姚曉燕，劉軍，李珊珊，沈菁

?

針刺治療廣泛性焦慮癥取穴規(guī)律研究

姚曉燕1，劉軍1，李珊珊1，沈菁2

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208

目的 分析針刺治療廣泛性焦慮癥的取穴規(guī)律，為臨床治療提供參考。方法 計算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2015年12月31日收錄的針灸治療廣泛性焦慮癥相關(guān)文獻(xiàn)。采用NoteExpress2建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，并對取穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 納入文獻(xiàn)41篇，包含針灸處方56首，涉及十四經(jīng)腧穴50個，取穴總頻次287次。其中可作為主穴的腧穴49個（225次，占98.0%），可作為配穴的腧穴23個（62次，占46.0%）。高頻主穴有百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、印堂，高頻配穴有足三里、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、豐隆，循經(jīng)取穴以督脈、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)和心經(jīng)為主。結(jié)論 針刺治療廣泛性焦慮癥強(qiáng)調(diào)從心腦論治，重視辨證與辨病相結(jié)合，臨床主要采用循經(jīng)取穴，輔以對癥取穴治療。

廣泛性焦慮癥；針刺；取穴規(guī)律

廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）主要表現(xiàn)為對無明確對象或行為的過分擔(dān)心且自身難以控制，持續(xù)存在的負(fù)性情緒易產(chǎn)生自主神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響個人的社會功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、人際交往障礙，很大程度上降低了個人生產(chǎn)力，減少了社會資源累積。而焦慮所產(chǎn)生的軀體化癥狀也常導(dǎo)致過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源浪費。歐洲相關(guān)研究顯示，GAD的終身患病率為4.3%～5.9%，年患病率為0.2%～4.3%[1]。國內(nèi)研究顯示，GAD終身患病率為4.1%～6.6%，普通人群年患病率為1.9%～5.1%，男女患者比例約為1∶2[2]。盡管研究表明藥物療法緩解率可達(dá)44%～81%[3]，但存在起效慢、療程長、藥物依賴性等缺點，而心理療法費用昂貴、受眾群小、依從性差、緩解率低。因此，尋求一種依從性好、安全、有效的治療方法是研究趨勢。近30年來，針灸療法治療GAD在臨床上取得了滿意的療效。本研究試圖探討針刺治療本病的取穴規(guī)律，為臨床治療及制定規(guī)范化針灸治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索范圍均為建庫至2015年12月31日。檢索詞設(shè)定為“廣泛性焦慮OR焦慮障礙OR焦慮癥”且干預(yù)措施為“針刺OR針灸”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型：已發(fā)表的有關(guān)針刺治療GAD的隨機(jī)對照試驗或半隨機(jī)對照試驗或僅提及隨機(jī)對照字樣的臨床對照研究，無論是否使用盲法或者分配隱匿均可納入，且文種限定為中文。②研究對象：GAD患者診斷符合國際疾病分類第10版（ICD-10）[4]、美國精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）[5]和中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）[6]，不考慮其年齡、性別、區(qū)域、病情程度等因素。③干預(yù)措施及比較措施：治療組以針刺療法為主要手段，可合并其他中西醫(yī)療法，選擇范圍限于十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴；針具規(guī)格及廠商均不限制；對照組可為空白對照、安慰劑、音樂療法、不同心理療法、中藥、不同針刺處理因素或西藥治療等。④研究結(jié)果評定：療效評定標(biāo)準(zhǔn)只限于漢密頓焦慮量表（HAMA）評分、Zung焦慮自評量表（SAS）評分或HAMA減分率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表或者重復(fù)檢出的文獻(xiàn)。②未注明診斷標(biāo)準(zhǔn)來源或伴有物質(zhì)依賴、精神分裂、癡呆、雙相障礙等精神疾病。③治療組采用3種以上療法的文獻(xiàn)。④非針刺療法如拔罐、放血、艾灸、穴位注射、穴位埋線，特色療法如耳穴、腹針、平衡針和董氏奇穴。⑤綜述及動物實驗研究類文獻(xiàn)。⑥個案及驗案等報道類文獻(xiàn)。⑦采用納入標(biāo)準(zhǔn)外的其他療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 數(shù)據(jù)篩選及錄入

3名研究者依據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行文題閱讀和摘要初篩，之后進(jìn)行全文閱讀、交叉核對，對出現(xiàn)分歧或無法確定能否納入的文獻(xiàn)進(jìn)行討論。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入NoteExpress2，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計，將明確提到的主穴、配穴均錄入表格，提及具體證候/癥狀的辨證分型取穴及對癥取穴均按配穴錄入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

初檢文獻(xiàn)2597篇，經(jīng)文題、摘要閱讀，剔除重復(fù)檢出文獻(xiàn)1741篇、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)25篇，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)654篇、綜述和系統(tǒng)評價40篇；經(jīng)全文閱讀，剔除治療組3種以上療法文獻(xiàn)40篇、非針刺療法及特色療法文獻(xiàn)56篇。最終納入文獻(xiàn)41篇，涉及針灸處方56首。

2.2 腧穴統(tǒng)計

56首針灸處方涉及十四經(jīng)腧穴50個，取穴總頻次287次。其中可作為主穴的腧穴有49個，占98.0%，，取穴頻次225次；可作為配穴的腧穴有23個，占46.0%，取穴頻次62次。有22個腧穴既可作為主穴，又可作為配穴。

統(tǒng)計腧穴取穴頻次，主穴取穴頻次由高至低排名前5位的是百會（25次）、神門（19次）、內(nèi)關(guān)（18次）、三陰交（15次）、印堂（15次），配穴取穴頻次由高至低排名前5位的是足三里（8次）、太沖（8次）、內(nèi)關(guān)（6次）、神門（6次）、豐?。?次）。詳見表1、表2。

2.3 歸經(jīng)分析

統(tǒng)計腧穴所屬經(jīng)脈取穴總頻次。主穴共涉及13條經(jīng)脈，取穴總頻次由高至低依次為督脈、足太陽膀胱經(jīng)、任脈、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)/手陽明大腸經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)/手太陽小腸經(jīng)/手太陰肺經(jīng)。配穴共涉及11條經(jīng)脈，取穴總頻次由高至低依次為足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)、督脈/任脈、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)/足少陽膽經(jīng)。詳見表1、表2。

表1 41篇針刺治療GAD文獻(xiàn)中主穴頻次及歸經(jīng)情況

表2 41篇針刺治療GAD文獻(xiàn)中配穴頻次及歸經(jīng)情況

3 討論

3.1 以“心腦論治”為核心

中醫(yī)古文獻(xiàn)無“焦慮癥”病名的記載，但GAD與中醫(yī)學(xué)“郁證”“百合病”“臟躁”等相似，歸屬于中醫(yī)學(xué)情志疾病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對情志致病進(jìn)行了闡述，提出主管情志問題的中樞為心神?！侗静菥V目》稱“腦為元神之府”，可統(tǒng)領(lǐng)全身。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出神明藏位于腦，但神明的一切功能由心所發(fā)，腦與心一上一下共為神明之府。進(jìn)一步說明情志活動的順利進(jìn)行依賴于腦神和心神的協(xié)調(diào)統(tǒng)治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦主導(dǎo)一切精神活動，神經(jīng)影像學(xué)也顯示GAD患者腦區(qū)控制情緒的結(jié)構(gòu)和功能均存在異常，尤其前額葉、杏仁核、下丘腦、邊緣系統(tǒng)等[7-9]。故結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為“心腦論治”是GAD的論治核心。

3.2 高頻主穴研究現(xiàn)況

表1顯示，頭部主穴（百會、印堂、神庭、上星）取穴頻次為55次，占24.44%；手少陰心經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)（神門、內(nèi)關(guān)、大陵、間使、勞宮、通里）取穴頻次為42次，占18.67%。高頻主穴有百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、印堂。研究表明，針刺百會可使顳葉信號產(chǎn)生升高區(qū)和降低區(qū)[10]，電針刺激內(nèi)關(guān)可引起額葉激活，刺激神門可引起顳葉激活[11]。針刺三陰交可激活額、頂、顳葉皮質(zhì)等[12]。電針神門、三陰交可改善睡眠，可能與其可通過不同的通路調(diào)暢情志、舒緩壓力，從而達(dá)到助眠作用有關(guān)[13]。故針刺上述穴位所得到的腦功能區(qū)域的變化均提示對情緒有一定的改善作用，為其治療GAD的有效性提供了一定依據(jù)。故可為臨床針刺治療GAD處方主穴選擇提供參考。

3.3 主、配穴歸經(jīng)分析

表1、表2表明，主穴所屬經(jīng)脈取穴總頻次前5位的是督脈、足太陽膀胱經(jīng)、任脈、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)，配穴所屬經(jīng)脈取穴總頻次前5位的是足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)。可見無論是主穴還是配穴，常見歸經(jīng)均包括足太陽膀胱經(jīng)、手少陰心經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)，且足太陽膀胱經(jīng)取穴以背俞穴為主。足太陽膀胱經(jīng)屬聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈，而背俞穴是樞紐穴，與交感神經(jīng)聯(lián)系密切，可經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)而調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能，對GAD導(dǎo)致的軀體化癥狀有較好的改善作用[14]。主穴歸經(jīng)上的督脈取穴以頭部為主，督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽，而頭為諸陽之會，腦神依附于其內(nèi)，故針刺頭部及其附近腧穴對腦神的影響可能更為直接，更易于調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是大腦的功能活動，從而取得療效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》時期，手少陰心經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)在主治上并無區(qū)分，“心為君主之官”，而以“代君行事、受邪”的人文思想解釋手厥陰心包經(jīng)腧穴治療心病的機(jī)理。因此，神志病變時多選取此二經(jīng)腧穴。GAD依據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)分類屬情緒障礙類心理疾病，這與中醫(yī)學(xué)“心主神明”觀點不謀而合。臨床上，針刺手少陰心經(jīng)腧穴治療癲癥、焦慮、失眠等精神方面疾病療效顯著。故臨床針刺治療GAD，足太陽膀胱經(jīng)、手少陰心經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)腧穴均可作為主、配穴的參考，其中膀胱經(jīng)取穴側(cè)重背俞穴、督脈取穴側(cè)重頭部腧穴。

3.4 辨病與辨證相結(jié)合

本研究涉及23個配穴，占經(jīng)穴總數(shù)的46.0%。高頻配穴有足三里、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、豐隆。納入文獻(xiàn)提及的辨證分型以肝郁化火、痰火擾心、心腎陰虛、心脾兩虛為主，其中肝郁化火證常用瀉太沖、行間以疏肝解郁行氣，心脾兩虛證補(bǔ)神門、足三里以寧心安神、健脾益氣，痰火擾心證多采用瀉內(nèi)關(guān)、豐隆以清心除煩化痰。從對癥取穴上看，由于GAD存在明顯的軀體化癥狀，可表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、失眠、頭暈、周身疼痛不適等，故也可采用主穴加對癥取穴方案。配穴歸經(jīng)的分析結(jié)果提示GAD患者存在臟腑功能失調(diào)，因此更多選用足陽明胃經(jīng)腧穴和足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴。無論是辨病強(qiáng)調(diào)的“心腦論治”，還是辨證和對癥取穴，只有辨病與辨證相結(jié)合，二者相輔相成，才能全面發(fā)揮針刺療效。本研究納入文獻(xiàn)中涉及的配穴文獻(xiàn)較少，故未對辨證分型的穴位配伍進(jìn)行深入挖掘，存在一定局限性。

4 小結(jié)

綜上，針刺治療GAD的取穴規(guī)律：①強(qiáng)調(diào)心腦論治，辨病與辨證相結(jié)合；②臨床基本處方可選取百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、印堂為主穴；③循經(jīng)取穴以督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)為主。

[1] WITTCHEN H U, JACOBI F, REHM J. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010[J]. Eur Neuro Psychopharmacol,2011,21：655-679.

[2] 吳文源.焦慮障礙防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：115.

[3] BANDELOW B, BOENERNER J R, KASPER S, et al. The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder[J]. Dtsch Arztebl Int,2013,110(17)：300-309.

[4] 世界衛(wèi)生組織.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：101.

[5] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders, 4th text version (DSM-IV)[M]. Washington, D C：APA,2000.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：181.

[7] SCHIENLE A, EBNER F, SCHAFER A. Localized gray matter volume abnormalities in generalized anxiety disorder[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2011,261(4)：303-307.

[8] PAULESU E, SAMBUGARO E, TORTI T, et al. Neural correlates of worry in generalized anxiety disorder and in normal controls：a functional MRI study[J]. Psychol Med,2010,40(1)：117-124．

[9] KALK N J, MELICHAR J, HOLMES R B, et al. Central noradrenergic responsiveness to a clonidine challenge in generalized anxiety disorder：a Single Photon Emission Computed Tomography study[J]. Psychopharmacol,2012,26(4)：452-460．

[10] 陳華德,殷光磊,蔣飚,等.用fMRI技術(shù)探討針刺百會穴對腦功能的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,30(6)：656-659.

[11] 付平,賈建平,朱江,等.針刺內(nèi)關(guān)穴對機(jī)體不同功能狀態(tài)下fMRI腦功能成像的影響[J].中國針灸,2005,25(11)：36-38.

[12] 陳文君,壽依群,李建華,等.應(yīng)用功能性磁共振成像技術(shù)探討針刺三陰交穴對腦功能的調(diào)節(jié)作用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007, 29(11)：774-779.

[13] 周全,楊大艷,崔曉,等.腦fMRI觀察電針神門及三陰交穴治療失眠機(jī)制[J].中國介入影像與治療學(xué),2011,8(3)：204-207.

[14] 趙京生.臟腑背俞穴與十二經(jīng)脈關(guān)系再識[J].中國針灸,2015,35(8)：795-799.

Research on Laws of Acupoint Selection of Acupuncture for Generalized Anxiety Disorder

YAO Xiao-yan1, LIU Jun1, LI Shan-shan1, SHEN Jing2

Objective To analyze the laws of acupoint selection of acupuncture for generalized anxiety disorder (GAD); To provide references for clinical treatment. Methods Computers were used to search articles about acupuncture for GAD from China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database Resource System, Chinese Scientific Journal Database (VIP database) and Chinese BioMedical Literature (CBM) from their respective founding dates to Dec. 31, 2015. The corresponding database was established with NoteExpress2, and the laws of acupoints were analyzed. Results Totally 41 articles were included, including 56 acupuncture prescriptions, involving 50 acupoints in 14 meridians. The frequency for acupoint selection was 287 times. There were 49 main acupoints (225 times of acupoint selection, accounting for 98.0%) and 23 matching acupoints (62 times of acupoint selection, accounting for 46.0%) in the treatment of GAD. Main acupoints with high frequency were Baihui (GV20), Shenmen (HT07), Neiguan (PC06), Sanyinjiao (SP06) and Yintang (GV29). Matching acupoints with high frequency were Zusanli (ST36), Taichong (LR3), Neiguan (PC06), Shenmen (HT07), and Fenglong (ST40). Selecting acupoints along meridian mainly depended on Governor Meridian, Taiyang Bladder Meridian of Foot, Shaoyin Heart Meridian of Hand and Jueyin Pericardium Meridian of Hand. Conclusion Principles of acupuncture for GAD is treatment determination from heart and brain, emphasizing syndrome differentiation and identification of diseases, and the clinic mainly adopts acupoints along meridian with symptomatic acupoints treatment.

generalized anxiety disorder; acupuncture; laws of acupoint selection

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.022

R245.3；R277.797.2

A

1005-5304(2017)07-0094-04

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院科研基金（81331）

劉軍，E-mail：tracyliu518@hotmail.com

（2016-07-22）

（2016-08-11；編輯：向宇雁）