王桃萍，程展道

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正骨理筋手法配合中藥內(nèi)服外敷治療腰椎間盤突出癥臨床研究

王桃萍，程展道

咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西咸陽 712000

目的 觀察正骨理筋手法聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 納入腰椎間盤突出癥患者240例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各120例。2組均臥床休息并進(jìn)行功能鍛煉。同時予麻黃附子細(xì)辛湯合獨(dú)活寄生湯加減，每日1劑，每日3次，口服。并用布藥袋包裹藥渣，加入食醋200 mL，加熱后置于腰骶部，每日2次，外敷。治療組同時給予正骨理筋手法，對照組給予牽引，每周一、三、五各治療1次。均4周為1個療程，連續(xù)2個療程。觀察2組臨床療效、視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），檢測血清一氧化氮（NO）水平。結(jié)果 與治療前比較，治療1、2個療程后2組VAS評分、ODI顯著降低（＜0.05）；治療后同一時點(diǎn)比較，治療組明顯低于對照組（＜0.05）。治療組總有效率為91.67%（110/120），對照組為83.33%（100/120），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝-2.103，＝0.036）。與治療前比較，治療后2組NO含量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療后治療組NO水平低于對照組（＝7.843，＝0.041）。結(jié)論 正骨理筋手法配合中藥內(nèi)服外敷治療腰椎間盤突出癥療效顯著，其機(jī)制可能與降低血清NO水平有關(guān)。

腰椎間盤突出癥；正骨理筋手法；中藥；內(nèi)服外敷

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核滲出壓迫或免疫刺激神經(jīng)根所表現(xiàn)的以下肢放射性痛為主的臨床癥候群，臨床缺乏特異有效的治療方案，給患者帶來許多痛苦，嚴(yán)重者喪失生活自理能力。LDH易反復(fù)、病程長，目前保守治療方案較多，但治療后遠(yuǎn)期療效滿意度較低。筆者根據(jù)“骨錯縫、筋出槽”理論和中醫(yī)學(xué)辨證思想，以正骨理筋手法配合中藥內(nèi)服外敷治療LDH，觀察臨床療效及一氧化氮（NO）水平變化，旨在為臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月－2016年6月針灸門診LDH患者240例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各120例。其中男性140例，女性100例；年齡20～65歲，平均（46.68±13.52）歲；病程最短3個月，最長3年，平均（14.65±10.72）月；病變部位L3～420例，L4～5116例，L5～S1104例；2組患者性別、年齡、病程、病變部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組LDH患者一般資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《腰椎間盤突出癥》[1]制定。①病史：多有急性腰部扭傷或慢性反復(fù)發(fā)作腰痛史；②癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)痛，腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛，馬尾神經(jīng)綜合征，尾骨疼痛，肢體麻木感；③體征：腰椎側(cè)凸，腰部活動受限，病變間隙棘突壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；④特殊檢查：腰椎平片顯示腰椎可呈側(cè)凸、椎間隙減小或明顯狹窄，CT/MRI檢查可見椎間盤突出的部位、程度和方向。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]寒濕證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。下肢冷痛重著，腰腿轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨天疼痛加重，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉或濡緩。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT檢查病理分期為單側(cè)椎間盤突出神經(jīng)根受壓者；③年齡20～65歲；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①髓核突出嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)，伴嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；②合并嚴(yán)重腰椎椎管狹窄；③嚴(yán)重心腦血管疾病及造血功能障礙；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、骨結(jié)核；⑤精神及神經(jīng)疾病患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦治療期間出現(xiàn)病情加重或嚴(yán)重并發(fā)癥及不配合治療者。

1.6 治療方法

2組囑患者臥床休息，如需下床時佩戴腰圍，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉（主要為飛燕式和吊單杠）。

2組均予麻黃附子細(xì)辛湯合獨(dú)活寄生湯加減（黃芪60 g，桂枝15 g，赤芍15 g，麻黃15 g，附子15 g，細(xì)辛6 g，杜仲20 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，獨(dú)活15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝20 g，首烏藤30 g，甘草6 g；寒濕重加腫節(jié)風(fēng)、薏苡仁、木瓜；兼濕熱加土茯苓、連翹、山慈菇；兼氣滯血瘀加雞血藤、延胡索；兼肝腎虧虛加龜甲、狗脊、茯苓），每日1劑，水煎900 mL，每日3次，口服。藥渣用布藥袋包裹，加入200 mL食用醋加熱，囑患者自行準(zhǔn)備厚毛巾置于腰骶部，將藥包置于毛巾上外敷，每日2次。4周為1個療程。

治療組在基礎(chǔ)治療及中藥基礎(chǔ)上同時予正骨理筋手法。①常規(guī)理筋手法：患者俯臥位，術(shù)者立于患側(cè)，滾法和揉法從腰骶部開始，沿豎脊肌向上直到頸椎，治療10 min，充分放松患側(cè)肌肉。②正骨手法：常規(guī)理筋手法后，行頸椎正骨手法?；颊哳^偏向健側(cè)，醫(yī)師一手掌置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)處，另一手掌置于頭頸部，雙手交叉，囑患者深吸氣放松后雙手掌同時用力，可聞及局部關(guān)節(jié)錯縫糾正彈響聲（操作時囑患者充分放松，雙手掌用力得當(dāng)）。而后予腰椎正骨手法，分為反向推肩推臀旋腰手法和屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法。反向推肩推臀旋腰手法：患者側(cè)臥位，兩上肢抱于胸前，臥側(cè)下肢自然伸直，上側(cè)下肢屈髖屈膝置于對側(cè)小腿上。術(shù)者站于患者臀部后，雙手按住上側(cè)臀部，一助手立于患者胸前，雙手按住上側(cè)肩部，同時做反向推肩推臀旋腰活動，操作時囑患者大口呼氣，每次操作旋腰活動10次。本手法可調(diào)節(jié)突出物位置，松解粘連，相對擴(kuò)大椎間孔。屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法：患者仰臥位，健側(cè)下肢伸直，助手立于健側(cè)，雙手分別緊按髖、膝關(guān)節(jié)部以固定，術(shù)者站于患側(cè)，雙手分別緊握患側(cè)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，做屈膝屈髖到最大限度時，用肘部按壓患側(cè)小腿脛前3～4次后，再外旋外展髖關(guān)節(jié)后伸直患肢，連續(xù)2次。本手法可使突出物與神經(jīng)根之間發(fā)生相對位移，松解粘連，擴(kuò)大椎間孔，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)，調(diào)解后關(guān)節(jié)紊亂及脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常生物力學(xué)平衡狀態(tài)，每周一、三、五各治療1次，4周為1個療程。

對照組在基礎(chǔ)治療及中藥基礎(chǔ)上，采用泰醫(yī)牌電腦牽引機(jī)（型號YHZ-2），首次牽引重量為患者體質(zhì)量25%～30%，每次增重3 kg，增至患者體質(zhì)量的45%，每次20 min，每周一、三、五各1次。4周為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺模擬量表評分及Oswestry功能障礙指數(shù) 治療前后進(jìn)行視覺模擬量表（VAS）[3]評分。0分：無疼痛癥狀；≤3分：隱隱疼痛但可忍受；4～6分：疼痛嚴(yán)重，影響睡眠，但能忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受，影響睡眠及食欲。VAS評分改善率（%）＝（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分×100%。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[4]由9個問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐、站立、干擾睡眠、社會生活、旅游情況，每個問題6個選項(xiàng)，最高5分。ODI（%）＝實(shí)際得分÷45×100%。分值越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.7.2 一氧化氮含量 分別于治療前后空腹采取靜脈血4 mL，分離血清和血漿，-20 ℃保存。采用ELISA試劑盒（上海森雄科技有限公司）和硝酸還原酶法試劑盒（美國Assay Designs公司）測定，按說明書操作。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]評價療效。①治愈：臨床癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)≥70°，ODI≤25%，VAS評分改善率≥60%。②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，腰椎功能明顯改善，25%＜ODI≤75%，30%≤VAS評分改善率＜60%。③無效：臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，ODI＞75%，VAS評分改善率＜30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后視覺模擬量表評分和Oswestry功能障礙指數(shù)比較

治療1、2個療程后，2組LDH患者VAS評分、ODI較治療前明顯降低（＜0.05）；同一時點(diǎn)比較，治療組低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 2組LDH患者治療前后VAS評分、ODI比較（±s，分）

2.2 2組臨床療效比較

治療組總有效率為91.67%（110/120），對照組為83.33%（100/120），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-2.103，＝0.036），見表3。

表3 2組LDH患者臨床療效比較（例）

2.3 2組治療前后一氧化氮含量比較

治療后2組LDH患者NO含量較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療后治療組低于對照組（＝7.843，＝0.041），見表4。

ECDSA是數(shù)字簽名算法（DSA）的其中一個例子。和非對稱加密算法（RSA）進(jìn)行對比，在相同的安全強(qiáng)度下，ECDSA可以使用的密鑰更短，從而節(jié)省網(wǎng)絡(luò)和存儲空間，具有較高的研究價值[5]。

表4 2組LDH患者治療前后NO含量比較（±s，μmol/L）

3 討論

LDH主要表現(xiàn)為下肢放射性疼痛，手法針對脊柱力學(xué)失衡進(jìn)行治療[6]。正骨理筋手法基于中醫(yī)學(xué)骨傷科原理，重視脊柱椎體位移學(xué)說和脊柱力學(xué)內(nèi)外平衡理論。研究發(fā)現(xiàn)，90%的神經(jīng)根型LDH患者出現(xiàn)下肢放射性疼痛的原因?yàn)榧怪P(guān)節(jié)和局部肌肉在力學(xué)上不平衡所導(dǎo)致[7]；LDH患者的臨床癥狀在一定程度上與慢性局部肌肉疲勞和收縮能力下降有直接關(guān)系，且疼痛程度與腰椎兩側(cè)肌群力學(xué)不穩(wěn)定關(guān)系密切[8]。人體正常的平衡系統(tǒng)主要分為靜態(tài)平衡系統(tǒng)和動態(tài)平衡系統(tǒng)，靜態(tài)平衡系統(tǒng)中本體感覺起到重要作用，可通過增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊張力、肌肉彈性收縮速度和皮膚對外界刺激的敏感性來增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)機(jī)體對關(guān)節(jié)運(yùn)動的控制能力。

手法治療LDH未能改變椎間盤突出物的形態(tài)、位置和大小，但可在很大程度上緩解患者的臨床癥狀[9]，這說明癥狀改善原因并非對椎間盤突出的復(fù)位，而是解決了腰椎不平衡的因素。本研究通過正骨理筋手法，整體調(diào)節(jié)脊柱，恢復(fù)脊柱的內(nèi)外平衡系統(tǒng)，建立正確的力學(xué)傳導(dǎo)系。反向推肩推臀旋腰手法主要作用于L4～5，通過醫(yī)生和助手的協(xié)同，解除L4～5段的神經(jīng)卡壓，緩和突出物對周圍神經(jīng)的刺激產(chǎn)生下肢放射性疼痛，緩解炎性刺激和壓迫；屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法通過多次的滾動使突出物與神經(jīng)根間隙松弛，改變二者位置關(guān)系，利于突出髓核回納；正常脊柱前凸和后凸構(gòu)成相對穩(wěn)定的系統(tǒng)，當(dāng)腰椎關(guān)節(jié)紊亂后會出現(xiàn)相應(yīng)的上位頸椎、胸椎關(guān)節(jié)紊亂，治療時根據(jù)臨床癥狀，尋找壓痛點(diǎn)，給予頸椎關(guān)節(jié)紊亂矯正，可對治療起良好協(xié)助作用。正骨理筋手法治療神經(jīng)根型LDH的機(jī)制可能是常規(guī)理筋手法松解腰椎局部的肌肉痙攣，正骨手法糾正小關(guān)節(jié)的紊亂和糾正脊柱的側(cè)彎，恢復(fù)內(nèi)外力學(xué)的穩(wěn)定平衡，從而達(dá)到治療目的。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，風(fēng)寒濕邪侵襲為主要發(fā)病原因。本研究所用方藥中麻黃外解表寒，附子溫補(bǔ)腎陽，細(xì)辛佐附子溫補(bǔ)腎陽，佐麻黃解散表寒；獨(dú)活祛下焦筋骨寒邪；牛膝、桑寄生、杜仲祛風(fēng)濕補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；黃芪補(bǔ)氣；桂枝溫通筋脈；赤芍散瘀活血止痛；秦艽祛風(fēng)除濕、和血舒筋；首烏藤安神定志；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)的功能[10]；獨(dú)活寄生湯能增加毛細(xì)血管的通透性，改善局部微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫[11]。藥渣外敷，醋泡可增強(qiáng)活血化瘀、止痛之效，減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)藥效[12]。中藥透皮吸收更能松解僵硬的深層組織肌肉，起到活血、散寒、止痛之效，更有利于恢復(fù)脊椎的內(nèi)外平衡。

NO為主要的炎性介質(zhì)，是引起退行性疾病炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)破壞的重要因子[13]，其參與腰椎病變的病理生理過程，急性期含量較高。本研究表明，2組患者治療后血清NO含量均降低，治療組降低更為顯著，據(jù)此推測正骨理筋手法配合中藥內(nèi)服外敷改善炎性介質(zhì)NO水平也是治療本病的重要原因之一。

本研究通過中醫(yī)骨傷“骨錯縫、筋出槽”理論治療神經(jīng)根型LDH，手法治療中強(qiáng)調(diào)正骨、理筋相結(jié)合，在松解腰椎背部肌肉的基礎(chǔ)上進(jìn)行脊椎相關(guān)組織結(jié)構(gòu)和病理生理的改變，恢復(fù)腰椎宗筋主束骨、滑利關(guān)節(jié)的功能，以及脊柱內(nèi)源性和外源性平衡系統(tǒng)。配合中藥祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎，內(nèi)外兼治，患者依從性高，臨床效果良好。

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Clinical Study on Bone-Setting Manipulation Combined with TCM Internal and External Treatment for Lumbar Disc Herniation

WANG Tao-ping, CHENG Zhan-dao

Objective To observe the clinical efficacy of bone-setting manipulation combined with TCM internal and external treatment for lumbar disc herniation. Methods Totally 240 cases with lumbar disc herniation were selected, and were divided into treatment group and control group according to the random number table method, with 120 cases in each group. Both groups were in bed for rest and did functional exercise. At the same time, modifiedDecoction combined withDecoction were given, 1 dose per day, three times a day, orally, and were wrapped with a cloth bag dregs, adding 200 mL of vinegar, placed in lumbosacral region afer heating, 2 times a day, external treatment. The treatment group was given bone-setting manipulation combined with TCM internal and external treatment, and the control group was given traction therapy, 1 time for Monday, Wednesday and Friday, 4 weeks as a course of treatment, for continuous 2 courses. The clinical efficacy, visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), and serum NO content were observed. Results Compared with before the treatment, VAS and ODI score decreased significantly after the first and second courses (<0.05); The treatment group was significantly lower than the control group at the same time after treatment (<0.05). The total effective rate was 91.67% (110/120) in treatment group, and 83.33% (100/120) in control group, with statistical significance (=-2.103,=0.036). Compared with before treatment, the NO level of the two groups significantly decreased after treatment, with statistical significance (<0.05). The NO level in the treatment group was lower than that in the control group after treatment (=7.843,=0.041). Conclusion Bone-setting manipulation combined with TCM internal and external treatment have obvious efficacy for lumbar disc herniation, which may be related to down-regulating serum NO level.

lumbar disc herniation; bone-setting manipulation; TCM; internal and external treatment

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.007

R274.915.331

A

1005-5304(2017)07-0028-04

（2017-01-16）

（2017-02-21；編輯：季巍?。?/p>