李松偉

【摘 要】 產后風濕癥的主要病理基礎是產后氣血不足，風寒濕邪侵襲、瘀血痹阻、情志不暢是重要的致病因素。臨床可以分為氣血不足證、風寒濕痹證、瘀血痹阻證、肝氣郁結證，但這4種證型很難截然分開，往往相兼出現，臨床應靈活辨證。治療總以扶正祛邪、益氣養(yǎng)血為本，兼以祛風散寒、活血通絡、疏肝解郁。

【關鍵詞】 產后風濕癥；產后痹；中醫(yī)藥；治療體會

產后風濕癥又名產后身痛、產后痹、產后關節(jié)痛、產后風、血痹等，是發(fā)生于婦女產褥期或產后百日內，出現以關節(jié)周圍軟組織疼痛為主要特點的一種臨床疾病。本病主要表現為四肢關節(jié)、肌肉的酸痛麻木重著，同時伴有畏寒怕冷、怕風、乏力、多汗、煩躁、失眠等癥狀，實驗室檢查炎癥指標及自身抗體多無異常[1-2]。這種疾病與現代醫(yī)學的纖維肌痛綜合征、慢性疲勞綜合征等疾病很類似。現代醫(yī)學認為，本病的發(fā)生與生理性缺鈣、產褥期生理變化、抵抗力降低及感染等因素有關[3]。本病臨床較為多見，若治療不及時或不規(guī)范，往往遷延不愈，導致患者病情加重，喪失勞動能力，部分患者常常精神抑郁，甚至有自殺傾向。筆者采用中醫(yī)藥治療本病取得較好療效，現探討如下。

1 病因病機

1.1 產后體虛 產后體虛、氣血不足是本病發(fā)病的主要病理基礎?！端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯?，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”由于產婦產時失血和體力消耗，加上產后哺乳，休息無常，勞倦過度，導致產后氣血不足，臟腑功能低下，營衛(wèi)失和，在機體處于“百脈空虛，百節(jié)開張，血脈流散”的基礎上，風寒濕邪乘虛而入，痹阻經絡，影響氣血運行，導致筋骨、關節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)病，不榮而痛。正如《靈樞》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄秼D科玉尺》曰：“產后真元大損，氣血空虛?！薄短绞セ莘健吩唬骸胺虍a后中風，筋脈四肢拘急者，是氣血不足，臟腑俱虛，日月未滿起早勞役，動傷臟腑。虛損未復，為風邪所乘，風邪冷氣初客于皮膚經絡，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風氣入于筋脈，挾寒則攣急也?！薄缎ＷD人良方》指出：“產后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急?！笨梢?，產后氣血不足是產后風濕癥的內在因素及主要病理特點。

另外，先天稟賦不足，肝腎虧虛，尤其腎氣不足，加上產后進一步虧耗，導致筋脈關節(jié)失于溫養(yǎng)，機體更容易受到風寒濕等邪氣侵襲痹阻經絡而發(fā)病。

產后脾胃虛弱也與本病關系密切。脾主運化，主四肢，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血不足，筋脈關節(jié)失于濡養(yǎng)，容易出現關節(jié)肌肉疼痛。因此，臨床常常見到食欲不振的產后患者更容易出現關節(jié)肌肉疼痛。

1.2 外邪侵襲 產后氣血不足是產后風濕癥的主要發(fā)病基礎，而外邪侵襲卻是發(fā)病的重要條件，風寒濕邪是本病的主要原因之一。產后過早接觸涼水，或居住場所陰冷潮濕，或過度使用空調等，風寒濕邪容易侵襲，痹阻經絡，氣血運行不暢，導致關節(jié)肌肉出現酸痛、麻木、重著，甚至屈伸不利等。正如《經效產寶》曰：“產后中風，產傷動血氣，勞損臟腑，未平復起，早勞動，氣虛而風邪氣乘之?！憋L寒濕邪可單獨為病，亦可互相兼見。寒濕日久還可郁而化熱，而成風濕熱痹。

1.3 瘀血痹阻 瘀血在產后風濕癥中既是病理產物，也是致病因素。由于產后氣血不足，勞倦內傷，導致惡露或胎衣滯留胞宮，不能及時排出，阻滯經脈，氣血運行不暢，表現為產后遍身疼痛、入夜尤甚。說明產后風濕癥雖然以氣血虧損為主要原因，但瘀血致病亦不能忽視。許多醫(yī)家也都認識到了瘀血痹阻在發(fā)病中的重要作用，如《產育寶慶集》指出：“產后遍身痛者何？答曰：產后百節(jié)開張，血脈流散，氣弱則經絡間血多留滯，累日不散則筋脈引急，骨節(jié)不利。故腰背不能轉側，手腳不能動搖，身頭痛也。”《葉天士女科》同樣認為：“若血瘀不盡，流于遍身則肢節(jié)疼痛?！薄陡登嘀髋啤芬仓赋觯骸爱a后因虛致瘀，經絡多阻滯，則筋牽脈引，骨節(jié)不利。”可見瘀血痹阻亦是產后風濕癥的主要病理特點之一。

1.4 氣郁不暢 隨著社會環(huán)境的變化，本病的病因病機也逐漸復雜化。除了氣血不足、風寒濕邪侵襲、瘀血阻滯等因素外，情志因素對本病的影響越來越明顯。《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也。”女性心理素質較差，產前產后特殊的生理、病理變化，加上產后家庭環(huán)境、傳統文化的影響，生產前后角色的突變，很容易出現悲傷、焦慮、抑郁等情志異常的表現。另外，產婦妊娠期間和產后內分泌激素水平的較大波動也是出現一系列情志癥狀的原因之一[4-5]?！皻鉃檠畮洝薄皻庑袆t血行”。情志不暢，肝失調達，氣機郁滯，氣滯則血行不暢，脈絡瘀阻，不通則痛。情志因素變化往往導致癥狀加重。氣郁日久化火，耗傷肝陰，肝體陰而用陽，肝陰不足進一步加劇氣機不暢。因此，產后風濕癥患者出現四肢關節(jié)肌肉疼痛，往往游走不定，反復發(fā)作。正如明·李梃在《醫(yī)學入門》中提到：“痹者，氣塞不周流也……周身徹痛麻木者，謂之周痹，乃肝氣不行也?！闭f明情志因素與產后風濕癥關系密切。

當然，本病臨床表現復雜多樣，這4個主要方面很難截然分開，往往相互影響，互為因果，從而導致病機復雜，也是纏綿難愈的主要原因。

2 證候的演變及治療

發(fā)病初期，產后氣血俱虛，營衛(wèi)失調，腠理疏松，風寒濕邪乘虛而入，留滯經脈，出現四肢關節(jié)肌肉疼痛，或疼痛難忍，痛無定處，呈游走性，腰膝酸困，畏寒怕風，得熱則舒，多汗，乏力等。舌淡，苔薄白，脈細或弦緩。辨證屬風寒濕痹證為主，治以祛風散寒勝濕為主，兼以益氣養(yǎng)血。方用十味挫散或三痹湯化裁，藥物組成：黃芪、白術、防風、當歸、熟地黃、白芍、川芎、桂 枝、制附子、茯苓、杜仲、續(xù)斷、豨薟草、秦艽、青風藤。出汗多者，加浮小麥、煅牡蠣；關節(jié)僵硬明顯者，加羌活、獨活、海風藤；上肢痛者，加片姜黃、羌活、桑枝；下肢痛者，加獨活、木瓜、牛膝；腰膝酸軟者，加杜仲、續(xù)斷、千年健、鉆地風。

若四肢酸困麻木，頭暈乏力，多汗，心悸少寐，面色萎黃，食欲不振，面浮肢腫，腰膝酸軟。舌質淡、苔薄白，脈細弱無力。辨證屬脾腎虧虛、氣血不足證為主，治宜補益脾腎、益氣養(yǎng)血。方用八珍湯化裁，藥物組成：黃芪、當歸、黨參、白術、茯神、茯苓、白芍、川芎、熟地黃、炙甘草等。出汗多者，加浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣；腰膝酸困者，加杜仲、續(xù)斷、菟絲子、骨碎補等。

若患者四肢關節(jié)疼痛明顯，部位相對固定，伴有肢體麻木，或痛經，或惡露不盡，或排泄不暢。舌質暗有瘀斑、苔薄白，脈澀或細弦。辨證屬瘀血痹阻證為主，治以活血化瘀為主，兼以益氣養(yǎng)血、祛風散寒。方用身痛逐瘀湯和桃紅四物湯化裁，藥物組成：桃仁、紅花、當歸、川芎、黃芪、懷牛膝、五靈脂、沒藥、蒼術、黃柏、地龍、香附、羌活、秦艽、威靈仙等。腰痛者，加補骨脂、杜仲；痛經者，加炮姜、益母草；肢體麻木明顯者，加茯苓、豨薟草、絲瓜絡。

若患者全身關節(jié)肌肉疼痛的同時，伴有煩躁焦慮、口苦口干、乳房發(fā)脹等，常因情志異常而致病情加重。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。辨證屬肝氣郁結證為主，治宜疏肝通絡。方用丹梔逍遙散化裁，藥物組成：牡丹皮、梔子、柴胡、黃芩、當歸、白芍、生地黃、白術、茯苓、薄荷、炮姜、甘草、雞血藤、玫瑰花。氣郁日久耗傷肝陰，導致肝腎陰虛，患者表現為雙目干澀、失眠脫發(fā)、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、乏力等癥，可用一貫煎和六味地黃丸化裁進行調理；失眠重者，加酸棗仁、合歡花、合歡皮；頭暈耳鳴者，加菊花、石決明、炒蒺藜；腰痛明顯者，加桑寄生、杜仲。

當然，臨床中這4個證型很少單獨出現，往往相兼而發(fā)；但不同患者或同一患者不同階段各有所側重，臨床應靈活辨證，分清主次，因人、因地、因時制宜。氣血不足為本，感受外邪、瘀血阻滯、肝氣郁結為標。要重視虛實標本，或先治標，或先治本，或標本兼治，或攻補兼施。治療總以扶正祛邪、益氣養(yǎng)血為本，兼以祛風散寒、活血通絡、疏肝解郁。對于久病患者，重視溫補脾腎、養(yǎng)陰柔肝。可聯合中藥熏蒸、針灸、離子導入等中醫(yī)外治法[6-7]。在藥物治療的同時，更強調心理疏導的重要性，同時規(guī)律的休息、適當的鍛煉、合理的飲食等綜合調理對產后風濕癥的恢復也都很重要。

3 病案舉例

患者，女，28歲，2015年6月23日初診。以周身關節(jié)、肌肉酸困疼痛怕風2個月為主訴?；颊弋a后2個月因受涼出現全身關節(jié)肌肉疼痛，游走不定，畏寒怕風明顯，乏力多汗，頭暈煩躁，心悸失眠，脫發(fā)，腰部酸痛，月經量少色暗，小便可，大便干。舌質淡暗，苔薄白質嫩，脈細弦。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、免疫球蛋白均正常，甲狀腺功能正常，抗核抗體譜、類風濕因子、抗CCP抗體均陰性。雙手MRI無明顯異常。西醫(yī)診斷：產后風濕癥。中醫(yī)診斷：產后痹，證屬氣血虧虛、風寒濕痹?；颊咭笠灾兴幹委煘橹鳌Ｖ我砸鏆怵B(yǎng)血、祛風散寒為法，方用三痹湯化裁，藥物組成：黃芪30 g、桂枝10 g、黨參10 g、當歸15 g、生地黃15 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、杜仲12 g、續(xù)斷12 g、羌活6 g、獨活6 g、秦艽10 g、防風10 g、防己10 g、懷牛膝15 g、合歡皮30 g、酸棗仁30 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗6枚等。14劑，水煎服，每日1劑。

2015年7月8日二診，患者全身關節(jié)肌肉疼痛好轉，畏寒怕冷減輕，自覺有力，精神佳，睡眠明顯好轉；但口干口苦，有口腔潰瘍。上方加牡丹皮10 g、梔子10 g，14劑。

2015年7月30日三診，患者畏寒怕冷基本消失，關節(jié)肌肉疼痛明顯好轉，以益氣養(yǎng)血為法，處方：黃芪30 g、桂枝6 g、黨參10 g、當歸10 g、生地黃15 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、杜仲12 g、續(xù)斷12 g、防風10 g、懷牛膝15 g、雞血藤30 g、牡丹皮10 g。鞏固治療1個月，諸癥消失而獲痊愈。建議適當鍛煉，調暢情志，注意休息。

按：本例患者產后氣血不足，感受風寒之邪，出現周身關節(jié)肌肉疼痛，與《金匱要略》“血痹”類似。《諸病源候論》云：“血痹者，由體虛邪入于陰經故也。血為陰，邪入于血為痹，故為血痹。其狀，形體如被微風所吹?！背踉\時辨證虛實夾雜，既有氣血不足之本，又有風寒濕邪侵襲之標，給予祛風散寒、益氣養(yǎng)血法治療，用三痹湯化裁，經治療癥狀明顯改善。然后以益氣養(yǎng)血為主善后，鞏固治療。主次分明，前后有序，標本兼治，因此療效滿意。三痹湯由獨活寄生湯去桑寄生加黃芪、續(xù)斷而成。正如費伯雄云：“此方峻補氣血，而祛風除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼賅，誠治痹之上策也?！?/p>

4 參考文獻

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收稿日期：2016-12-06；修回日期：2017-04-04