取皮瓣前,應根據(jù)受區(qū)面積量取皮瓣范圍，皮瓣設計應大于創(chuàng)面面積的10%。對于需行Flow-through皮瓣獲取患者，術前常規(guī)CTA檢查，明確降支遠端管徑；嚴重不符者則需更改手術方案（血管移植等）。⑵受區(qū)準備。對受區(qū)進行徹底清創(chuàng)，反復沖洗，去除創(chuàng)面失活組織。解剖并適當游離出脛后或脛前動脈及其伴行靜脈以及大小隱靜脈作為受區(qū)備用吻合血管。在顯微鏡下探查受區(qū)血管，要求血管過血量滿意，內膜無損傷，有良好的伴行靜脈；若伴行靜脈條件較差，則建立與鄰近的知名靜脈或管徑匹配的靜脈通路，皮瓣血管蒂長度由受區(qū)的血管情況決定。Flow-through皮瓣受區(qū)需同時游離動脈遠端（1例患者行血管重塑，以完成匹配）。⑶皮瓣的切取?；颊呷∑脚P位，手術側臀下墊軟墊。根據(jù)術前設計切取皮瓣。先做皮瓣的內側切口并向血管蒂近端延長，于皮瓣內側緣皮下闊筋膜淺層斜行進入（注意止血，不攜帶闊筋膜），向外側游離皮瓣（盡量不攜帶皮下脂肪組織），延股直肌與股外側肌間隙，縱向切開闊筋膜，于肌間隙內向近端分離，即可見旋股外側動脈降支，直視下向遠端游離，途中可見旋股外側動脈發(fā)出的肌皮穿支；向外側進一步游離皮瓣至術前確認皮支周圍，確認該皮支穿出點；血管蒂游離至皮瓣的遠端再行外側切口，即從外側游離皮瓣向中間匯合。當游離至穿支血管附近時，切取以穿支血管周邊2.0 cm的闊筋膜。如果穿支血管為肌內型，則可攜帶少量肌組織。血管蒂的長度盡可能留長（在不破壞其他分支的條件下）。⑷皮瓣的削薄。皮瓣游離至僅血管蒂相連時行皮瓣削薄，從皮瓣周緣開始至穿出點附近逐步修剪，削去皮下脂肪至真皮層；穿出點周圍直徑1.5～2.0 cm區(qū)域的脂肪保留不予修剪，防止穿支損傷。另外，根據(jù)受區(qū)特點，部分區(qū)域（跟腱周圍、足跟部等）覆蓋時可留取較厚皮瓣。注意觀察皮瓣邊緣血運，謹慎使用電刀等；皮瓣削薄手術應在手術顯微鏡直視下操作。判斷皮瓣血運可靠后斷蒂，徹底止血后，再修復皮瓣供區(qū)闊筋膜，避免形成肌疝。如供區(qū)創(chuàng)口無法直接縫合，應根據(jù)皮膚缺損大小，取對側大腿刃厚皮片移植修復，植皮區(qū)覆蓋密閉并持續(xù)負壓吸引。⑸皮瓣移植。斷蒂后的皮瓣用肝素鈉生理鹽水稍作灌注，移至受區(qū)，將皮瓣與受區(qū)皮緣無張力縫合。在顯微鏡下，將皮瓣降支主干動脈與脛前或脛后動脈相吻合，共吻合1條動脈、2條靜脈。皮瓣靜脈與受區(qū)動脈伴行靜脈相吻合，必要時與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合（3例受區(qū)伴行靜脈條件較差，皮瓣靜脈與大隱或小隱靜脈吻合，形成單一靜脈回流通路）。觀察皮瓣血運良好后，皮瓣下放置引流條，其他創(chuàng)面予以敷料包扎，松緊適度。

1.4 術后處理

術后禁止吸煙，患肢保暖，酌情行可見光照射，持續(xù)止痛，維持足夠血容量；患肢適當抬高，以利于靜脈回流；術后給予抗感染、抗凝、抗血栓、抗痙攣等對癥治療。術后及時觀察切口處的血液循環(huán)情況，肌內注射罌粟堿及皮下注射肝素，防治血管危象發(fā)生。保持切口周圍輔料干燥，無明確引流、滲出后，拔除引流條，防止血痂及敷料壓迫血管蒂。按照文獻報道方法，15例患者行異位缺血預處理：對側上肢行肱動脈壓迫止血（35 mmHg），持續(xù)10 min后休息5 min，共3個循環(huán)，1次/d。

圖1 48歲男性，碾壓傷支踝部毀損，足部血運受損，急診給予清創(chuàng)、骨折復位外固定及Flow-through皮瓣覆蓋，并重建足部血運，二期行骨折復位植骨內固定術 a.術前 b.皮瓣設計 c.皮瓣移植術后即刻 d～f.術后13個月 g.二期植骨內固定X線

1.5 療效評價指標

自患者術后1年起與歷次復查期間連續(xù)評估，分別采用AOFAS評分，同時記錄并分析皮瓣面積、位置、臃腫程度、觸覺、溫度覺及供區(qū)瘢痕攣縮程度等。AOFAS評分包括疼痛與功能兩部分（包含客觀數(shù)據(jù)及患者主觀感受評分等）。評定量化結果分級：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，低于50分為差。隨訪時，確保患者在充分理解情況下進行主觀評估。

2 結果

本組共18例患者。其中2例術后次日皮瓣稍蒼白，經(jīng)局部注射罌粟堿，熱敷等治療后緩解；無一例皮瓣發(fā)生血管危象及壞死，供、受區(qū)切口均一期愈合。隨訪1年以上，受區(qū)術后皮瓣質地柔軟，彈性好，不臃腫，血液循環(huán)良好，膚色接近正常皮膚；足踝部外形恢復良好，踝關節(jié)及中、后足各關節(jié)活動經(jīng)過功能鍛煉后，基本達到正常（圖1）；術后無一例出現(xiàn)肌疝、疼痛、嚴重瘢痕攣縮及屈、伸膝關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。皮瓣供區(qū)外形均恢復良好，移植皮膚有少量色素沉著。本組患者綜合評分為70～100分，平均92分。其中優(yōu)14例，良3例，可1例；優(yōu)良率為94.4%（17/18）。1例評價為“可”的患者為原足跟部脂肪墊挫傷，未行徹底清創(chuàng)，術后局部質地較硬，偶有疼痛發(fā)生，但患者拒絕進一步治療。

3 討論

對開放性足踝部損傷治療的目的是爭取解剖復位、早期活動及功能恢復。急診治療包括清創(chuàng)、沖洗、堅強固定、一期及延遲創(chuàng)面覆蓋（2006年，BE Leininer等）。但所有的足踝部開放性損傷并非均需皮瓣移植修復；對大多數(shù)損傷較輕、無重要的組織外露患者可選擇植皮等一期或延期封閉治療；對于較為復雜的骨折，如嚴重開放骨折及關節(jié)、肌腱（無腱膜包被）、神經(jīng)外露及骨膜缺損等，則需要選擇皮瓣移植修復，以利于后期的功能重建，同時可減少感染的發(fā)生（2006年，BE Leininer等）。傳統(tǒng)的股前外側游離皮瓣，常因皮瓣臃腫、瘢痕、外形欠佳等問題行二期手術修復治療，給患者造成了心理壓力和經(jīng)濟負擔。我們結合患者的足踝部解剖特點及功能要求，采用皮瓣移植治療足踝部的缺損，同時將皮瓣削薄處理，所有皮瓣均一期愈合，無皮瓣壞死發(fā)生，且未行二次探查及血管移植等治療，術后患者的滿意度較高，功能恢復良好。但在獲取皮瓣的操作過程中應注意：⑴切開順序。先內側后外側，以避免損傷皮瓣穿支血管，保障皮瓣的成活率。⑵皮瓣僅攜帶以穿支血管周邊約2.0 cm的闊筋膜，減少其被破壞，以利供區(qū)創(chuàng)面覆蓋，避免肌疝形成。⑶皮瓣修薄時，從外周至穿出點附近修剪，適當保留穿出點周圍的血管，防止損傷穿支血管。另外，可根據(jù)供區(qū)的需要適當保留。⑷皮瓣削薄后，邊緣血運在短時間內因受到刺激而發(fā)生血管攣縮等，致血運欠佳；可經(jīng)觀察及熱敷后好轉。⑸對于存在神經(jīng)、肌腱缺損的患者，不建議在急診條件下行進一步處理，可于二期行移植修復。

皮瓣移植術后，常規(guī)應用抗凝、抗血管痙攣及抗感染治療，對于皮瓣的存活具有明顯的改善效果。術后1周內，要密切觀察皮瓣血運，警惕因遲發(fā)性血管損傷而致皮瓣的血管危象發(fā)生。此外，保證充足的循環(huán)血量，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及患肢的保暖和抬高等，也是皮瓣監(jiān)護的重點[6-7]。

異位缺血預處理，即通過造成局部短暫的缺氧、缺氧及再灌注損傷，提高局部微循環(huán)血量及氧應激能力。該技術首先發(fā)展于心肌缺血的相關治療，隨后被證實可改善全身大多數(shù)器官的微循環(huán)，并可通過異位肢體的模擬操作來達到同樣的效果（1993年，K Przyklenk等）。文獻表明，異位肢體缺血預處理，可顯著提高股前外側區(qū)域皮膚微循環(huán)血量，并可明顯提高移植皮瓣存活率，降低皮瓣壞死的發(fā)生率[8-9]。本組患者均采用該技術進行了預防，所有皮瓣完全成活。但因病例數(shù)量所限，暫未形成系統(tǒng)的對照觀察，擬在后續(xù)的實驗中進一步證實。此外，本組患者中，1例患者于術后15個月隨訪時，見前踝部皮瓣稍顯增厚，經(jīng)B超檢查示皮下脂肪厚度為0.9 cm,不排除皮下脂肪新生或增厚的可能。此現(xiàn)象的探索，尚需進一步通過臨床觀察及更細致的前瞻研究。

總之，我們認為對于股前外側游離皮瓣的削薄處理，可行性較高，操作簡便[10-11]，而且削薄皮瓣用于修復足踝部軟組織缺損后，既可獲得常規(guī)皮瓣的創(chuàng)面覆蓋及感染控制等效果，又可獲得患者滿意的外形，便于其日常穿戴及功能鍛煉。

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The application of thin perforator anterolateral thigh flaps in peri-ankle soft tissue reconstruction

ZHAO Guang-yue,ZHANG Da-wei,ZHU Yong-gang,ZOU Ji-wei,SUN Qiang.(Department of Orthopedics,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032,China)

Objective Toexploretheeffectofthin perforator anterolateralthigh flaps in peri-ankle softtissuedefectsreconstruction.Methods From August 2012 to August 2015,18 patients with widespread peri-ankle soft tissue defects were repaired with free anterolateral thigh flaps.The arteries and veins were fitted to the arteriae tibialis anterior(13 cases),arteriae tibialis posterior(5 cases)and its venae comitans,respectively.Among them,7 cases of the distal descending branch of the lateral circumflex femoral artery were sutured with the distal blood supply artery.The trauma cover and foot revascularization were finished with flow-through flaps.Results All flaps survived.No vascular crisis or partial necrosis occurred.All patients recovered without vein transplantation or second exploration.The function and appearance ofthe foot and ankle were good.Conclusion Accordingtothe anatomical feature and function requirements,the application of thin perforator anterolateral thigh flaps in peri-ankle soft tissue reconstruction is a viable method,achieving a satisfactory therapeutic effect.

Anterolateral thigh perforator flaps;Soft tissuedefects;Peri-ankle

2017-01-21）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.006

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.006

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710032

本文引用格式：趙廣躍,張大偉,祝勇剛,等.削薄股前外側游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：86-89.