侯雪梅+陳祿英+李波波

【摘要】 目的 比較陰式全子宮切除術與腹式全子宮切除術的療效及對患者性功能與心理健康狀況的影響。方法 240例符合子宮切除術適應證的患者作為研究對象， 根據(jù)采用的手術方法不同分為陰式組和腹式組， 各120例。陰式組采用經(jīng)陰道全子宮切除術， 腹式組采用經(jīng)腹全子宮切除術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、止痛藥使用情況、抗生素使用時間、住院時間、住院費用及術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 分別采用女性性功能指數(shù)（FSFI）、中國健康問卷（CHQ-12）評估術后患者性功能及心理狀況。結果 陰式組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、止痛藥使用情況、抗生素使用時間、住院時間及住院費用均顯著優(yōu)于腹式組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組患者陰道息肉、陰道血腫、血栓靜脈炎、輸尿管損傷、膀胱損傷及直腸損傷發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；陰式組切口延期愈合率0顯著低于腹式組12.50%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。年齡<50歲時， 陰式組患者各項FSFI評分均高于腹式組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。年齡≥50歲時， 陰式組各項FSFI評分亦高于腹式組， 且性欲望評分、性生活滿意度評分及總分組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。年齡<50歲時， 陰式組患者CHQ-12得分及CHQ-12>4分比率均低于腹式組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；年齡≥50歲時， 陰式組CHQ-12得分及CHQ-12>4分比率亦低于腹式組， 且CHQ-12得分組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 陰式全子宮切除術較腹式全子宮切除術創(chuàng)傷小、恢復快， 對患者性功能及心理健康影響較小， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 陰式全子宮切除術；腹式全子宮切除術；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.002

Comparison on curative effect of vaginal panhysterectomy and abdominal panhysterectomy HOU Xue-mei， CHEN Lu-ying， LI Bo-bo. Luoding City Maternal and Child Care Service Center， Luoding 527200， China

【Abstract】 Objective To compare the curative effect of vaginal panhysterectomy and abdominal panhysterectomy， and its compact on sexual function and mental health status. Methods A total of 240 patients in accordance with hysterectomy indication as study subjects were divided by different surgical method into vaginal group and abdominal group， with 120 cases in each group. Vaginal group received vaginal panhysterectomy and abdominal group received abdominal panhysterectomy. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， evacuation time， off-bed activity time， usage of painkillers， antibiotic using time， hospital stay time， hospital stay costs and postoperative complications occurrence situation in two groups， and postoperative sexual function and mental health status were evaluated by female sexual function index （FSFI） and patient 12-item Chinese health questionnaire （CHQ-12）. Results Vaginal group had significantly better operation time， intraoperative bleeding volume， evacuation time， off-bed activity time， usage of painkillers， antibiotic using time， hospital stay time and hospital stay costs than abdominal group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of vaginal polyps， vaginal hematoma， thrombotic phlebitis， ureteral injury， bladder injury and rectum injury （P>0.05）. Vaginal group had significantly lower incision delayed healing rate as 0 than 12.50% in abdominal group， and the difference had statistical significance （P<0.01）. In patients <50 years old， vaginal group had higher FSFI score than abdominal group， but the difference had no statistical significance （P>0.05）. In patients ≥50 years old， vaginal group had higher FSFI score than abdominal group， and there were statistically significant difference in sexual desire score， sexual satisfaction degree score and total score （P<0.05）. In patients <50 years old， vaginal group had lower CHQ-12 scoring and CHQ-12>4 points rate than abdominal group， but the difference had statistical significance （P>0.05）. In patients ≥50 years old， vaginal group had lower CHQ-12 scoring and CHQ-12>4 points rate than abdominal group， and there was statistically significant difference in CHQ-12 scoring （P<0.05）. Conclusion Vaginal panhysterectomy shows smaller invasion， quicker recovery and less impact on sexual function and mental health comparing with abdominal panhysterectomy， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Vaginal panhysterectomy； Abdominal panhysterectomy； Curative effect

子宮切除術為婦科常見的基本手術， 在多種婦科疾病的治療中具有重大意義。目前， 我國每年已有將近百萬例的子宮切除手術。隨著微創(chuàng)概念及技術的發(fā)展， 子宮切除術的主要途徑也逐漸改變， 安全、快速、創(chuàng)傷小、恢復快及費用低的手術方式是符合現(xiàn)代醫(yī)生及患者期望的重要方式， 陰式全子宮切除術作為符合微創(chuàng)原則的手術已被廣泛應用， 因具有受胃腸道干擾少、耗時短、恢復快及體表無瘢痕等多重優(yōu)點而受到婦產科醫(yī)生的關注[1， 2]。本研究對本院收治的240例符合子宮切除術指征的患者分別給予陰式全子宮切除術或腹式全子宮切除術， 并比較了兩種手術的療效， 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～2016年1月本院婦科收治的符合子宮切除術適應證的240例患者作為研究對象， 根據(jù)采用的手術方法不同分為陰式組和腹式組， 各120例。陰式組年齡33～68歲， 平均年齡（44.29±7.90）歲；病程0～5年， 平均病程2.5年；其中子宮肌瘤75例， 子宮肌腺癥20例， 功能失調性子宮出血10例， 宮頸上皮內瘤變8例， 其他疾病7例；產次1～5次， 平均產次3.0次；子宮體大小5～14孕周， 平均子宮體大小10孕周；盆腔手術史20例。腹式組年齡32～70歲， 平均年齡（44.52±8.49）歲；病程0～6年， 平均病程3.0年；其中子宮肌瘤78例， 子宮肌腺癥16例， 功能失調性子宮出血11例， 宮頸上皮內瘤變6例， 其他疾病9例；產次1～4次， 平均產次2.5次；子宮體大小6～15孕周， 平均子宮體大小10孕周；盆腔手術史21例。納入標準：血、尿常規(guī)， 肝腎功能， 凝血功能， 血糖， 心電圖及胸片檢查正常；通過盆腔及超聲已明確子宮大小、位置及形狀， 粘連情況及活動度較好；子宮或附件良性病變需行全子宮切除；通過診斷性刮宮或液基薄層細胞檢測（TCT）排除子宮內膜及宮頸惡變；排除其他重要臟器疾?。慌懦訉m脫垂、子宮次全切除、子宮全切伴附件腫物剝除、惡性腫瘤伴淋巴結清掃、放化療病史等患者。兩組患者年齡、患病類型、病程、病史、子宮體大小、孕產史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前準備 手術患者在術前進行3 d的陰道碘伏消毒， 手術前4 h采用溫鹽水清潔灌腸， 前天晚上采用肥皂水灌腸， 術前1 d進行備皮， 主要區(qū)域為恥骨聯(lián)合、外陰、大腿內側、臀部下面及肛門周圍， 開腹手術或可能轉開腹手術者需清潔腹部皮膚。

1. 2. 2 陰式全子宮切除術及腹式全子宮切除術 陰式組患者均采用陰式全子宮切除術， 采用硬膜外或全身麻醉。取膀胱截石位， 臀部稍高于頭部且露出床沿大約5 cm， 碘伏消毒手術區(qū)域及陰道， 縫合小陰唇至外側皮膚并暴露陰道口。導尿后， 水墊注入宮頸周圍結締組織以利于分離及減少術中出血。于膀胱橫溝上1～3 mm處環(huán)切陰道黏膜至宮頸筋膜深度， 分離膀胱宮頸間隙并上推膀胱至子宮膀胱腹膜反折；同法分離子宮直腸間隙至子宮直腸腹膜反折。分別在膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙置陰道前后壁拉鉤， 并將宮頸向對側牽拉， 暴露骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶。鉗夾并切斷骶、主韌帶及膀胱宮頸韌帶并雙重縫扎殘端。提起子宮膀胱腹膜反折， 剪開并向兩側擴大， 于腹膜中點縫一針絲線做標志；同法處理子宮直腸腹膜反折。緊靠子宮， 于宮頸峽部水平鉗夾子宮動、靜脈， 切斷后7號絲線雙重縫扎斷端， 加固縫合2次。充分游離宮旁組織， 小子宮附件及圓韌帶通過牽拉或翻轉子宮可暴露， 緊靠宮角切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部， 縫扎殘端。較大子宮通過剔除肌瘤或切除宮頸楔型以縮小體積， 從前或后穹窿翻出宮體， 縫扎相關韌帶及峽部；對于暴露困難者， 可將輸卵管及韌帶鉤起后處理。甲硝唑注射液沖洗盆腔及陰道數(shù)次， 鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端， 并留置引流管。陰道碘伏紗團止血。48 h取紗團、引流管及尿管。腹式組均采用常規(guī)的經(jīng)腹全子宮切除術。

1. 3 觀察指標及評定標準 ①比較兩組患者手術一般情況， 包括手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、止痛藥使用情況、抗生素使用時間、住院時間及住院費用等指標。對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較， 主要包括陰道息肉、陰道血腫、血栓靜脈炎、輸尿管損傷、膀胱損傷、直腸損傷及切口延期愈合等指標。②采用FSFI調查患者性功能， 問卷內容包括性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度相關的19項問題， FSFI總分越低， 提示性功能下降。③采用CHQ-12評估患者術后心理狀態(tài)， 問卷內容涵蓋癥狀、社會功能、家庭關系、焦慮、擔憂及抑郁相關問題， <4分表示心理健康狀態(tài)正常， >4分提示心理健康狀態(tài)較差。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術一般情況比較 陰式組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、止痛藥使用情況、抗生素使用時間、住院時間及住院費用均顯著優(yōu)于腹式組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者陰道息肉、陰道血腫、血栓靜脈炎、輸尿管損傷、膀胱損傷及直腸損傷發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；陰式組切口延期愈合0例， 腹式組為15例， 陰式組切口延期愈合率顯著低于腹式組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2. 3 兩組患者治療后性功能FSFI評分比較 年齡<50歲時， 陰式組患者各項FSFI評分均高于腹式組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。年齡≥50歲時， 陰式組各項FSFI評分亦高于腹式組， 且性欲望評分、性生活滿意度評分及總分組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者精神心理評估比較 年齡<50歲時， 陰式組患者CHQ-12得分及CHQ-12>4分比率均低于腹式組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；年齡≥50歲時， 陰式組CHQ-12得分及CHQ-12>4分比率亦低于腹式組， 且CHQ-12得分組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹式全子宮切除術是婦產科經(jīng)典的術式， 其優(yōu)點是術野寬闊、探查盆腹腔臟器便捷、止血準確迅速， 技術難度較低且更易掌握， 臨床醫(yī)生接受程度高[3]。該術式適合所有的子宮切除指征， 但存在較多缺點， 主要包括損傷大、耗時長、出血量多、疼痛大、體表瘢痕、易受腸道干擾及恢復慢等[4]。而陰式子宮全切術是通過陰道切除子宮并自腔內取出的途徑， 無需腹部切口， 對合并肥胖、糖尿病、高血壓等疾病的患者可減少開腹手術的損傷， 其次適用于子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、壓力性尿失禁等患者[5-7]。本研究結果顯示， 陰式組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、止痛藥使用情況、抗生素使用時間、住院時間及住院費用等各項手術相關指標均顯著優(yōu)于腹式組， 與熊蘭姣[8]報道結果一致， 可能與陰式全子宮切除術創(chuàng)面小、滲血少及手術過程較簡單等有關， 提示陰式全子宮切除術臨床療效優(yōu)于腹式 全子宮切除術。

隨著微創(chuàng)技術、器械的發(fā)展及醫(yī)師陰道手術技術的不斷提高， 陰道子宮切除術適應證逐漸擴大。子宮體>12孕周曾被認為禁止行陰式全子宮切除術[9]， 而近年來研究發(fā)現(xiàn)子宮體>12孕周子宮也可通過陰道切除， 且手術時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及術后恢復時間均與<12孕周子宮體切除術患者類似， 提示子宮體>12孕周患者也可能行陰式全子宮切除術。本研究中陰式子宮體5～14孕周， 部分子宮體>12孕周， 均成功行陰式全子宮切除術， 與伍鳳莉等[10]報道結果類似， 說明對于子宮體積>12孕周患者， 需結合盆腔狀況、子宮大小形態(tài)、腫瘤位置、術者技術等狀況以抉擇手術類型， 條件較好患者仍可行陰式全子宮切除術， 其療效及安全性較好。對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較， 結果顯示兩組患者陰道息肉、陰道血腫、血栓靜脈炎、輸尿管損傷、膀胱損傷及直腸損傷發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 陰式組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%， 低于文獻報道的9.8%[11]。輸尿管、膀胱、直腸損傷率明顯低于文獻報道， 損傷原因如下：輸尿管損傷患者由于子宮腺肌癥導致盆腔嚴重粘連， 術中縫扎左側主韌帶時穿透左側輸尿管壁引起；而膀胱損傷患者因多次剖宮產致膀胱子宮前壁粘連緊密， 分離時導致?lián)p傷；直腸損傷患者為子宮腺肌癥， 打開后穹窿時損傷直腸， 及時發(fā)現(xiàn)并修補。血栓靜脈炎的發(fā)生與腘窩在術中全程受壓， 導致血流減緩形成深靜脈血栓， 通過人性化的體外擺放， 下肢屈曲及外展角度適應不同患者需求， 使獲得較好的暴露視野以降低手術難度， 其次熟練的手術操作及技巧有利于縮短時間， 減少深靜脈血栓的形成[12]。多數(shù)輸尿管損傷患者未能及時發(fā)現(xiàn)， 其發(fā)生的主要原因為大子宮、盆腔粘連和大出血， 輸尿管解剖位置變化、出血及手術操作不當引起， 腹式子宮切除時充分下推膀胱避免損傷輸尿管， 及時辨別輸尿管損傷并行斷端吻合或縫合， 促進創(chuàng)面愈合[13]。盆腔手術史、術者技術及膀胱尿量較多等是誘發(fā)膀胱損傷的主要因素， 行陰式手術時準確分辨各間隙位置是手術成功關鍵， 掌握水墊注射量和位置有利于辨別解剖層次， 避免損傷膀胱。熟悉基本腹腔解剖關系可減少陰道手術中直腸損傷率， 術前充分了解子宮大小、形狀、活動度及直腸凹陷病灶， 并做好腸道準備， 可降低直腸損傷發(fā)生率， 且及時發(fā)現(xiàn)并修補直腸損傷非常重要[14]。

近期研究多集中于比較不同途徑全子宮切除術的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況， 而對患者術后性功能的恢復及精神心理狀態(tài)的遠期影響研究較少。Ayoubi等[15]研究認為腹式全子宮切除術較陰式全子宮切除術更易造成患者術后的負性情緒， 包括焦慮、抑郁及缺乏自信等；而Cooper等[16]認為全子宮切除術對精神心理無負面影響， 且與術式無明顯相關性。本研究中發(fā)現(xiàn)年齡<50歲時， 陰式組患者精神心理評分與腹式組無統(tǒng)計學差異， 而年齡≥50歲時， 陰式組患者精神心理評分顯著低于腹式組， 提示高齡因素導致的卵巢功能低下可能主導患者精神心理變化， 月經(jīng)消失及開腹切口瘢痕可能導致心理性的性功能下降， 而術式則為附屬因素。相反， 陰式手術創(chuàng)傷較小， 腹部無瘢， 對患者性功能及精神心理影響較小。

綜上所述， 陰式全子宮切除術較腹式全子宮切除術創(chuàng)傷小、恢復快， 對患者性功能及心理健康影響較小， 值得臨床推廣。

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