趙瑞平 張勇 萬真真

014040 包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科(趙瑞平)；014040 包頭市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院(張勇)；261500 高密市人民醫(yī)院心內(nèi)科(萬真真)

·臨床研究·

碎裂QRS波對疑診冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度和發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測價值

趙瑞平 張勇 萬真真

014040 包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科(趙瑞平)；014040 包頭市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院(張勇)；261500 高密市人民醫(yī)院心內(nèi)科(萬真真)

目的 探討碎裂QRS波(fQRS)對疑診冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度和發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測價值。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月在包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院，臨床考慮冠心病并行選擇性冠狀動脈造影的患者492例，根據(jù)患者入院后前3 d內(nèi)心電圖有無fQRS波將其分為兩組，其中fQRS波陽性組271例，fQRS波陰性組221例，比較兩組患者冠狀動脈狹窄程度和惡性心律失常發(fā)病率的差異。結(jié)果 fQRS波陽性組疑診冠心病患者的冠狀動脈造影檢查陽性率高于fQRS波陰性組(86.7%比66.1%，χ2=29.718，P<0.001)，fQRS波陽性組惡性心律失常發(fā)病率也高于fQRS波陰性組(8.1%比3.2%，χ2=5.379，P=0.02)。結(jié)論 fQRS波對疑診冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度和發(fā)生惡性心律失常有預(yù)測價值。

碎裂QRS波； 冠狀動脈疾?。?惡性心律失常

心肌梗死和惡性心律失常是引起心血管疾病患者死亡的主要原因。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)是心肌細(xì)胞受損的標(biāo)志性心電指標(biāo)，表示心肌細(xì)胞去極化的不均衡的電生理變化，其與心肌細(xì)胞纖維化和壞死息息相關(guān)。國內(nèi)外研究表明，fQRS波與心肌梗死及惡性心律失常存在相關(guān)性[1-2]。本研究通過回顧性分析 492例疑診冠心病患者的心電圖，探討fQRS波對冠狀動脈狹窄程度及惡性心律失常的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月至2013年12月在包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院，臨床考慮冠心病并行選擇性冠狀動脈造影(CAG)檢查的患者492例，其中女性214例，男性278例，年齡30～85歲，平均(58.2±10.2)歲?；颊咦≡簳r間均≥10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入病史者，此外，考慮fQRS波是心肌區(qū)域性損壞的標(biāo)志，是心肌瘢痕和纖維化的標(biāo)識，如高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和心肌病等心肌疾病患者均予排除[3]。

1.2 研究方法

根據(jù)患者入院后前3 d內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖中有無fQRS波將其分為fQRS波陽性組和fQRS波陰性組，其中fQRS由兩名工作5年以上的醫(yī)師共同判定，最終由1名主任醫(yī)師確定診斷。詳細(xì)記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

根據(jù)CAG檢查結(jié)果，分別統(tǒng)計兩組中冠狀動脈狹窄<50%(輕度)、50%～70%(中度)和≥70%(重度)的病例數(shù)，以CAG顯示冠狀動脈狹窄≥50%為CAG檢查陽性，描述fQRS 波診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等，從而評估fQRS 波對冠心病冠狀動脈狹窄程度的預(yù)測價值。此外，分別記錄兩組中左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)狹窄≥50%的病例數(shù)(對于多支、多處血管病變，通過CAG判斷“罪犯血管”進(jìn)行分類)，進(jìn)一步探討fQRS波對不同血管病變的預(yù)測價值。

記錄患者入院后前10 d內(nèi)的Holter、心電圖、心電監(jiān)護觀察到的惡性心律失常，并統(tǒng)計兩組惡性心律失常發(fā)病率，分別描述fQRS波診斷的靈敏性、特異性及陰性預(yù)測值等，來評估fQRS波對惡性心律失常的預(yù)測價值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]采用德國西門子數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)，在X線下行常規(guī)體位造影，冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度用其管腔內(nèi)徑的狹窄的百分比來表示，當(dāng)單支或多支冠狀動脈內(nèi)徑狹窄≥50%為CAG檢查陽性，可考慮診斷為冠心病。

1.3.2 惡性心律失常的定義[5]引起血流動力學(xué)障礙如暈厥等癥狀的心律失常均定義為惡性心律失常，本研究納入臨床常見的幾種惡性心律失常類型，包括頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速、心室顫動、多源性室性期前收縮、室早二聯(lián)律、預(yù)激合并心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.3.3 fQRS波定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]fQRS波指的是QRS波在兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR′型(≥1個R′波，R波或S波存在切跡)，但并無典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(濾波范圍0.15～100 Hz，走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV)，QRS波(<120 ms)呈三向波或多向波，表現(xiàn)為存在額外的R(R′)波，或者R波或S波出現(xiàn)頓挫或切跡(S波切跡多發(fā)生在底部)，或者有>1個R′的不規(guī)則QRS 波形出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的兩個或兩個以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

根據(jù)患者入院后前3 d內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖中有無fQRS波將492例入選患者分為fQRS波陽性組(271例)和fQRS波陰性組(221例)。fQRS波陽性組中男性154例(56.8%)，年齡32～85歲，平均(59.3±9.1)歲；fQRS波陰性組中男性124例(56.1%)，年齡34～78 歲，平均(57.9±8.5)歲。兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈狹窄程度比較

CAG檢查結(jié)果顯示，冠狀動脈狹窄<50%(輕度狹窄)111例(22.6%)，狹窄50%～70%組(中度狹窄)87例(17.7%)，狹窄≥70%(重度狹窄)294 例(59.8%)。CAG檢查陽性在fQRS波陽性組的發(fā)生率為86.7%，在fQRS波陰性組的發(fā)生率為66.1%，fQRS波陽性組的CAG檢查陽性率高于fQRS波陰性組(86.7%比66.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.718，P<0.001)，計算fQRS波診斷的靈敏度為0.617，特異度為0.676，陽性預(yù)測值為0.867，陰性預(yù)測值為0.339。此外，fQRS波陽性組冠狀動脈重度狹窄的發(fā)生率高于fQRS波陰性組(81.7%比69.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.136，P=0.007)，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

注：fQRS波：碎裂QRS波

表2 兩組患者冠狀動脈狹窄程度比較[例(%)]

注：a包含冠狀動脈狹窄<50%和無狹窄的病例

2.3 兩組LAD、LCX和RCA病變比較

CAG檢查陽性的病例中，fQRS波陽性組的LCX病變發(fā)生率明顯高于fQRS波陰性組(34.0%比15.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.537，P<0.001)，fQRS波陽性組的LAD和RCA病變發(fā)生率與fQRS波陰性組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表3。

表3 兩組LAD、LCX和RCA病變比較[例(%)]

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈

2.4 兩組患者發(fā)生惡性心律失常的情況比較

fQRS波陽性組有22例發(fā)生惡性心律失常，其中頻發(fā)室性期前收縮14例，短陣室性心動過速1例，多源性室性期前收縮2例，室早二聯(lián)律1例，高度房室傳導(dǎo)阻滯3例，竇性停搏1例；fQRS波陰性組有7例發(fā)生惡性心律失常，其中頻發(fā)室性期前收縮4例，多源性室性期前收縮2例，高度房室傳導(dǎo)阻滯1例。fQRS波陽性組的惡性心律失常發(fā)病率高于fQRS波陰性組(8.1%比3.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.379，P=0.02)。

3 討論

本研究表明，在疑診冠心病并行CAG檢查的患者中，fQRS波陽性者的冠狀動脈狹窄程度較fQRS波陰性者嚴(yán)重，同時前者較后者惡性心律失常的發(fā)病率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢?，碎裂QRS波對疑診冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度和發(fā)生惡性心律失常有一定的預(yù)測價值。謝曉紅等[7]對fQRS與急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變之間相關(guān)性進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)fQRS 可作為評估冠狀動脈病變范圍、程度的一種無創(chuàng)指標(biāo)。國外一項關(guān)于148例冠狀動脈慢性閉塞病變患者的研究表明，fQRS波可作為冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良的預(yù)測指標(biāo)(OR：3.559，95%CI：1.708～7.415，P=0.001)[2]。同樣，fQRS波對心肌梗死患者及心肌病患者發(fā)生惡性心律失常具有較高的預(yù)測價值。國內(nèi)凌亞萍[1]對120例陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常的研究表明，fQRS波是陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常的高危指標(biāo)。與此相似，國外一項研究通過對361例心肌病患者觀察發(fā)現(xiàn)，心電圖出現(xiàn)寬或窄fQRS波均與患者發(fā)生惡性心律失常密切相關(guān)[8]。周萌等[3]對急性心肌梗死患者fQRS與室性心律失常、心率變異性及左心室收縮功能的相關(guān)性研究顯示，fQRS波的出現(xiàn)可能與室性心律失常，尤其是惡性室性心律失常事件及心率變異性明顯降低有關(guān)，另外與患者左心室收縮功能明顯下降有關(guān)，均與本研究結(jié)果相似。本研究進(jìn)一步對CAG陽性的兩組患者累及LAD、LCX和RCA病變的發(fā)生率分析表明，fQRS波陽性組累及LCX的發(fā)病率明顯高于fQRS波陰性組，提示fQRS波對LCX病變引起的缺血具有較高的預(yù)測價值，這與李英蘭和李躍榮[4]的相關(guān)研究結(jié)果一致。

fQRS波是心肌區(qū)域性損害的標(biāo)志，是心肌瘢痕和纖維化的標(biāo)志。心電圖上fQRS波是由于心肌瘢痕形成導(dǎo)致心肌細(xì)胞去極化延遲，心肌傳導(dǎo)障礙而形成的。當(dāng)冠心病心肌缺血時，區(qū)域心肌細(xì)胞纖維化改變，導(dǎo)致該區(qū)域電生理活動不同步而形成fQRS波，這也可能是fQRS能預(yù)測惡性心律失常發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。

目前臨床上通過觀察心電圖ST-T動態(tài)改變來評估可疑冠心病患者的心肌缺血情況，但其仍存在一定的局限性，如果能將缺血性ST-T改變與fQRS波進(jìn)行聯(lián)合分析，也許可提高心肌缺血診斷的靈敏度和特異度。本研究尚存在不足之處，如我們僅對患者住院期間發(fā)生的惡性心律失常進(jìn)行了記錄，未記錄入院前及出院后患者的情況，王晉麗等[9]心電監(jiān)護時間對檢出心律失常和心肌缺血的價值研究顯示，延長心電監(jiān)護時間可能在檢出心律失常中更有意義，但監(jiān)護時間的長短對心肌缺血的檢出影響不大，這也提示我們的不足之處；此外，僅對fQRS 波與疑診冠心病患者發(fā)生惡性心律失常的關(guān)系進(jìn)行了研究，而與急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死及心肌病等患者發(fā)生惡性心律失常的關(guān)系不在研究范圍內(nèi)，有待后續(xù)繼續(xù)探討。

綜上所述，本研究表明疑診冠心病患者心電圖中出現(xiàn)fQRS波，提示臨床醫(yī)生患者冠狀動脈可能存在嚴(yán)重狹窄引起心肌缺血并能發(fā)生惡性心律失常，從而及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)疾病進(jìn)展，提高心臟病患者生存質(zhì)量，降低心原性猝死發(fā)生。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Predictive value of fragmented QRS wave in the degree of coronary artery stenosis and malignant arrhythmia in patients with suspected coronary heart disease

ZhaoRuiping，ZhangYong，WanZhenzhen

DepartmentofCardiology，BaotouCentralHospital，Baotou014040，China(ZhaoRP)；BaotouClinicalMedicalCollege，InnerMongoliaMedicalUniversity，BaotouCentralHospital，Baotou014040，China(ZhangY)；DepartmentofCardiology，GaomiCityPeople’sHospital，Gaomi261500，China(WanZZ)

Correspondingauthor:ZhaoRuiping，Email:ruipingzhao@163.com

Objective To study the predictive value of fragmented QRS(fQRS)wave for malignant arrhythmia and the severity of coronary artery stenosis in patients with suspected coronary heart disease. Methods A total of 492 patients with clinically suspected coronary heart disease were selected to perform a retrospective analysis and were hospitalized and underwent selective coronary angiography(CAG)from Baotou Central Hospital from January 2012 to December 2013.According to the standard 12 leads electrocardiogram(ECG)performed in first three days after admission，the subjects were divided into 2 groups: group with fQRS(n=271)and group without fQRS(n=221).The differences of baseline clinical information，the extent of coronary stenosis and the incidence of malignant arrhythmia were evaluated and compared between the 2 groups. Results The positive rate of CAG in fQRS positive group was significantly higher than that of fQRS negative group(86.7%vs. 66.1%，χ2=29.718，P<0.001).In addition，the incidence of malignant arrhythmia in fQRS positive group was significantly higher than that in fQRS negative group(8.1%vs. 3.2%，χ2=5.379，P=0.02). Conclusions The fQRS has a high predictive value for malignant arrhythmia and the severity of coronary artery stenosis in patients with suspected coronary heart disease.

Fragmented QRS complex； Coronary artery disease； Malignant arrhythmia

趙瑞平，電子信箱：ruipingzhao@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.006

2016-06-21)