賀靜++李夕霞+++傅強++崔青偉+++單浩飛++賈文勝+金朝海

[摘要] 目的 比較E.An視頻喉鏡和直接喉鏡在雙腔支氣管插管中的應用效果。 方法 選取2015年6月～2016年8月在深州市醫(yī)院全麻下行支氣管插管胸外科手術患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為E.An視頻喉鏡組（E組）和Macintoshi直接喉鏡組（M組），每組30例。比較兩組支氣管插管所需時間、插管成功率和插管并發(fā)癥，記錄患者麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）時點的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），以及相應時間點應激相關激素白介素-6（IL-6）、皮質醇（COR）水平的改變。 結果 E組患者較M組支氣管插管時間明顯縮短，一次插管成功率明顯提高（P < 0.05）。兩組患者T2時點HR、SBP、DBP較T1時點明顯下降（P < 0.05），而M組在T3和T4時點HR、SBP、DBP較T1時點的基礎值明顯增高（P < 0.05），E組在T3時點HR、SBP較T1時點的基礎值明顯增高（P < 0.05），E組在T3和T4時點HR、SBP、DBP較M組明顯降低（P < 0.05）。兩組患者在T2時點IL-6和COR較T1時點明顯下降（P < 0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患者在T3時點IL-6和COR較T1時點顯著性增高，在T4時點M組依然顯著性增高（P < 0.05），而E組已恢復到誘導前水平；E組在T3和T4時點IL-6和COR水平較M組明顯下降（P < 0.05）。 結論 使用E.An視頻喉鏡行支氣管插管減少插管時間，提高插管成功率，降低插管心血管反應和機體應激水平，為支氣管插管患者中推廣應用視頻喉鏡提供研究基礎。

[關鍵詞] 喉鏡；氣管內插管；全身麻醉；分肺通氣；精神運行性刺激

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0073-05

Comparison of E.An video laryngoscope and Macintoshi laryngoscope in double-lumen endotracheal intubation of patients with one-lung ventilation

HE Jing1 LI Xixia1 FU Qiang2 CUI Qingwei1 SHAN Haofei1 JIA Wensheng1 JIN Chaohai2

1.Department of Anesthesia， Shenzhou Hospital， Hebei Province， Shenzhou 053800， China； 2.Anesthesia and Operation Center， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To compare the effects of double-lumen endotracheal intubation by E.An video laryngoscope and Macintoshi laryngoscope in patients with one-lung ventilation intubation. Methods 60 patients underwent thoracic surgery with double-lumen endotracheal intubation under the general anesthesia in Shenzhou Hospital from June 2015 to August 2016 were selected， and divided into E.An video laryngoscope group （group E） and conventional Macintoshi laryngoscope group （group M） by random number table， each group had 30 patients. The intubation time， intubation success rate and complications were compared. The HR， SBP， DBP， COR and IL-6 were recorded before induction （T1）， after induction before intubation （T2）， 1 min after intubation （T3）， 5 min after intubation （T4）. Results Compared with the group M， the use of E.An video laryngoscope could significantly shorten the intubation time， improve the success rate of endotracheal intubation （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR of the two groups were significantly decreased at T2 compared with those at T1 （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR at T3 and T4 were significantly higher than those at T1 in group M （P < 0.05）， while the SBP and HR only at T3 were significantly higher than those at T1 in group E （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR at T3 and T4 in group E were significantly lower than those in group M （P < 0.05）. The COR and IL-6 at T2 in two groups were significantly lower than those at T1 （P < 0.05）， there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The COR and IL-6 at T3 in two groups were significantly higher than those at T1 （P < 0.05）. The COR and IL-6 were still significantly higher at T4 in group M （P < 0.05）， while those had returned to the basic level in group E. The IL-6 and COR levels in group E were significantly lower than those in group M at T3 and T4 （P < 0.05）. Conclusion E.An video laryngoscope can shorten the intubation time， improve the success rate of intubation， reduce intubation-related complications and stress level， which offers the foundations for applied research in difficult intubation patients.

[Key words] Laryngoscope； Endotracheal intubation； General anesthesia； One-lung ventilation； Psychomotor agitation

全身麻醉的核心技術是行氣管插管建立人工氣道，其是一種刺激性較強的臨床操作。氣管插管過程中，由于上提喉鏡暴露喉部結構對舌根、喉部組織的刺激和插入氣管導管對氣管黏膜的強烈刺激會發(fā)生心血管應激反應，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，心肌耗氧量增加，可誘發(fā)心律失常，甚至導致重要臟器缺氧而死亡[1]。氣管插管引起應激反應，表現(xiàn)在下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，進行性升高血漿中皮質醇（COR）濃度[2]。應激反應同時是一種炎性反應，促炎和抗炎反應的動態(tài)平衡被打破后，產(chǎn)生炎癥“瀑布樣效應”。IL-6是一種重要的促炎因子[3]。

氣管插管的成功與插管方式選擇、患者身體條件和操作者的熟練程度等因素相關[4]。隨著可視化技術在麻醉學中的應用，視頻喉鏡被成功引入到人工氣道建立中來[5-6]。本研究觀察比較需要分肺通氣的胸科手術患者中使用E.An視頻喉鏡和和Macintoshi直接喉鏡進行雙腔氣管插管的插管時間、插管成功率、插管并發(fā)癥以及對患者心血管反應、應激水平的影響，為在困難氣道患者中推廣應用視頻喉鏡提供研究基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年8月在深州市醫(yī)院全麻下行支氣管插管胸外科手術患者60例，入選標準：ASAⅠ～Ⅲ級，年齡18～75歲，Mallampati氣道分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：張口度<3 cm；門齒有缺失或過分突出；術前服用過影響心率、血壓的藥物；高血壓、心臟病病史。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組：E.An視頻喉鏡組（E組）和Macintoshi直接喉鏡組（M）組，每組各30例。本研究通過深州市醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選病例由患者本人和/或患者監(jiān)護人簽署麻醉知情同意書。兩組患者年齡、性別、身高、體重指數(shù)、Mallampati分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術前按規(guī)定禁食8 h、禁飲4 h。入室監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。面罩吸氧去氮，全麻靜脈誘導藥物選擇咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH）1.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）3 μg/kg，依次通過上肢靜脈推注，入睡后給予羅庫溴銨（荷蘭歐加農公司）1 mg/kg，兩組患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）值均維持在50～60，2 min后行支氣管插管。

E組選擇E.An視頻喉鏡，根據(jù)患者胸科手術部位及身高、體重選擇型號為35-39號的左側或右側雙腔氣管導管。插管前30 s打開光源開關，將E.An視頻喉鏡沿正中放入患者口腔，鏡片按正常的生理彎曲沿舌背緩慢下滑入咽部，于可視喉鏡自帶屏幕依次可見舌根、懸雍垂、會厭和聲門。將鏡片前端置于會厭谷或會厭下，輕輕上提即可清晰顯露聲門。喉鏡前端對正聲門，前推雙腔氣管導管，可見導管進入聲門，待氣管導管套囊完全進入聲門后，退出喉鏡，記錄插管時間。后續(xù)輕柔將雙腔氣管導管推入適當深度并根據(jù)左、右雙腔氣管導管不同相應旋轉90°，并用纖維支氣管鏡進行定位。

M組患者使用傳統(tǒng)Macintoshi直接喉鏡，根據(jù)患者體格選擇相應大小喉鏡片并從口腔置入，通過上提喉鏡暴露會厭和聲門。必要時需另一助手輔助壓迫甲狀軟骨以便進一步暴露聲門。待雙腔氣管導管完全進入聲門后，退出喉鏡，記錄插管時間。

通過PETCO2以及雙肺聽診判斷插管成功后，行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT ）6～8 mL/kg，呼吸頻率（RR）10～12 次/min。術中采取靜脈-吸入復合維持麻醉，維持BIS值于40～60。所有插管均由同一位有10年以上工作經(jīng)驗、熟練使用兩種喉鏡插管技術的醫(yī)師完成，插管效果的評估由另一位醫(yī)師完成。

1.3 觀測指標

觀察記錄兩組患者氣管插管時間（從開始置入喉鏡、暴露聲門、置管通過聲門到退出喉鏡的時間）、試插次數(shù)、失敗例數(shù)（3次插管未成功）。記錄誘導前（T1）、麻醉誘導后插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）及患者清醒拔管后至術后3 d的插管并發(fā)癥，如牙齒脫落，口腔黏膜、咽腔黏膜損傷，舌、聲門損傷，勺狀軟骨脫位等。按照各時間點收集靜脈血，采用放射免疫法測定白介素-6（IL-6）和皮質醇（COR）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同時間點的組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組插管效果及并發(fā)癥比較

與M組比較，E組插管時間明顯縮短，一次插管成功率明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組血流動力學比較

兩組患者T2時點HR、SBP、DBP較T1時點明顯下降（P < 0.05），而M組在T3和T4時點的HR、SBP、DBP較T1時點的基礎值明顯增高（P < 0.05），E組在T3時點的HR、SBP較T1時點的基礎值明顯增高（P < 0.05），在T4時點的HR、SBP、DBP與T1時點的基礎值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。E組在T3和T4時點的HR、SBP、DBP較M組明顯降低（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組應激指標比較

兩組患者在T2時點的IL-6和COR較T1時點基礎值明顯下降（P < 0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者在T3時點的IL-6和COR較T1時點顯著增高（P < 0.05），在T4時點M組依然顯著增高（P < 0.05），而E組已恢復到誘導前水平。E組在T3和T4時點的IL-6和COR水平較M組明顯下降（P < 0.05），提示E.An視頻喉鏡進行雙腔管插管能減少患者的應激激素水平。見表4。

3 討論

氣管內插管引起強烈的應激反應，導致交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，繼而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活[7-8]。因此，全身麻醉置入喉鏡及氣管插管可致血流動力學劇烈波動，發(fā)生高血壓危象、腦卒中等意外事件[9]。應用雙腔支氣管插管是目前施行分肺通氣的最常用方法，而雙腔氣管導管較普通單腔氣管的管徑粗，其特殊的形狀更增加了插管的難度，特別是在聲門顯露不佳的情況下，由于上提喉鏡的力度加大，局部黏膜損傷機會增加，造成更強的刺激，引起較大的循環(huán)波動。

目前常用的是視頻喉鏡包括進口的Airtraq[10]、Glidescope等視頻喉鏡[10-13]和國產(chǎn)的E.An[6]等電子視頻喉鏡。文獻報道Glidescope視頻喉鏡用于全身麻醉下剖宮產(chǎn)手術氣管插管過程中能有效地顯露聲門，氣管插管成功率高[14]。應用E.An電子視頻喉鏡的臨床研究較少，其是一款可側旋的視頻喉鏡，它在傳統(tǒng)的喉鏡片中裝入光源和攝像頭，整個系統(tǒng)分可視喉鏡片和顯示屏兩部分，氣管插管時，在顯示屏視頻圖像的引導下將會厭、聲門的生理結構影像化，使氣管插管的操作更加可視化和準確。氣管插管過程中，造成插管困難的主要原因之一是聲門暴露困難[15]。視頻喉鏡降低了聲門暴露喉鏡上提力，理論上心血管反應較直接喉鏡輕[16]。本研究在胸科手術需要分肺通氣患者中使用E.An視頻喉鏡發(fā)現(xiàn)可將Mallampati氣道分級為Ⅲ～Ⅳ的困難氣道患者變?yōu)楹唵螝獾溃黠@降低了雙腔氣管插管失敗的概率。因為視頻喉鏡光源投照部位的圖像與采集的圖像一致，從而將操作者的視線起點從口外直接轉移至咽喉部，且不需要像普通喉鏡暴露時使口、咽、喉三軸線幾乎呈一直線，降低了操作的難度。同時，使用E.An視頻喉鏡可以縮短雙腔氣管導管插管時間，提高一次插管成功率，且對患者心率、血壓和機體應激水平影響小。使用E.An視頻喉鏡也減少了因粗暴用力而引起的牙齒脫落、出血和聲帶水腫等并發(fā)癥。本研究中，M組有3例患者出現(xiàn)唇齒口咽等損傷，而E組出現(xiàn)2例唇齒口咽等損傷。國產(chǎn)E.An電子視頻喉鏡片長度、角度更適合亞洲人體解剖結構，在困難氣道患者中使用較普通喉鏡插管容易，成功率高。

COR在應激狀態(tài)時分泌明顯增多[17]；IL-6是介導應激病理生理變化最重要的炎癥細胞因子，參與調節(jié)急性期反應，是反映應激反應的最佳指標[18]；故監(jiān)測COR、IL-6的血濃度變化以衡量應激反應程度。經(jīng)口氣管插管所致的應激反應主要由上提喉鏡顯露聲門對口腔和咽喉組織的刺激和氣管導管插入時對氣管的刺激產(chǎn)生[19]。據(jù)測量，采用直接喉鏡顯露聲門時上提喉鏡所需的力量大約為5.4 kg，而采用視頻喉鏡滿意顯露聲門時所需的上提力量僅為0.5～1.4 kg[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)一的麻醉誘導方案下，麻醉深度基本一致，E組較M組IL-6和COR在支氣管插管后1、5 min明顯降低，說明使用E.An視頻喉鏡方法進行雙腔氣管插管機械刺激小，應激反應輕。除視頻喉鏡操作上提動作對咽部的刺激較小以外，插管時間的明顯縮短和一次插管成功率的提高是降低應激反應的主要原因。提示使用可視喉鏡可以作為雙腔氣管插管尤其是困難氣道患者的插管工具新選擇。

綜上所述，E.An視頻喉鏡較Macintosh喉鏡行雙腔支氣管插管可減少插管時間，提高插管成功率，減少心血管應激反應。

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（收稿日期：2016-12-20 本文編輯：程 銘）