劉明巖

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610213)

直腸篩狀粉刺型腺癌的臨床病理分析

劉明巖

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610213)

目的：探討直腸篩狀粉刺型腺癌的臨床病理特征、診斷以及鑒別診斷。方法：分析2015年11月24日我院收治的1例61歲直腸篩狀粉刺型腺癌患者的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。結(jié)果：手術(shù)切下腫瘤大小8 cm×5 cm×2 cm，腫物侵及腸壁全層、實(shí)性質(zhì)脆。鏡下見腫瘤侵及漿膜外脂肪結(jié)締組織，伴脈管和周圍神經(jīng)侵犯，腫瘤細(xì)胞核大，異型性明顯，可見病理性核分裂像，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，排列呈篩狀，可見大量壞死區(qū)。免疫組化顯示，腫瘤組織CK20、CEA、CK、Ki-67表達(dá)陽性。患者于術(shù)后常規(guī)化療后11月死亡。結(jié)論：直腸篩狀粉刺型腺癌較為罕見，預(yù)后較差。診斷主要依靠病理學(xué)，需要與乳腺癌結(jié)直腸轉(zhuǎn)移的類型相鑒別。

直腸腫瘤；篩狀粉刺型腺癌；鑒別診斷；臨床病理學(xué)

在全世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌在常見惡性腫瘤中位居第三位[1-2]。我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，而病理組織學(xué)分型與臨床治療策略以及預(yù)后密切相關(guān)。在2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型中，增加了一種新的亞型——結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌，與粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、微乳頭狀癌等亞型并列[3]。結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌的發(fā)病率低，國(guó)外僅見個(gè)案報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。同時(shí)，由于結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌的預(yù)后和治療方案不同于普通類型腺癌，故將其與結(jié)直腸其他類型腺癌鑒別極其重要。本文就1例結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌進(jìn)行了描述，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷、生物學(xué)行為以及治療方案等進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，61歲，因“反復(fù)便血半年”，于2015年11月24日入院。體格檢查：體溫36.8℃，心率120 次·min-1，脈搏22 次·min-1，血壓128/97 mmHg，體重90 kg。腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)為110.79 ng·ml-1，明顯升高，其余實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊。患者呈慢性病容，精神狀態(tài)可，自動(dòng)體位，心肺陰性。腹部無壓痛反跳痛及肌緊張，未捫及包塊。直腸指檢示：截石位8-16點(diǎn)，距肛門2-3 cm處捫及潰瘍，直徑3-4 cm，邊緣隆起、質(zhì)脆、易出血，侵及2/3周徑，指套上有血跡，病灶活動(dòng)度較差。結(jié)腸鏡示：距肛2-10 cm直腸可見一新生物向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面潰亂，活檢質(zhì)脆。輔助檢查：CT示：直腸中下段腸壁明顯偏心性增厚、強(qiáng)化，管腔變窄，周圍淋巴結(jié)腫大、增多。臨床以“直腸癌”收入院。

1.2 手術(shù)方法

患者于2015年11月28日，行結(jié)腸鏡檢查。用組織鉗取出兩塊病灶組織送病理組織學(xué)檢查。病理明確診斷后，于2015年12月31日，行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切口直腸癌根治術(shù)，并將切下的組織再次行病理組織學(xué)檢查。

1.3 病理檢查方法

標(biāo)本經(jīng)4% 中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅(Hematoxylineosin，HE)染色，光學(xué)顯微鏡觀察。免疫組織化學(xué)檢查采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)(Streptavidin-perosidase，SP)法，所用抗體細(xì)胞角蛋白20(Cytokeratin 20，CK20)、CEA、肌酸激酶(Creatine kinase，CK)、神經(jīng)分泌標(biāo)記嗜鉻顆粒素(Chromaffin granules，CgA)、突觸素(Synaptophysin，Syn)、分化抗原簇56(Cluster of differentiation 56，CD56)、雌激素受體(Estrogen receptor，ER)、孕激素受體(Progestrone receptor，PR)、巨囊性病液體蛋白15(Gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15)、細(xì)胞角蛋白7(Cytokeratin7，CK7)、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(Human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)、增值標(biāo)記蛋白Ki-67和SP試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，按產(chǎn)品說明書程序進(jìn)行染色，利用已知陽性組織作陽性對(duì)照，用磷酸鹽緩沖液代替一抗作陰性對(duì)照，光學(xué)顯微鏡下觀察組織中上述12種抗體的表達(dá)情況(根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)和著色強(qiáng)度判斷)。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察

切下腸管(帶肛管)長(zhǎng)19 cm，周徑3-5 cm，距肛門4 cm，另一端切緣10 cm處可見一潰瘍型腫物，腫物大小8 cm×5 cm×2 cm，肉眼觀腫物似侵及腸壁全層，切面灰白灰紅，實(shí)性質(zhì)脆，腸壁外附少量脂肪。

2.2 顯微鏡檢查

直腸篩狀粉刺型腺癌，腫瘤細(xì)胞呈多角形嗜堿性，核染色質(zhì)呈空泡狀，核仁明顯，異型性大，可見病理性核分裂像，呈篩狀或有孔的細(xì)胞島在腸壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖1A)，異型腺體常排列呈篩孔狀或者巢狀結(jié)構(gòu)，中央常見粉刺狀或片狀壞死區(qū)(圖1B)，壞死區(qū)由細(xì)胞碎屑以及嗜酸性物質(zhì)構(gòu)成。伴脈管(圖1C)和周圍神經(jīng)(圖1D)侵犯。

免疫表型：腫瘤組織CK20部分細(xì)胞陽性表達(dá)(圖1F)、CEA和CK彌漫性陽性表達(dá)(圖1E)、CD56、Syn、CgA、ER、PR、GCDFP-15、CK7和HER-2均陰性表達(dá)、Ki-67增殖指數(shù)約80%。

圖1 患者病理彩色圖像注：A：直腸篩狀粉刺型腺癌，呈篩狀或有孔的細(xì)胞島在腸壁內(nèi)浸潤(rùn)(HE ×40)；B：直腸篩狀粉刺型腺癌，粉刺狀壞死區(qū)(HE×200)；C：直腸篩狀粉刺型腺癌，脈管侵犯呈篩狀(HE×100)；D：直腸篩狀粉刺型腺癌神經(jīng)侵犯(HE×400)；E：大部分腫瘤細(xì)胞CEA陽性表達(dá)(SP×400)；F：部分腫瘤細(xì)胞CK20陽性表達(dá)(SP ×400)

2.3 病理診斷及術(shù)后情況

直腸篩狀粉刺型腺癌，侵及漿膜外脂肪結(jié)締組織，伴脈管和周圍神經(jīng)侵犯，送檢腫物遠(yuǎn)端切緣及腸周脂肪組織內(nèi)未見癌浸潤(rùn)。行直腸癌根治術(shù)后，患者一般狀況良好，于2016年1月21日出院，經(jīng)過常規(guī)放療、化療后，患者于術(shù)后11月因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多器官衰竭，死亡。

3 討論

3.1 臨床特征

病理組織學(xué)分型被認(rèn)為是前瞻性評(píng)價(jià)原發(fā)灶生物學(xué)行為、正確選定治療方案以及預(yù)測(cè)根治性手術(shù)后生存率和正確制定術(shù)后治療、隨訪的關(guān)鍵因素之一。2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)中增加了篩狀粉刺型腺癌的分型，其發(fā)病率低(約占所有結(jié)直腸腫瘤的7.3%)，臨床預(yù)后較差，具有較高的臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管和周圍神經(jīng)侵犯等不良的臨床預(yù)后[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，篩狀粉刺型腺癌的腫瘤體積一般較普通型腺癌的體積較大，分期較高，易于出現(xiàn)淋巴結(jié)侵犯和轉(zhuǎn)移[4]。由于腫瘤的生長(zhǎng)旺盛，腫瘤的血供等易于出現(xiàn)異常，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部易于出現(xiàn)壞死以及新生血管形成等現(xiàn)象。

3.2 病理特征

直腸篩狀粉刺型腺癌形態(tài)獨(dú)特，大體多呈潰瘍型，體積較大，切面實(shí)性、灰白色，質(zhì)地脆。光學(xué)顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈多角形嗜堿性，核染色質(zhì)呈空泡狀，核仁明顯，常見病理性核分裂像，胞質(zhì)呈嗜酸性。腫瘤細(xì)胞呈巢狀結(jié)構(gòu)或者篩孔狀排列，巢狀結(jié)構(gòu)可以呈現(xiàn)為圓形、橢圓形或者不規(guī)則形，篩狀結(jié)構(gòu)類似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的假菊形團(tuán)。中央常見粉刺狀或者片狀壞死區(qū)。壞死區(qū)由細(xì)胞碎屑以及嗜酸性物質(zhì)構(gòu)成，類似于乳腺癌中的導(dǎo)管內(nèi)癌。腫瘤的腫瘤侵襲性強(qiáng)，多侵襲漿膜層。脈管及神經(jīng)侵犯較為常見。

3.3 鑒別診斷

病理診斷時(shí)需要與乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌轉(zhuǎn)移至結(jié)直腸相鑒別，乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌中，ER、PR、GCDFP-15、CK7和HER-2均陽性表達(dá)，結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌免疫表型類似于大多數(shù)結(jié)直腸普通型腺癌，常表達(dá)CK20、CDX2，不表達(dá)神經(jīng)分泌標(biāo)記(CgA、Syn、CD56)，結(jié)合臨床、組織學(xué)及免疫表型有助于原發(fā)性結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌與乳腺癌轉(zhuǎn)移相鑒別[5-6]。本例報(bào)告中，CK20、CEA和CK均陽性表達(dá)，而神經(jīng)分泌標(biāo)記(CgA、Syn、CD56)陰性表達(dá)，符合直腸原發(fā)癌的特征，可以排除乳腺癌轉(zhuǎn)移可能。

3.4 治療與預(yù)后

本例患者在治療后11月死亡，證明腫瘤惡性程度較高，Lino-Silva等[7]指出，結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌男性患者居多(男女比例約2∶1)，5年生存率明顯低于普通型腺癌(56.8% vs 83.3%)。但與普通結(jié)直腸腺癌相比，患者的年齡與性別無明顯差異，KRAS與BRAF基因突變率也無明顯優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

結(jié)直腸篩狀粉刺型腺癌的正確診斷具有重要的臨床意義。由于該種腺癌易于侵犯脈管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，患者生存率較低[8]，早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)于患者的存活有非常重要的意義。

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Clinical pathological analysis of the rectal acne cribriform adenocarcinoma

Liu Ming-yan

(Chengdu Tianfu New Area People ′s Hospital, Sichuan Chengdu 610213)

Objective：To study the clinical pathological features, diagnosis and differential diagnosis of the rectal cribriform acne type adenocarcinoma. Methods: The rectal cribriform acne type adenocarcinoma of the 61-year-old man was surgical excision and then analyzed by hematoxylineosin staining and immunohistochemical staining. Results: The tumor mass was 8 cm×5 cm×2 cm, and invaded the entire intestinal wall by visual inspection. The texture of the tumor mass was hard and crisp. Under microscopy, the tumor invade serosa and even nerve. It was seen large nucleus and pathological nuclear fission. In the tissue, large necrosis areas were visible. Immunohistochemistry showed that tumor tissue CK20, CEA, CK and Ki-67 were positive expression. The patient was died 11 months later, even with standard chemotherapy after the tumor resection. Conclusion: The rectal acne cribriform adenocarcinoma is relatively rare, and with poor prognosis. Diagnosis relies on pathology, it is necessary to identify with the type of breast cancer metastasis to colorectal.

Rectal tumor; Acne cribriform adenocarcinoma; Differential diagnosis; Clinical pathological analysis

劉明巖，女，主治醫(yī)師，主要從事病理組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)的臨床診斷工作，Email：150154359@qq.com。

2017-2-23)