李慶志, 王鵬程, 黃垂學

(海南省人民醫(yī)院 神經外科, 海南 ?？? 570100)

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超早期微創(chuàng)穿刺引流術治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效

李慶志, 王鵬程, 黃垂學

(海南省人民醫(yī)院 神經外科, 海南 ?？? 570100)

超早期微創(chuàng)穿刺引流術; 基底節(jié)區(qū); 腦出血; 臨床療效

高血壓是誘發(fā)腦出血的重要危險因素，一旦發(fā)病有較高的致殘率與死亡率。據(jù)相關資料[1-2]顯示，高血壓所致的腦卒中約占該病發(fā)病率的10%～13%, 其中基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)病率高達70%～80%?；坠?jié)區(qū)腦出血臨床表現(xiàn)為頭痛、血壓快速升高、偏癱，甚至昏迷，若未及時采取有效的治療措施，可危及患者的生命安全[3-4]。目前，基底節(jié)區(qū)腦出血的手術治療方案包括微創(chuàng)穿刺引流術與開顱血腫清除術，其中微創(chuàng)穿刺引流術較傳統(tǒng)開顱血腫清除術具有微創(chuàng)、美觀度高、利于術后恢復等優(yōu)勢[5]。本研究探討超早期微創(chuàng)穿刺引流術治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年10月本院行微創(chuàng)穿刺引流術的基底節(jié)區(qū)腦出血患者120例，以患者發(fā)病至手術時間將其分為2組，即研究組(發(fā)病至手術時間在6 h以下)60例與對照組(發(fā)病至手術時間在6～48 h)60例。納入標準: ① 所有患者均經影像學檢查確診，且明確為基底節(jié)區(qū)腦出血; ② 血腫體積(按照多田氏公式計算)在15～30 mL; ③ 首次發(fā)病，無既往腦出血病史，有明確的高血壓史; ④ 血腫未破入腦室; ⑤ GCS評分在8分及以上; ⑥ 血腫導致的中線結構偏移在5 mm及以下; ⑦ 患者家屬對本次研究知情，同意配合研究; ⑧ 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準: ① 合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、精神疾病及惡性腫瘤; ② 伴有嚴重腎、肺、心、肝等臟器功能不全; ③ 有腦卒中病史; ④確診為動靜脈畸形或顱內動脈瘤并出血者。對照組男32例，女28例; 年齡42～76歲，平均年齡(68.5±7.6)歲; 收縮壓(182.5±30.5) mmHg, 舒張壓(112.5±12.5) mmHg; GCS評分6～12分，平均(8.2±1.2)分。研究組男33例，女27例; 年齡42～77歲，平均年齡(68.6±7.8)歲; 收縮壓(182.4±30.6) mmHg, 舒張壓(112.8±12.8) mmHg; GCS評分6～12分，平均(8.3±1.0)分。2組性別、年齡、血壓及GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均采取微創(chuàng)穿刺引流術治療。通過方體定向錐顱器械，擇取最大血腫面的中心作為穿刺處，在CT結果輔助定位后明確穿刺的深度與方向，操作時注意避開主血管投影與重要功能區(qū)，對患者實施局部麻醉并行定向錐顱置管操作。將引流管置入血腫腔內靶點，以非阻力化抽吸方式清除顱內的血腫，抽吸量約占總血腫量的1/3, 之后在顱腔內留置引流管，并給予妥善固定。2組術后立即通過CT觀察引流管的留置位置，若位置偏離血腫腔應馬上手術進行調整。術后在引流管內注入2萬U尿激酶(由南京南大藥業(yè)有限責任公司提供，國藥準字H32023290)+3 mL生理鹽水調配液沖洗血腔，間隔6 h進行1次。2組術后均積極采取止血、脫水、控制血壓、營養(yǎng)神經等對癥支持治療，待病情穩(wěn)定后則采取早期康復治療。

1.3 觀察指標

① 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院制定的卒中量表(NIHSS)[6]比較2組治療28 d后的臨床療效。顯效：病殘程度為0級, NIHSS在91%以上; 有效：病殘程度在1～3級, NIHSS評分較治療前降低46%～90%; 改善: NIHSS評分較治療前降低18%～45%; 無效: NIHSS評分較治療前降低在17%以下?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。NIHSS量表共包括15個項目，評分越高說明神經功能缺損狀況越重。② 比較2組術前與術后3個月時日常生活能力評分(ADL)[7]與神經功能缺損評分(NDS)[8]的變化。ADL評分共設有10個項目，即小便、大便、修飾、如廁、活動、轉移、穿衣、洗澡、上樓梯，滿分為100分，評分越高說明生活能力越佳。NDS評分肌力、顱神經、四肢遠端感覺及腱反射4個方面，正常為0分，輕微損傷為1分，中度損傷為2分，重度損傷為3分，完全喪失或嚴重損傷為4分，評分越高說明神經功能缺損越嚴重。③ 比較2組死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學處理，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

研究組中顯效20例，有效20例，改善18例，無效2例，總有效率為96.67%; 對照組中顯效15例，有效15例，改善12例，無效8例，總有效率為86.67%。研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。2組術前ADL與NDS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 研究組術后3個月時ADL評分顯著高于對照組(P<0.05), NDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。研究組死亡1例，死亡率為1.67%; 對照組死亡2例，死亡率為3.33%。2組死亡率對比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組術前與術后3個月時ADL與NDS的變化 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦出血屬于臨床常見的危急重癥之一，是指非外傷腦實質出血的破裂性出血，約占全部腦卒中的20%～30%, 給患者的健康與生命安全造成嚴重的影響[9-10]。高血壓腦出血的主要病理變化為長期高血壓的作用下，腦動脈形成微小動脈瘤或呈粥樣硬化改變; 病變動脈主要見于脈絡膜前動脈分支、豆紋動脈與丘紋動脈等，因此該病多見于基底節(jié)區(qū)?；坠?jié)區(qū)腦出血發(fā)病后能夠誘發(fā)內囊纖維受壓，并呈現(xiàn)出不可逆性損傷[11-12]。同時，顱內穿支血管短暫破裂性出血能夠形成高血壓血腫，通常血腫的形成時間為起病后的1～2 h, 而病情變化則為出血后的2～3 h, 水腫所繼發(fā)的相關變化在出血后7～8 h才可出現(xiàn)，此時腦細胞已發(fā)生繼發(fā)性損傷[13]。腦內紅細胞裂解產生具有鐵元素的血紅蛋白，繼而通過其毒性作用直接損傷周圍神經細胞，加重基底節(jié)區(qū)組織與神經的纖維水腫狀態(tài)。

有研究[14]發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者發(fā)病的30 min左右可形成血腫，部分血壓波動明顯或高血壓患者可伴有持續(xù)性出血，但極少見病后6 h仍出血者。近年來有學者[15-16]指出，血腫分解物具有較強的毒性作用，可以嚴重損傷腦組織四周神經，且此作用在發(fā)病后數(shù)小時內仍呈進行性加重，在發(fā)病后3 d時便能觀察到腦組織的病灶四周呈海綿狀壞死、變性，以及出血等繼發(fā)表現(xiàn)，此時腦功能已無法修復。基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病6 h內出血情況基本穩(wěn)定，但繼發(fā)性腦損傷仍未到達高峰，在此之前實施超早期微創(chuàng)穿刺引流術能夠有效預防繼發(fā)性腦損傷，繼而改善循環(huán)與水腫狀態(tài)。

本研究結果顯示，研究組總有效率為96.67%, 顯著高于對照組86.67%(P<0.05)。2組術前ADL與NDS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 研究組術后3個月時ADL評分顯著高于對照組(P<0.05), NDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。可見，超早期微創(chuàng)穿刺引流術治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有顯著的臨床療效，強化了神經功能與日常生活能力。研究組死亡1例(1.67%), 對照組死亡2例(3.33%), 2組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[17-19]。

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2017-03-04

海南省自然科學基金資助項目(30852)

R 743.34

A

1672-2353(2017)13-113-03

10.7619/jcmp.201713032