朱海玥+尹大龍+孫丹

[摘要] 目的 探究快速康復(fù)護理在肝膽管結(jié)石合并門脈高壓患者手術(shù)中的臨床應(yīng)用。 方法 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年6月～2016年6月收治的90例接受手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石合并門脈高壓患者，采取隨機數(shù)字表法分為常規(guī)護理組與快速康復(fù)護理組，每組各45例，對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與常規(guī)護理組相比，快速康復(fù)護理組下床活動時間較短，進食時間較短，首次排便時間較短，住院時間較短，住院費用較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與常規(guī)護理組相比，快速康復(fù)護理組軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與常規(guī)護理組相比，快速康復(fù)護理組并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)護理應(yīng)用于肝膽管結(jié)石合并門脈高壓手術(shù)患者中可改善圍術(shù)期指標(biāo)，加快康復(fù)速度，提高術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)護理；肝膽管結(jié)石；門脈高壓；手術(shù)

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0147-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of the rapid rehabilitation nursing in patients with hepatolith and portal hypertension underwent surgery. Methods From June 2014 to June 2016， 90 patients with hepatolith and portal hypertension who received surgery in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected. All the patients were divided into routine nursing group and rapid rehabilitation nursing group according to random number table， with 45 cases in each group. The perioperative indicators， quality of life and the incidence of complications of the two groups patients after surgery were compared. Results The bed activity time， eating time， the first defecation time and the length of hospital stay in the rapid rehabilitation nursing group were shorter than those in the routine nursing group， and the hospital costs in the rapid rehabilitation nursing group was less than that in the routine nursing group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The physical function， role function， emotional function， cognitive function and social function scores of the rapid rehabilitation nursing group were higher than those of the routine nursing group， with the statistically significant difference （P < 0.05）. The total incidence of complications in the rapid rehabilitation nursing group was lower than that in the routine nursing group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The application of rapid rehabilitation nursing in patients with hepatolith and portal hypertension surgery can improve perioperative indicators， speed up the recovery and improve the postoperative quality of life， reduce the incidence of complications.

[Key words] Rapid rehabilitation nursing； Hepatolith； Portal hypertension； Surgery

肝膽管結(jié)石作為臨床上一類較為常見的膽道疾病，病情復(fù)雜，病變范圍較廣，并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療起來較為困難，同時具有較高的復(fù)發(fā)率與死亡率[1]。若肝膽管結(jié)石未能得到及時的治療在，則易引起反復(fù)發(fā)作的膽管發(fā)炎、肝臟纖維化、梗阻性黃疸等疾病，誘發(fā)門脈高壓，對患者的生命健康造成較大的威脅[2]。因此，采取積極有效的方法治療該病至關(guān)重要，同時配合可靠的術(shù)后護理以達到促進康復(fù)的目的。快速康復(fù)護理作為近年來提出的一種新型護理理念，得到了越來越多臨床工作者的重視[3]。現(xiàn)針對哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的90例接受手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石合并門脈高壓患者進行研究，分別給予常規(guī)護理與快速康復(fù)護理，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2016年6月收治的90例接受手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石合并門脈高壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院經(jīng)CT及MRI等影像學(xué)檢查、術(shù)中纖維膽道鏡、術(shù)中膽道造影及術(shù)后病理檢查手段確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴重心肺疾病、肝腎功能障礙、腫瘤性疾病、認知功能障礙性疾病者及血液性疾病者。采取隨機數(shù)字表法分為常規(guī)護理組與快速康復(fù)護理組，每組各45例。常規(guī)護理組中，男24例，女21例，年齡為24～72歲，平均（56.4±3.2）歲，既往膽管手術(shù)史1～3次，平均（1.9±0.3）次；手術(shù)類型為：左肝結(jié)石行左半肝切除13例，右肝結(jié)石行右半肝切除14例，膽腸吻合8例，膽管取石T管引流10例?？焖倏祻?fù)護理組中，男25例，女20例，年齡為25～70歲，平均（57.3±3.9）歲，既往膽管手術(shù)史2～4次，平均（2.3±0.2）次；手術(shù)類型為：左肝結(jié)石行左半肝切除15例，右肝結(jié)石行右半肝切除12例，膽腸吻合9例，膽管取石T管引流9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計意義（P > 0.05），具有可比性。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗的知情權(quán)同意書，試驗通過我院醫(yī)學(xué)倫理會審核。

1.2 護理方法

常規(guī)護理組方法：給予常規(guī)術(shù)前禁食、禁水、術(shù)后給予靜脈滴注、用藥指導(dǎo)等。

快速康復(fù)護理組，方法為：①術(shù)前給予患者心理疏導(dǎo)，利用講座、健康教育手冊等向患者降解肝膽管結(jié)石合并門脈高壓的相關(guān)知識，交代術(shù)后常見并發(fā)癥，并向其重點講述術(shù)后常見護理措施及注意事項等[4]。傾聽患者對護理方法的疑問并解答，鼓勵其提出合理的意見，并對患者的心理狀態(tài)給予評估，盡可能滿足其內(nèi)心所需，對患者出現(xiàn)的不良心理情緒進行及時的排解和疏導(dǎo)，必要時可借助影音、報刊、書籍等外界事物或患者感興趣的事物幫助轉(zhuǎn)移注意力，盡可能減輕患者的心理負擔(dān)，保障其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。根據(jù)院內(nèi)條件組織患者參與護理知識講座，講座重點圍繞術(shù)后康復(fù)展開，包括飲食、活動等。根據(jù)患者的術(shù)前實際情況，術(shù)前晚可不強調(diào)禁食，但應(yīng)注意保障患者術(shù)前當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量和休息質(zhì)量，注意避免術(shù)前當(dāng)晚過度勞累，以免以后手術(shù)的進行以及術(shù)后康復(fù)進程。②術(shù)中采用溫暖的語言向患者講解如何配合護理人員完成靜脈滴注、麻醉等工作，同時向患者講解手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒相關(guān)知識、注意事項，如何配合麻醉科醫(yī)生拔管等。加強術(shù)中保暖，將手術(shù)室的溫度控制在20～25℃，預(yù)先對輸注的液體給予加溫處理，合理調(diào)節(jié)術(shù)中液體的輸注速度和輸注劑量。必要時應(yīng)注意為患者加蓋鋪巾，保障患者正常的體溫狀態(tài)[5]。手術(shù)操作應(yīng)注意輕柔，開腹動作及腹腔內(nèi)操作應(yīng)避免粗暴，進行腹腔內(nèi)沖洗時應(yīng)盡量采用溫水，以減少對患者的不良刺激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。③待手術(shù)結(jié)束后返回至病房后，護理人員注意對房間進行定期消毒與清潔，囑咐患者做好保暖、會陰護理等工作，并注意固定尿袋的位置，并對尿袋及時更換。注意及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及尿量等生命體征變化情況，記錄患者引流管流出物的量和性狀，對于出現(xiàn)的不良事件應(yīng)注意及時上報給主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行護理干預(yù)。同時應(yīng)留意觀察患者的傷口有無出血、滲液及紅腫現(xiàn)象，并注意評估患者術(shù)后有無腹痛、腹脹、全身皮膚黏膜及鞏膜黃染等。④術(shù)后并發(fā)癥護理，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持患者體內(nèi)的水鹽及電解質(zhì)平衡，護理人員指導(dǎo)患者如何翻身，并與患者家屬取得聯(lián)系，在其幫助下指導(dǎo)患者早期下床運動，包括上下肢的伸展運動、散步、太極拳等，循序漸進，逐漸增加運動量，幫助早期進行心肺負荷的鍛煉。應(yīng)叮囑患者合理作息，避免術(shù)后短期內(nèi)進行過度活動。對于出現(xiàn)出血、膽瘺、肝功能衰竭以及切口感染的患者，應(yīng)酌情行適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)，根據(jù)患者的實際情況可在術(shù)后早期給予對應(yīng)的抗生素預(yù)防感染，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑤飲食護理，術(shù)后護理人員根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，為其制訂個性化的飲食方案，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素等食物，少食多餐，避免暴飲暴食[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。①圍術(shù)期指標(biāo)包括下床活動時間、進食時間、首次排便時間、住院時間、住院費用。②采用生活質(zhì)量核心問卷（QLQ-30）量表對患者的生活質(zhì)量進行評價，項目包括：軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能以及社會功能，各個項目滿分均為10分，得分越高說明生活質(zhì)量越高[7]。③常見并發(fā)癥包括壓瘡、腹脹、惡心嘔吐、疼痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

與常規(guī)護理組相比，快速康復(fù)護理組下床活動時間較短、進食時間較短、首次排便時間較短、住院時間較短、住院費用較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2兩組生活質(zhì)量評分對比

與常規(guī)護理組相比，快速康復(fù)護理組軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

與常規(guī)護理組相比，快速康復(fù)護理組并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

肝膽管結(jié)石合并門脈高壓的發(fā)生發(fā)展與長期機械梗阻及反復(fù)發(fā)作的肝膽管炎癥相關(guān)，原因可能與以下幾點相關(guān)：第一，在發(fā)生肝膽管結(jié)石后，肝膽管結(jié)石出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、狹窄以及感染導(dǎo)致肝實質(zhì)發(fā)生損傷；第二，患者因反復(fù)發(fā)作多次的膽管炎癥以及機械性梗阻等改變，使得肝匯管處的纖維組織明顯增厚，導(dǎo)致了炎癥細胞浸潤，逐漸形成纖維分割，使得肝靜脈支受到新生肝組織小結(jié)節(jié)壓迫，導(dǎo)致門靜脈管腔明顯縮小，門靜脈回流量也明顯減少，從而引起門脈高壓；第三，肝膽管呈現(xiàn)出廣泛狹窄，同時引起不同程度的感染以及膽汁淤滯的癥狀，導(dǎo)致干細胞受損并不斷再生，從而引起膽汁性肝硬化門脈高壓癥，對患者的生命健康造成威脅[8-9]。

有研究報道指出，肝硬化患者合并出現(xiàn)膽道結(jié)石的概率為23%～59%，明顯高于非肝硬化患者，證實由于肝膽管結(jié)石的病情較為復(fù)雜，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，在治療期間對臨床操作提出了更高的要求，易導(dǎo)致患者死亡，在肝膽管結(jié)石發(fā)生門靜脈高壓后則已說明疾病進入到后期，手術(shù)治療難度較大，原因是此次手術(shù)操作需同時對肝膽管結(jié)石以及門脈高壓共同處理，由于病情輕重存在明顯的差異，具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率，此時采取積極有效的方法進行治療至關(guān)重要[10]。手術(shù)作為目前用于治療肝膽管結(jié)石合并門脈高壓的首選方法，其目的在于盡早地將結(jié)石去除，使得肝膽管減壓，從而有效地終止并扭轉(zhuǎn)肝臟病理方面的改變，但在實施手術(shù)時需嚴格掌握疾病的治療原則，并對病情做統(tǒng)一的分析與考慮，將手術(shù)時機、手術(shù)方式、同期處理或分期處理均引起重視，除此之外，在此期間配合實施積極有效的護理方法同樣至關(guān)重要[11]。以往臨床工作中實施的常規(guī)護理僅可滿足患者的基礎(chǔ)需求，但在促進患者康復(fù)及預(yù)后方面的效果一般。

在通常情況下，患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)排氣及排便的時間通常在2～5 d，傷口愈合時間也較長，在此期間若患者的營養(yǎng)需求跟不上，體內(nèi)水鹽電解質(zhì)代謝可出現(xiàn)明顯的紊亂，機體免疫功能較低，則會出現(xiàn)康復(fù)時間較長，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，明顯影響患者的預(yù)后質(zhì)量[12]。另外，由于手術(shù)本身即為一種應(yīng)激原，能夠快速解除患者的疼痛，緩解其不良情緒，從而幫助患者的機體效能及生理功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)[13-14]?？焖倏祻?fù)護理作為一種新型的護理方法，將以人為本作為護理核心內(nèi)容，以促進改善患者的預(yù)后作為終極的護理目標(biāo)，不僅對護理人員的專業(yè)技術(shù)提出了更高的要求，同時對護理人員的人文關(guān)懷理念和職業(yè)素養(yǎng)也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)?？焖倏祻?fù)護理是在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行的改進，于術(shù)前加強與患者的溝通及健康宣教，旨在向患者及其家屬講解護理相關(guān)事項，提前做好鋪墊工作，提高患者對術(shù)后護理的認知，從而幫助提高患者對護理人員的信任感，消除患者的不良的心理情緒，同時也減少了護患之間的矛盾，對于構(gòu)建和諧的護患關(guān)系以及提高患者的治療依從性均具有重要意義[15-16]。快速康復(fù)護理強調(diào)在術(shù)中加強對患者各項指標(biāo)的觀察與保溫護理，提高患者的舒適感，能夠放松配合醫(yī)護人員的治療，不僅要求從手術(shù)操作中盡量減少對患者的暴力損傷，同時也不斷強調(diào)體溫維護的重要性，能明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而為患者的預(yù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量提供良好保障。與此同時，快速康復(fù)護理還強調(diào)要在術(shù)后加強患者飲食護理以及早期功能鍛煉，在保障患者正常營養(yǎng)供給的基礎(chǔ)上，促進其功能狀態(tài)的早期恢復(fù)，以便更好地減輕患者的痛苦，提高患者對治療及護理的耐受性，增強機體的抵抗力以免疫力，有效改善預(yù)后[17-18]?？焖倏祻?fù)護理不僅強調(diào)對患者的心理、生理進行整體化的關(guān)懷護理干預(yù)，同時也注重圍術(shù)期的個性化護理干預(yù)，因此其不但能有效幫助舒緩和排解患者的不良心理情緒，關(guān)注患者的生理健康，還能有效關(guān)注患者預(yù)后的恢復(fù)進程，對于縮短患者的住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生，以及促進患者的預(yù)后恢復(fù)方面均具有積極意義。

本次研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)護理組與常規(guī)護理組相比，下床活動時間較短、進食時間較短、首次排便時間較短、住院時間較短、住院費用較少，且并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。提示快速康復(fù)護理組能夠有效促進患者康復(fù)，明顯減短患者術(shù)后的進食時間和排便時間，縮短住院時間，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，安全有效，具有良好的臨床應(yīng)用價值[19]。對比兩組生活質(zhì)量時可見，快速康復(fù)護理組與常規(guī)護理組相比軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能評分均較高，提示快速康復(fù)護理能夠有效改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，符合鮑恩武等[20]研究結(jié)果。

綜上所述，快速康復(fù)護理相比于常規(guī)護理應(yīng)用于肝膽管結(jié)石合并門脈高壓手術(shù)患者中可改善圍術(shù)期指標(biāo)，加快康復(fù)速度，提高術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。由于本次研究樣本量有限，未能進行長期隨訪，存在一定缺陷，需通過進一步研究以獲得精確的結(jié)論。

[參考文獻]

[1] 周群，王克成，吳寧，等.經(jīng)皮膽總管探查內(nèi)置管內(nèi)引流術(shù)治療膽道多發(fā)結(jié)石[J].中華消化外科雜志，2011，10（3）：182-184.

[2] 周碧英.整體護理在膽管癌患者圍手術(shù)期的效果觀察[J].北方藥學(xué)，2013，10（3）：166-167.

[3] 姚禮慶，鐘蕓詩，周嘉敏.膽管狹窄內(nèi)鏡治療的現(xiàn)狀與評價[J].中華消化外科雜志，2012，11（5）：414-418.

[4] 朱新福.肝膽管結(jié)石手術(shù)患者圍術(shù)期護理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（15）：119-120.

[5] 王烯冬，董寶珠，鄭建華，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石34例[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：64-66.

[6] 王峰，宗光全，劉緒舜，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝硬化合并肝膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：24-25.

[7] 王麗娟，盧谷萍，王小園.預(yù)見性護理在肝膽管結(jié)石合并膽管癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（24）：3790-3791.

[8] 葉宇，張清華，潘萬能，等.肝硬化門靜脈高壓癥行斷流術(shù)后早期抗凝治療的意義[J].中國基層醫(yī)藥，2011，22（8）：3110-3111.

[9] 蒲成容，季巧，張靜梅，等.肝膽管結(jié)石合并門脈高壓圍手術(shù)期快速康復(fù)護理[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（6）：123-124.

[10] Kow AW，Wang B，Wong D. Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen [J]. J Royal Colleges Surgeons Edinburgh Ireland，2012，34（3）：3409-3410.

[11] Uchiyama K，Onishi H，Tam M. Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis [J]. Arch Surg，2011，13（10）：387-388.

[12] 付高潔，姜波，張紅梅，等.綜合護理模式對肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后雙套管沖洗引流的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（20）：148-150.

[13] 王麗媛，李春梅.肝膽管結(jié)石手術(shù)患者的護理[J].解放軍護理雜志，2010，27（11）：841-842.

[14] 陳君武，李德方，付良彬，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性膽管炎外科治療（附38例分析）[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013， 18（4）：521-522.

[15] 程玉，羅云藩，廖錦岐，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌38例臨床分析 [J].臨床外科雜志，2012，20（7）：473-475.

[16] 蒲成容，季巧，張靜梅，等.快速康復(fù)外科護理在肝切除圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38（5）：375 -377.

[17] Rojas OS， Arizpe BD， Marin LER，et al. T ranscystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis [J]. J Gastrointest Surg，2013， 7（4）：492-496.

[18] 何軍明，刁竟芳，譚志健.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石40例[J].實用醫(yī)學(xué)，2010，26（14）：2607-2608.

[19] 李莉，劉志蘇.肝膽管結(jié)石合并門脈高壓癥的外科治療進展[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，4（4）：780-781.

[20] 鮑恩武，龔仁華，孫登群，等.快通康復(fù)外科理念在膽總管探查圍手術(shù)期應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2012，20（4）：259-261.

（收稿日期：2016-11-21 本文編輯：李岳澤）