郭鑫+侯芝綺

【摘要】 目的 觀察超快通道麻醉方法應(yīng)用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)的安全性和有效性。方法 60例擬在腹腔鏡下行疝氣手術(shù)的患兒作為研究對象， 隨機(jī)分為超快通道麻醉組（U組）和常規(guī)麻醉組（G組）， 每組30例。U組患兒采用喉罩全身麻醉， 術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉；G組患兒采用氣管插管麻醉， 術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。兩組機(jī)械通氣采用壓力控制通氣（PCV）模式， 觀察兩組患兒插入喉罩或氣管導(dǎo)管前（T1）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后1 min（T2）、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管后1 min（T3）時的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）， 并對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)畢至拔管時間、麻醉復(fù)蘇室（PACU）停留時間。結(jié)果 與T1時比較， T2時G組HR、BP均顯著增加， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；G組T2時HR和BP均高于U組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；U組術(shù)畢至拔管時間（5.1±2.3）min、PACU停留時間（16.2±1.1）min均短于G組的（15.7±2.1）、（25.4±3.5）min， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 超快通道麻醉是一種安全、有效的可以用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)的麻醉方法， 能夠縮短復(fù)蘇時間， 減少住院時間， 值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超快通道麻醉；小兒疝氣；腹腔鏡手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.019

Application of ultra-fast track anesthesia in pediatric laparoscopic hernia operation GUO Xin， HOU Zhi-qi. Guangdong Huizhou City Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

【Abstract】 Objective To observe the safety and efficacy of ultra-fast track anesthesia applied in pediatric laparoscopic hernia operation. Methods A total of 60 children with laparoscopic hernia operation as study subjects were randomly divided into ultra-fast track anesthesia group （group U） and general anesthesia group （group G）， with 30 cases in each group. Group U received general anesthesia by laryngeal mask and sevoflurane inhalation during operation for anesthesia maintenance， and group G received tracheal intubation anaesthesia and propofol and fentanyl by pump casting during operation for anesthesia maintenance. Both groups received mechanical ventilation in pressure controlled ventilation （PCV） mode. Observation were made on blood pressure （BP）， heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2） before inserting laryngeal mask or endotracheal tube （T1）， 1 min after inserting laryngeal mask or endotracheal tube （T2）， 1 min after extubation of laryngeal mask or endotracheal tube （T3）， and comparison were made on operation time， postoperative extubation time， and post anesthesia care unit （PACU） duration time in two groups. Results Compared with T1， group G had significantly increased HR and BP at T2， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group G had higher HR and BP at T2 than group U， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. Group U had shorter postoperative extubation time as （5.1±2.3） min and PACU duration time as （16.2±1.1） min than （15.7±2.1） and （25.4±3.5） min in group G， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion Ultra-fast track anesthesia is a safe effective anesthesia and it can be applied in pediatric laparoscopic hernia operation. It also can shorten recovery time and reduce hospital stay time， so it is worthy of wide application in clinic.

【Key words】 Ultra-fast track anesthesia； Pediatric hernia； Laparoscopic operation

近年來小兒疝氣發(fā)病率高居不下， 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比， 小兒腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、無瘢痕、可同時治療雙側(cè)等優(yōu)點[1]?；谏矸矫娴奶攸c， 小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式及藥物的選擇十分重要。為便于呼吸道管理， 保證良好的通氣和氧合， 避免出現(xiàn)高CO2血癥， 大部分小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)都選擇氣管插管全身麻醉。由于小兒解剖和生理的原因， 氣管插管引起的氣道損傷， 術(shù)后肺部并發(fā)癥逐漸增多。喉罩的應(yīng)用可以避免氣管插管引起的氣道損傷又能夠滿足腹腔鏡手術(shù)麻醉的需求， 術(shù)中可以維持較好的通氣， 術(shù)后可以盡快拔除喉罩， 符合現(xiàn)代麻醉提倡的快通道麻醉技術(shù)原則。心臟快通道麻醉技術(shù)（fast-track anesthesia）是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物， 爭取使患兒手術(shù)結(jié)束后即刻氣管拔管或術(shù)后6 h內(nèi)拔管， 盡早回到普通病房。在快通道麻醉的基礎(chǔ)上， 通過優(yōu)化麻醉藥物的選擇可以實現(xiàn)小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)的超快通道麻醉。超快通道麻醉技術(shù)（ultra-fast track anesthesia， UFTA）是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物， 在快通道麻醉基礎(chǔ)上使患兒術(shù)畢在手術(shù)室內(nèi)即刻拔除氣管導(dǎo)管， 縮短機(jī)械通氣和在監(jiān)護(hù)室停留時間， 減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)， 縮短住院時間， 符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)提出的術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery， ERAS）。超快通道麻醉技術(shù)選擇誘導(dǎo)快、起效快、對循環(huán)抑制較小的七氟醚吸入麻醉， 實現(xiàn)對麻醉的精確控制， 停藥后患兒可迅速蘇醒。本研究選取2016年2～6月本院收治的疝氣患兒作為研究對象， 探討超快通道麻醉在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中的應(yīng)用效果和可行性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 選擇2016年2～6月本院收治的疝氣手術(shù)患兒60例， 年齡2～6歲， 男36例， 女24例， 體重10～22 kg， 美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)、胸片、心電圖及肝、腎功能檢查， 且均無異常， 排除先天性疾病患兒。所有納入本研究的病例均征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。采用電腦隨機(jī)數(shù)字法將60例患兒隨機(jī)分為超快通道麻醉組（U組）和常規(guī)麻醉組（G組）， 每組30例。

1. 2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲， 麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg， 經(jīng)8%七氟醚誘導(dǎo)開放外周靜脈。U組采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg 靜脈注射誘導(dǎo)， 根據(jù)患兒體重選擇相應(yīng)型號的喉罩， 10～20 kg的采用2號， 20～30 kg的采用2.5號， 采用喉罩部分充氣翻轉(zhuǎn)法插入喉罩[2]， 2%～3%的七氟醚吸入維持麻醉。G組采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg

靜脈注射誘導(dǎo)， 根據(jù)患兒年齡選擇氣管導(dǎo)管型號， 喉鏡暴露聲門后插入氣管導(dǎo)管， 靜脈泵入瑞芬太尼0.10～0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚2～8 mg/（kg·h）維持麻醉。插入喉罩或行氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣， 氧流量 1～2 L/min， 采用壓力控制通氣（pressure controlled ventilation， PCV）通氣模式， 氣腹期間維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。手術(shù)結(jié)束前5 min U組停用七氟醚， 調(diào)節(jié)氧流量 4～6 L/min， 清除肺內(nèi)殘余七氟醚；G組停用靜脈麻醉藥物， 兩組停麻醉藥物時靜脈給予曲馬多2 mg/kg。手術(shù)過程中兩組持續(xù)心電監(jiān)護(hù)， 氣腹壓力設(shè)置為7～10 mm Hg。在患兒吞咽反射恢復(fù)、呼吸平穩(wěn)潮氣量>7 ml/kg及SpO2達(dá)到98%及以上時拔出喉罩或氣管。U組10例患兒術(shù)畢5 min內(nèi)拔出喉罩， 18例術(shù)畢5～10 min內(nèi)拔出喉罩， 2例超過10 min未達(dá)拔出喉罩標(biāo)準(zhǔn)送至麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit， PACU）觀察并排除出U組。G組術(shù)畢10 min內(nèi)無一例在手術(shù)室內(nèi)達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)， 全部送至PACU復(fù)蘇拔管。

1. 3 觀察指標(biāo) 多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測患兒的HR、BP、SpO2， 觀察T1、T2、T3各時間點的HR、BP、SpO2， 并對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)畢至拔管時間、PACU停留時間。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較采用t檢驗， 組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組各觀察時間點各項循環(huán)指標(biāo)比較 與T1時比較， T2時G組HR、BP均顯著增加， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；G組T2時HR和BP均高于U組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組手術(shù)時間、術(shù)畢至拔管時間、PACU停留時間比較 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；U組術(shù)畢至拔管時間、PACU停留時間均短于G組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。小兒腹腔容積小， 腹膜吸收CO2快， 缺氧耐受性差， 麻醉的選擇原則是快速起效、對循環(huán)抑制小， 能解除人工氣腹對患兒的影響， 術(shù)后蘇醒快， 并發(fā)癥少， 可盡快恢復(fù)正?；顒?。

快通道麻醉通常在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用[3]， 后來研究發(fā)現(xiàn)在普通手術(shù)中應(yīng)用快通道麻醉也有一定的臨床意義。超快通道麻醉是在快通道麻醉基礎(chǔ)上實施的， 使用短時效的麻醉藥物， 實現(xiàn)術(shù)后患兒的快速蘇醒[4]。喉罩麻醉是一種新型的麻醉方式， 具有操作便捷、麻醉效果好、安全可靠等優(yōu)點， 與傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉相比， 喉罩麻醉對患兒呼吸道刺激小且基本無創(chuàng)傷， 并發(fā)癥和不良反應(yīng)少[5]。前瞻性研究[6]認(rèn)為， 使用短效的阿片類麻醉藥和吸入麻醉藥在心臟外科超快通道麻醉是安全的。七氟醚是一種鎮(zhèn)痛和麻醉作用都較強(qiáng)的吸入性麻醉藥， 麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時間短， 對患兒呼吸道刺激小， 易于被患兒接受， 血流動力學(xué)穩(wěn)定， 很少直接抑制心肌或致心律失常[7]。因此， 本臨床研究復(fù)合應(yīng)用喉罩麻醉和吸入麻醉技術(shù)實施超快通道麻醉， 手術(shù)結(jié)束前5 min， 停吸入麻醉藥七氟醚并調(diào)大氧流量， 清除肺內(nèi)殘余吸入麻醉藥。研究顯示， 超快通道麻醉組術(shù)畢至拔管時間、PACU停留時間均較普通全身麻醉插管手術(shù)短， 差異顯著。

喉罩置入時對聲門無刺激， 誘導(dǎo)時需要的麻醉深度比氣管插管淺， 麻醉用藥少， 誘導(dǎo)前后血流動力學(xué)平穩(wěn)， 患兒對喉罩的耐受性好， 相對較低的心血管刺激與較少的藥物用量， 使得術(shù)中生命體征更平穩(wěn)[8， 9]。與氣管插管相比較， 喉罩對患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響小， 同等麻醉深度下氣管插管的患兒心率、血壓明顯比插喉罩的小兒要高， 且升高的持續(xù)時間要長[10]， 所以使用喉罩血流動力學(xué)較平穩(wěn)。從本次研究結(jié)果可以看出， 喉罩插入前后及拔管時患兒各項指標(biāo)均無明顯變化， 血流動力學(xué)波動明顯小于氣管插管組患兒， 插管后HR和BP， 超快通道麻醉組比普通全身麻醉組波動較小。超快通道麻醉組置入喉罩時僅需給予1倍95%有效劑量（ED95）的羅庫溴銨0.3 mg/kg即可滿足麻醉誘導(dǎo)要求插入喉罩。常規(guī)麻醉組需要較深的麻醉深度抑制氣管插管帶來的強(qiáng)烈刺激， 麻醉藥用量因此加大， 麻醉誘導(dǎo)所需的羅庫溴銨量至少為2倍ED95即0.6 mg/kg， 即使加大誘導(dǎo)麻醉用藥， 普通麻醉組氣管插管后患兒的HR和BP較插管前顯著增加。另外術(shù)中維持抑制氣管導(dǎo)管的刺激也需要較深的麻醉深度。

七氟醚無色透明， 芳香無刺激， 誘導(dǎo)蘇醒快， 對循環(huán)抑制小， 適合用于小兒全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。有研究顯示， 超快通道麻醉采用七氟醚吸入維持麻醉更容易被患兒接受[11]。本研究中， 吸入麻醉藥七氟醚術(shù)畢前5 min停藥并調(diào)大氧流量后可以促進(jìn)七氟醚盡快從體內(nèi)排出， 超快通道麻醉組術(shù)畢10 min內(nèi)大部分可以在手術(shù)室內(nèi)拔管， 而普通麻醉組術(shù)畢10 min內(nèi)無一例患兒達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)。兩組患兒術(shù)畢拔管后均無二次插管和其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生， 說明采用復(fù)合喉罩麻醉和吸入麻醉的超快通道麻醉應(yīng)用于小兒腹腔鏡疝氣是安全可行的麻醉方法。

超快通道麻醉技術(shù)可幫助患兒術(shù)后盡快恢復(fù)自主呼吸， 降低機(jī)械通氣引起的呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？s短患兒在PACU的停留時間， 加快患兒術(shù)后的快速康復(fù)。超快通道麻醉不等于淺麻醉， 不能為了術(shù)畢快速蘇醒而過度減少麻醉藥物的使用。超快通道麻醉實施的關(guān)鍵是選擇合適的麻醉方法和短效的麻醉藥物， 關(guān)注手術(shù)進(jìn)度， 手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥， 另外， 拔管前后也要注意加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測， 防止拔管后患兒出現(xiàn)低氧血癥。

術(shù)后疼痛是小兒術(shù)后煩躁的主要原因之一， 超快通道麻醉需要提前停藥， 停用七氟醚后患兒可能很快出現(xiàn)痛感， 從而影響到麻醉蘇醒效果， 因此應(yīng)盡量避免和預(yù)防。有報道稱曲馬多能安全有效地應(yīng)用于瑞米芬太尼全身麻醉蘇醒過渡期鎮(zhèn)痛[12]。因此， 本研究在麻醉結(jié)束前5 min兩組患兒均常規(guī)給予曲馬多2 mg/kg ， 防治術(shù)后早期的疼痛， 術(shù)畢觀察發(fā)現(xiàn)兩組患兒術(shù)后因疼痛引起的煩躁各有2例， 給予追加鎮(zhèn)痛藥物后疼痛緩解。

綜上所述， 小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)選擇超快通道麻醉方案可實現(xiàn)術(shù)畢快速蘇醒， 加快術(shù)后的快速康復(fù)， 縮短監(jiān)測治療和住院時間， 節(jié)省患兒住院費用和提高醫(yī)療資源利用率， 其臨床應(yīng)用價值較高， 值得推薦。

參考文獻(xiàn)

[1] 李索林， 劉琳， 楊曉鋒. 腹腔鏡技術(shù)診治小兒腹股溝斜疝的現(xiàn)狀與評價. 中華小兒外科雜志， 2014， 35（6）：406-409.

[2] Ghai B， Wig J. Comparison of different techniques of laryngeal mask placement in children. Current Opinion in Anaesthesiology， 2009， 22（3）：400-404.

[3] Strüber M， Winterhalter M. Fast track in cardiac surgery. Der Chirurg， 2009， 80（80）：724-729.

[4] 樸光熙， 付冬梅. 小兒先天性心臟病手術(shù)中實施快通道麻醉與常規(guī)麻醉的應(yīng)用對比. 中國實用醫(yī)藥， 2014， 9（27）：196-197.

[5] 仲山， 張斯壁. 喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的比較. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2010， 26（3）：263-264.

[6] Groesdonk HV， Pietzner J， Borger MA， et al. The incidence of intraoperative awareness in cardiac surgery fast-track treatment. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia， 2010， 24（5）：785-789.

[7] CarolL.Lake， PeterD.Booker. 小兒心臟麻醉學(xué). 第4版.晏馥霞， 李立環(huán)， 譯.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：49-149.

[8] Park JS， Kim KJ， Oh JT， et al. A randomized controlled trial comparing Laryngeal Mask Airway removal during adequate anesthesia and after awakening in children aged 2 to 6 years. Journal of Clinical Anesthesia， 2012， 24（7）：537-541.

[9] Lee YC， Kim JM， Ko HB， et al. Use of laryngeal mask airway and its removal in a deeply anaesthetized state reduces emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children. Journal of International Medical Research， 2011， 39（6）：2385-2392.

[10] Jamil SN， Alam M， Usmani H， et al. A Study of the Use of Laryngeal Mask Airway （LMA） in Children and its Comparison with Endotracheal Intubation. Indian Journal of Anaesthesia， 2009， 53（2）：174-178.

[11] 孫家良， 王曉玲， 孫宗義. 七氟醚復(fù)合舒芬太尼或雷米芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在先天性心臟病通道手術(shù)中的應(yīng)用. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2011， 1（14）：109-110.

[12] 楊金鳳， 常業(yè)恬， 周志國. 丁丙諾啡、曲馬多用于雷米芬太尼全麻蘇醒過渡期鎮(zhèn)痛. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 15（10）： 1461-1464.