李萍+文進+聶玉琴

[摘要] 目的 探討腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療機械通氣重癥患者的效果。 方法 選擇2016年1～12月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學二科行機械通氣的重癥患者100例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各50例。對照組給予全腸外營養(yǎng)支持，治療組給予腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療方案，除此之外兩組的治療方案相同。入院時及住院14 d時監(jiān)測患者的血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG）及三頭肌皮褶厚度（TSF）等營養(yǎng)指標。觀察患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生情況。比較兩組患者機械通氣時間及入住ICU時間。 結(jié)果 干預后，兩組患者Alb、PA、TRF、IgG及TSF等營養(yǎng)指標均優(yōu)于入院時，且治療組各項營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療組患者機械通氣時間、入住ICU時間較對照組明顯縮短，治療組VAP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對于重癥機械通氣患者早期實施腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療，能改善患者營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)其免疫功能，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短機械通氣時間，減少住院時間，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 機械通氣；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；序貫性治療；呼吸機相關(guān)性肺炎

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0107-04

[Abstract] Objective To determine the effect of implementing early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment and outcomes of critical patients with mechanical ventilation. Methods From January to December 2016， in Second Department of Intensive Care Medicine of Second Affiliated Hospital of Xinjiag Medical University， according to random number table， 100 critical patients with mechanical ventilation support were divided into treatment group and control group， with 50 cases in each group. The control group was given total parenteral nutrition support， and the treatment group was treated with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment， other treatment of two groups were same. Alb， PA， TRF， IgG， TST of patients were evaluated at admission and 14 d in hospital， ventilator associated pneumonia （VAP） of patients were observed， mechanical ventilation time， ICU stay time of patients in two groups were compared. Results After intervention， Alb， PA， TRF， IgG， TST of two groups were better than admission， and these of treatment group were better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mechanical ventilation time， ICU stay time of treatment group were less than control group， rate of VAP in treatment group were less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment for critical patients with mechanical ventilation can improve nutritional status， regulate the immune function， reduce the prevalence of ventilator-associated pneumonia， shorten the mechanical ventilation time and hospitalization stay.

[Key words] Mechanical ventilation； Enteral nutrition； Parenteral nutrition； Sequential therapy； Ventilator associated pneumonia

機械通氣是危重患者的重要治療措施，但由于氣管導管的使用，影響患者經(jīng)口進食。而長期機械通氣，機體處在應激狀態(tài)下，分解代謝水平高，會導致機體消耗增加，引起營養(yǎng)不良、免疫力低下，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥，使患者病情加重，導致脫機困難，機械通氣時間延長[1-2]。早期合理的營養(yǎng)治療措施不僅可以改善患者的胃腸道功能及營養(yǎng)狀況，還能調(diào)節(jié)其免疫功能，減少感染，可改善患者的預后[1-2]。目前臨床營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療逐漸被應用于危重患者治療中，并取得了一定成效[3-5]。本研究旨在探討腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療對機械通氣重癥患者的營養(yǎng)狀況和預后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學二科行機械通氣的重癥患者100例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各50例。其中男62例，女38例；年齡35～76歲，平均（53.9±10.9）歲；腦卒中33例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭42例，重癥肺炎15例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）10例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病以及急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：因呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣治療者；血流動力學穩(wěn)定者。排除標準：惡性腫瘤患者；合并消化道出血者；腸道炎癥性疾病患者；全身代謝性疾病患者。

1.2 方法

入院后給予患者支持對癥治療，積極治療原發(fā)病、控制感染、行機械通氣、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，床頭抬高30°～45°[6]。對照組給予全腸外營養(yǎng)支持，治療組給予腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療方案?；颊叩臒崃抗┙o標準參照Harris-Benedict公式計算，熱量按非蛋白熱量83.68～104.6 kJ（20～25 kcal）/（kg·d）供給[7-8]。

1.2.1 對照組 予全腸外營養(yǎng)支持。將葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)成分配置成“全合一”腸外營養(yǎng)液，混勻后，保存在3 L的靜脈營養(yǎng)輸液袋中，通過中心靜脈導管24 h勻速輸入[2]。

1.2.2 治療組 予腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療方案。入院24 h內(nèi)進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，由EN提供30%的能量，以后每24小時可增加20%的熱量直至全量，不足部分由腸外營養(yǎng)補充。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用華瑞制藥的瑞素，置入鼻胃管進行管飼，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速持續(xù)泵入，結(jié)合患者胃腸功能及胃腸道反應，按照濃度由稀到濃、量由少到多、速度由慢到快的原則逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注速度為20～100 mL/h[9]，營養(yǎng)乳的溫度保持在39～42℃，在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑泵入過程中嚴格執(zhí)行無菌操作[6]。腸外營養(yǎng)液配置及輸注方法與對照組相同[2]。

1.3 監(jiān)測指標

入院時及住院14 d時評價患者的營養(yǎng)狀況，如血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG）及三頭肌皮褶厚度（TSF）等。觀察患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生情況。比較兩組患者機械通氣時間及入住ICU時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標的比較

在入院時，兩組患者各項營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組各項營養(yǎng)指標均優(yōu)于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且治療組各項營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床指標的比較

治療組患者機械通氣時間、入住ICU時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療組VAP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

長期機械通氣，機體處在應激狀態(tài)下，機體消耗增加，分解代謝水平高，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下，出現(xiàn)VAP等并發(fā)癥，使患者病情加重，導致脫機困難，延長機械通氣的時間[1-2]。早期EN不僅可以改善患者的胃腸道功能及營養(yǎng)狀況，還能調(diào)節(jié)其免疫功能，減少感染[1-2]。由于重癥機械通氣患者胃腸道功能障礙，以及氣管導管的應用，影響患者經(jīng)口進食，長期以來全腸外營養(yǎng)占據(jù)主導地位[7，10]。雖然PN也能提供機體所需的營養(yǎng)，但其擴容作用，可能誘發(fā)或加重心衰；而胃腸道缺乏食物有效刺激，其黏膜上皮會萎縮、通透性增加、腸道菌群失調(diào)、腸道機械和免疫屏障破壞、細菌和毒素移位，從而導致腸源性感染、敗血癥等缺點[7，10-11]。另一方面，重癥患者胃腸道功能不全，EN不能完全滿足患者的需求，不合理的EN會導致腹脹、腹瀉、反流、誤吸甚至VAP等[12-13]。由此可見，不論是EN還PN均具有一定的局限性[3]。近年來，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療克服以上缺點，逐漸被用于危重患者治療中[4-5，12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者Alb、PA、TRF、IgG及TSF等營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組。這說明腸內(nèi)腸外營養(yǎng)序貫治療效果明顯好于PN，能夠有效改善機械通氣重癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能?；颊咧灰形改c道功能，就要盡早地利用腸道，給予EN，這是生理攝食的重要途徑，它不僅能獲得較好的營養(yǎng)效果；而且能夠發(fā)揮腸道的各種免疫、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝功能，促進患者早日康復[10-12，14-15]。國內(nèi)外的研究報道，早期EN在改善營養(yǎng)指標方面明顯優(yōu)于PN，這是因為早期EN符合患者的生理需求，促進胃腸道功能的恢復，能夠改善患者的營養(yǎng)指標及狀況，這與本研究結(jié)果一致[5-7，15-18]。有研究顯示，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)能有效改善營養(yǎng)狀況及免疫功能，可能的原因是充分利用EN的營養(yǎng)作用及免疫功能，PN作為EN的補充，避免腸道喂養(yǎng)的并發(fā)癥，又能提供充足的營養(yǎng)，這與本研究結(jié)論相似[12，19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組機械通氣時間、入住ICU時間較對照組均明顯縮短；治療組VAP的發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)序貫治療的臨床效果優(yōu)于PN?？赡艿脑蚴悄c內(nèi)腸外營養(yǎng)序貫治療充分發(fā)揮各自的營養(yǎng)作用，避免其缺點，更好地為患者提供所需營養(yǎng)，患者的營養(yǎng)狀況得到改善，機體的免疫力隨之提高，機體各個器官的功能隨之恢復，呼吸功能增強，其機械通氣時間就會明顯縮短，其他器官功能恢復，患者的住院時間就會縮短。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，早期EN能明顯縮短危重患者機械通氣時間和住院時間，降低VAP發(fā)生率，這與本研究結(jié)果相似[7，16，20]。這是因為EN能夠有效刺激腸道激素的分泌，可防止腸黏膜萎縮和黏膜屏障破壞，避免細菌和毒素移位，減少腸源性感染發(fā)生，而且機械通氣時間縮短，可有效減少VAP的發(fā)生[20-21]。EN能夠有效改善患者的免疫功能，其可能的機制：腸道是機體一個最大的免疫器官，腸道黏膜屏障功能甚為重要，EN維持腸道黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)及功能，發(fā)揮其機械屏障作用；維持腸道固有菌群的正常生長，發(fā)揮其生物屏障作用；有助于腸道細胞正常分泌，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，保持黏膜的化學屏障，這些作用均能盡快改善機體的免疫功能[13，17，22]。

綜上所述，對于機械通氣重癥患者來說，只要無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，應盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，實施腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療，滿足患者對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，改善患者營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)其免疫功能，減少VAP的發(fā)生，縮短機械通氣時間，減少住院時間，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-02-16 本文編輯：蘇 暢）