席與斌, 郭小芙, 吳允孚, 曹一飛, 陳 剛

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 急診科/GICU, 江蘇 蘇州, 215000)

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心臟彩超聯(lián)合腦鈉肽評估高流量氧療對心源性肺水腫患者的治療價值

席與斌, 郭小芙, 吳允孚, 曹一飛, 陳 剛

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 急診科/GICU, 江蘇 蘇州, 215000)

高流量鼻導(dǎo)管吸氧; 無創(chuàng)通氣; 心源性肺水腫; 心臟彩超

急性左心衰竭(ALHF)是常見重癥，具有起病急、病情危重、病死率高等特點(diǎn)。它指的是心力衰竭的癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，可以是新發(fā)或是慢性心力衰竭的急性失代償，其臨床表現(xiàn)包括急性心源性肺水腫、血壓增高性心力衰竭、慢性心力衰竭失代償以及心源性休克。充血和低灌注是ALHF導(dǎo)致器官功能不全的2個主要因素，而多器官受累(如心腎綜合征)與病死率增加相關(guān)[1]。治療上除針對心衰的病因、誘因外，能否盡快改善氧合是終止心肺功能障礙惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)用濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNC)能及時糾正患者缺氧的癥狀，從而使心功能在糾正呼吸功能不全的基礎(chǔ)上得到改善。本研究對2014年10月—2016年12月的80例急性左心衰竭導(dǎo)致的心源性肺水腫患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年12月本院急診內(nèi)科收治的急性左心衰竭伴發(fā)心源性肺水腫患者80例，所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例，女31例，年齡49～83歲，平均(68.49±12.76)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為高流量治療組和無創(chuàng)通氣對照組，每組40例。2組患者在年齡、性別、病程、心功能指標(biāo)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均給予糾正左心衰竭的常規(guī)治療，包括擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、抗感染(合并感染者)等綜合治療。在此基礎(chǔ)上，高流量治療組給予雙鼻導(dǎo)管高流量吸氧(30～50 L/min); 無創(chuàng)通氣組則予BiPAP(雙水平正壓)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣支持，選擇合適的面罩并妥善固定，以不漏氣為限度，并對患者進(jìn)行心理安慰，使其積極配合治療。觀察治療72 h后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、動脈二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈氧分壓[p(O2)]、動脈血氧飽和度(SaO2)、pH值的變化及臨床癥狀改善情況。于入院后、用藥前及10 d后行彩超檢查心臟Tei指數(shù)。分別于實(shí)驗(yàn)當(dāng)日治療前、治療后2周，測定血清BNP, 并比較各項參數(shù)。

1.3 療效判定

療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效。顯效：極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗、端坐呼吸、兩肺濕音及哮鳴音均消失或顯著減輕, HR、血壓、RR及動脈血?dú)庵衟(CO2)、p(O2)、SaO2、pH值恢復(fù)正常; 有效：上述癥狀和體征減輕, HR、血壓、RR及動脈血?dú)庵衟(CO2)、p(O2)、SaO2、pH值接近正常; 無效：指未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 2組比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后各項指標(biāo)比較

高流量治療組MAP、RR、HR、p(CO2)、p(O2)、SaO2、pH值均較治療前改善，無創(chuàng)通氣對照組MAP、RR、HR、pH、p(O2)等指標(biāo)比治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 但高流量治療組RR、p(CO2)、p(O2)等指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組治療前后各項指標(biāo)比較

與治療前比較, *P<0.05; 與無創(chuàng)通氣對照組相比, #P<0.05。

2.2 2組臨床治療效果比較

高流量治療組有效39例，無效1例; 無創(chuàng)對照組分別為30例、10例。高流量治療組治療總有效率為97.5%, 無創(chuàng)通氣對照組為75.0%, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前、后左心室心臟彩超和BNP指標(biāo)的變化

高流量治療組均較無創(chuàng)通氣對照組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組治療前后心臟彩超、血清BNP變化比較

與無創(chuàng)通氣對照組相比, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

高流量氧療又稱經(jīng)鼻高流量氧療或者高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNC), 在過去的幾年里發(fā)展迅速，已經(jīng)廣泛應(yīng)用嬰兒、兒童[2], 在成人中的應(yīng)用則因不同疾病和人群而異。因其有較好的舒適性和耐受性，且不良反應(yīng)極少，在一定程度上可以替代無創(chuàng)通氣，已成為介于傳統(tǒng)氧療與機(jī)械通氣之間的選擇之一。

高流量氧療是由空氧混合器、加濕器、簡易的熱循環(huán)裝置組成，經(jīng)由鼻或鼻導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)給氧，輸送足夠充分的氣體，流速超過或大致等于患者自主吸氣的流速來滿足患者自主呼吸的流速需要(氣體流速可達(dá)60 L/min[3])。與傳統(tǒng)低流速氧療相比，高流量氧療可以提供額外的加熱濕化功能，因其有一系列的生理學(xué)效應(yīng)[4]，如減少解剖無效腔，利于CO2的排出，產(chǎn)生PEEP效應(yīng)、抵消內(nèi)源性PEEP，降低吸氣期上氣道阻力，減少呼吸做功，增強(qiáng)呼氣期氣道開放，穩(wěn)定吸入氣體濃度，有利呼吸道分泌物清除，加上相對于無創(chuàng)通氣高流量氧療具有較好的舒適性和耐受性，可以減輕患者的焦慮和呼吸困難[5]，所以近年來在危重病領(lǐng)域越來越收到關(guān)注，并已應(yīng)用于不同的疾病，如低氧性呼吸衰竭、急性心力衰竭、COPD急性加重、拔管前氧療、手術(shù)后或拔管后呼吸衰竭的預(yù)防和治療[6]。

研究[7]表明，高流量給氧24 h后便可以保持較高的氧合指數(shù)。2014年一個隨機(jī)交叉設(shè)計的臨床研究比較了高流量氧療與傳統(tǒng)氧療對危重患者的呼吸困難程度、生理學(xué)參數(shù)的影響，還對患者的舒適性進(jìn)行了調(diào)查。在舒適度方面，有88.2%患者傾向于選擇高流量氧療，且其在改善患者的呼吸困難、降低呼吸頻率和心率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療[8]。另外一項比較高流量氧療和無創(chuàng)輔助通氣治療作用的多中心隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果顯示，2組的失敗率(轉(zhuǎn)為插管或需其他方式的機(jī)械通氣)和ICU內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在應(yīng)用高流量氧療和無創(chuàng)通氣時，患者的呼吸困難程度和舒適度評估相似，但應(yīng)用無創(chuàng)通氣引起的面部皮膚破潰發(fā)生率明顯高于高流量氧療組，提示高流量氧療的療效不亞于無創(chuàng)通氣，該研究支持高流量氧療應(yīng)用于低氧血癥患者的治療[9]。尤其是一項在ICU內(nèi)進(jìn)行的研究[10]表明，早期應(yīng)用高流量給氧是有益處的，其可縮短ICU住院時間以及縮短轉(zhuǎn)出ICU后的住院時間，并可降低不良事件的發(fā)生率。對于成人急性低氧性呼吸衰竭來說，高流量氧療能改善生理學(xué)參數(shù)比如動脈血氧分壓、血氧飽和度、呼吸頻率、心率、APACHEII評分、SOFA評分等，從而避免氣管插管[11-12]。

在最近的2項使用放射性伽瑪成像技術(shù)對放射性示蹤氣體氪(81 mKr)進(jìn)行影像捕捉，以此來觀察HFNC對解剖死腔的影響的研究中，無論是采用3D打印的人體上呼吸道解剖模型[13]，還是招募志愿者進(jìn)行的人體試驗(yàn)[14], 都獲得了類似的結(jié)果，證實(shí)了HFNC可帶來流速依賴性的CO2吸入濃度降低和O2濃度增加。通過對吸氣容量(潮氣末CO2的濃度約為5%)的計算，當(dāng)HFNC從15增加到45 L/min, 每次呼吸可減少1～3 mL的CO2重復(fù)呼吸，相應(yīng)增加近似的O2吸入，與之對應(yīng)的是減少20～60 mL的死腔。死腔的減少可在潮氣量保持不變的前提下增加肺泡通氣量，也可以像既往在健康志愿者睡眠過程中觀察到的那樣[15], 減慢呼吸頻率，或者減少潮氣量和分鐘通氣量。

Tei指數(shù)是臨床上評價整體心臟功能的經(jīng)典指標(biāo)，具有簡便、敏感及準(zhǔn)確的特點(diǎn)，不受心率、心臟前后負(fù)荷和心功能幾何形態(tài)等影響。相較其他指標(biāo)如射血分?jǐn)?shù)(EF)及左室短軸縮短率(FS)能更好地綜合評價心臟的收縮和舒張功能。BNP是利鈉肽家族成員之一，首先由Sudoh等分離獲取，主要來源于心臟。心房和心室均合成并釋放BNP, 心房主要以顆粒的形式貯存BNP, 血清中的BNP則主要由心室分泌。促使BNP分泌的有效刺激來源于心室擴(kuò)張或容量負(fù)荷過重。BNP可在心肌細(xì)胞分泌的酶的作用下裂解為有活性的BNP 32和N氨基末端腦鈉肽前體(proBNP1-76)。BNP是對心室異常敏感和特異的標(biāo)志物，與心力衰竭關(guān)系密切，左心室舒張末壓力、左心室射血分?jǐn)?shù)及心功能NYHA分級與其濃度密切相關(guān)，還可用于心力衰竭患者治療中的藥物選擇和療效監(jiān)測。左心衰合并心源性肺水腫時，往往伴有BNP的升高，但隨著病情的改善，其濃度也會相應(yīng)下降，在該研究中取為400 ng/L為臨界值[16-17]。

本研究綜合考察臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、心臟彩超和血腦鈉肽在治療前后的變化，充分證明與無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣相比, HFNC同樣能有效治療急性左心衰合并心源性肺水腫的患者，對改善心功能和糾正低氧血癥療效顯著，能有效緩解呼吸困難癥狀，且無明顯副作用，特別是能改善生理學(xué)參數(shù)如p(CO2)、p(O2)、RR、HR、危重病評分等，從而避免氣管插管，與國外相應(yīng)研究相符合，是搶救該類患者安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-03-11

R 541.6

A

1672-2353(2017)13-191-03

10.7619/jcmp.201713066