馬景華, 朱 冰, 嚴(yán) 磊, 陳 翔

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

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傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌老年患者的療效比較

馬景華, 朱 冰, 嚴(yán) 磊, 陳 翔

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

開胸手術(shù); 電視胸腔鏡; 老年; 非小細(xì)胞肺癌; 療效觀察

80%以上的肺癌患者病理類型為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC), 手術(shù)是NSCLC的最佳治療方法。隨著影像診斷技術(shù)和肺癌篩查技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的早期肺癌得到確診[1]。肺葉切除是目前臨床上針對(duì)早期NSCLC的最常用治療術(shù)式。以胸腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，在周圍型、中央型肺癌的腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃手術(shù)中均獲得了滿意的應(yīng)用效果[2-3]。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是一種用于NSCLC外科治療的微創(chuàng)手術(shù)方式, VATS解剖性肺葉切除術(shù)已成為治療早期肺癌的常用根治手術(shù)方式[4-5]。本研究探討傳統(tǒng)開胸手術(shù)和VATS治療老年早期NSCLC的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月—2016年6月本院收治的早期NSCLC老年患者80例，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或病理檢查確診為NSCLC, 胸部CT或MRI等影像學(xué)檢查均提示有肺部占位性病變，患者的年齡均大于60歲，腫瘤直徑<5 cm, 未見縱隔淋巴結(jié)明顯腫大、胸腔積液或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, TNM分期均為Ia～I(xiàn)b期，均具有手術(shù)治療指證且均行腫瘤切除術(shù)。排除合并有心、肝、腎等重要器官功能不全的患者，排除不耐受單肺通氣或全身麻醉的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、病理類型、腫瘤部位、TNM分期等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法

觀察組患者行VATS肺葉切除術(shù)：患者于氣管插管全身麻醉后給予側(cè)臥位單肺通氣，于腋中線第7肋間處做長(zhǎng)度1.5～2.0 cm切口，經(jīng)切口置入胸腔鏡，而后于腋前線第4肋間處再做長(zhǎng)度為2.0～3.0 cm的主操作孔，于腋后線第8肋間處做長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm的副操作孔。對(duì)患者的胸腔黏連情況、病灶部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍、縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查后行肺葉切除術(shù)，采用序貫式解剖肺門結(jié)構(gòu)依次離斷肺血管、支氣管、肺裂等，再游離出肺葉靜脈及動(dòng)脈分支，經(jīng)主操作孔取出切除肺葉，系統(tǒng)清掃胸腔淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)，術(shù)畢于操作孔處留置引流管。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)方法行肺葉切除術(shù)，方法為：患者于氣管插管全身麻醉后于第5肋間處做長(zhǎng)度為20～25 cm的切口，解剖式切除肺葉后系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，術(shù)畢經(jīng)第7肋間腋中線處置入引流管。

表1 2組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流液體積、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較。術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天采集2組患者的外周靜脈血樣本，對(duì)其血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平進(jìn)行檢測(cè)和比較;術(shù)后第1、3、7天應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組患者的術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者的其他手術(shù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組患者術(shù)前血清CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但術(shù)后第1天達(dá)到峰值，術(shù)后第2、3天開始下降，且觀察組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的血清CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。2組患者的VAS評(píng)分于術(shù)后各時(shí)點(diǎn)依次下降，且觀察組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。對(duì)照組和觀察組中分別有7例和1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率分別為17.5%和2.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù), VATS肺葉切除術(shù)能夠減少早期NSCLC老年患者的術(shù)中出血量和住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，這對(duì)于促進(jìn)患者的康復(fù)具有積極的意義。但本研究結(jié)果只證實(shí)了VATS能夠改善術(shù)中出血量和住院時(shí)間指標(biāo)，有研究結(jié)果[6]顯示，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS能夠改善患者的住院時(shí)間、引流時(shí)間、引流量、下床時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)等多種手術(shù)指標(biāo)，這可能與選取樣本的異質(zhì)性有關(guān)。還有一些研究[7-8]證實(shí)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較, VATS肺葉切除術(shù)還能在改善NSCLC患者術(shù)后心肺功能及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量方面發(fā)揮積極的作用。根據(jù)孟祥寬等[9]的研究結(jié)果, VATS并不能使肺癌患者獲得更長(zhǎng)的生存期，而其治療效果也有受清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、腫瘤分期、組織分化、是否輔助化療、病灶長(zhǎng)度以及支氣管切緣等諸多因素的影響。隨著研究和臨床實(shí)踐的不斷深入, VATS技術(shù)的應(yīng)用范圍也從早期NSCLC擴(kuò)展至中晚期NSCLC患者，在趙飛等[10]的研究中，針對(duì)傳統(tǒng)開胸和VATS肺葉切除術(shù)對(duì)140例Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者的療效進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，應(yīng)用VATS行肺葉切除患者的術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于應(yīng)用開胸手術(shù)的患者，而且術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率均較低。侯量等[11]針對(duì)有手術(shù)指征的不同TNM臨床分期的119例NSCLC患者的研究結(jié)果顯示，行VATS肺葉切除術(shù)的患者的圍手術(shù)期死亡率為0.8%, 局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為5.0%和17.6%, 5年總體生存率和無瘤生存率分別為60.8%和58.6%, 在不同TNM分期患者中, Ⅲ a、Ⅲ b、Ⅳ期患者的生存率和無瘤生存率略低，而其他分期的總體生存狀況相近，這說明了VATS肺葉切除術(shù)對(duì)于早中期NSCLC患者的臨床療效基本相當(dāng)。但目前學(xué)術(shù)界報(bào)道的VATS術(shù)式在改善療效方面的作用還存在一定爭(zhēng)議，這也促使了一些研究者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)張文雄等[12]針對(duì)51項(xiàng)文獻(xiàn)、7127例行VATS術(shù)患者、9217例行開胸手術(shù)患者的Meta分析研究結(jié)果, VATS術(shù)式在肺癌淋巴結(jié)清掃中能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相近的效果，僅在N1期淋巴結(jié)清掃數(shù)方面略遜于開胸手術(shù)。這也說明了應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方面對(duì)于VATS術(shù)式的各項(xiàng)治療效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)應(yīng)是該領(lǐng)域的研究方向。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后血清CRP水平的比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與術(shù)后第1天比較, #P<0.05;

與術(shù)后第2天比較, △P<0.05; 與對(duì)照組比較, ▲P<0.05。

表4 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

與術(shù)后第1天比較, *P<0.05; 與術(shù)后第3天比較, #P<0.05;

與對(duì)照組比較, △P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，應(yīng)用VATS技術(shù)行肺葉切除術(shù)能夠降低老年早期NSCLC患者的術(shù)后血清CRP水平，這說明VATS肺葉切除術(shù)能夠降低患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平，有利于改善患者的術(shù)后機(jī)體功能狀態(tài)，從而促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)過程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)、急性炎癥反應(yīng)和免疫功能失衡是行肺葉切除術(shù)的NSCLC患者術(shù)后的常見表現(xiàn)，也是影響手術(shù)效果的重要因素。在王瓊育等[13]和馮征等[14]的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較, VATS肺葉切除術(shù)不僅能夠降低NSCLC患者的術(shù)后CRP、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，而且還能夠改善皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、前列腺素E2、P物質(zhì)水平，調(diào)節(jié)術(shù)后患者的細(xì)胞炎癥因子及疼痛物質(zhì)血清表達(dá)水平，改善患者的血流變指標(biāo)，從而降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平、炎癥反應(yīng)和疼痛程度。任丹等[15]的研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較, VATS肺葉切除術(shù)還能夠減少NSCLC患者術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD8+T淋巴細(xì)胞比例及NK細(xì)胞水平的下降幅度，從而減輕患者在手術(shù)急性期的免疫功能抑制程度。值得提出的是，在本研究中仍然應(yīng)用了比較傳統(tǒng)的雙孔VATS肺葉切除術(shù)來作為研究術(shù)式，但在近年來的研究中，新型VATS技術(shù)和新型術(shù)式已不斷被應(yīng)用于臨床研究。針對(duì)NSCLC的外科手術(shù)方式不再是一成不變的肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃，肺段切除術(shù)等新型術(shù)式已獲得廣泛的關(guān)注和應(yīng)用[16]。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究[17]已證實(shí)，對(duì)于臨床Ⅰ期NSCLC, VATS肺段切除術(shù)和VATS肺葉切除術(shù)在術(shù)后總體復(fù)發(fā)率、全身并發(fā)癥和5年生存率方面達(dá)到的效果相當(dāng)，肺段切除術(shù)能夠改善術(shù)中失血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)。此外, VATS肺葉切除術(shù)也從多孔向單孔，從單孔楔形切除簡(jiǎn)單手術(shù)向單孔肺癌根治術(shù)的方向不斷演變，單孔胸腔鏡及全胸腔鏡等新型VATS技術(shù)也在臨床上得到嘗試性應(yīng)用國(guó)，并收到了良好的臨床應(yīng)用效果。

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2017-01-16

R 734.2

A

1672-2353(2017)13-211-03

10.7619/jcmp.201713075