鄧大松+王凱

一、居家養(yǎng)老模式的歷史沿革與現(xiàn)狀

居家養(yǎng)老模式，是指老年人在家中居住，依托社區(qū)建立養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，由家庭或社會(huì)提供養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老模式。居家養(yǎng)老首先由西方發(fā)達(dá)國(guó)家提出。20世紀(jì)50年代，由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式不符合老年人的生活習(xí)慣和養(yǎng)老需求，以及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式給政府帶來(lái)的巨額財(cái)政負(fù)擔(dān)，“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)逐漸在西方發(fā)達(dá)國(guó)家展開(kāi)。

英國(guó)政府率先提出了社區(qū)照顧養(yǎng)老模式，至20世紀(jì)70年代社區(qū)照顧模式在英國(guó)已經(jīng)廣泛普及。隨后，一些國(guó)家提出了“就地養(yǎng)老”理念，大力開(kāi)展社區(qū)照顧服務(wù)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，一些學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化，于是大力推進(jìn)社會(huì)福利社會(huì)化進(jìn)程。在老年社會(huì)福利方面，主要包括建立公共養(yǎng)老設(shè)施機(jī)構(gòu)、政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向社會(huì)開(kāi)放、支持民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展以及積極倡導(dǎo)社區(qū)照顧和發(fā)展居家養(yǎng)老模式。

2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了11個(gè)部委制定的《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》，明確了社會(huì)福利社會(huì)化的指導(dǎo)思想，“在供養(yǎng)方式上堅(jiān)持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的發(fā)展方向”。這為居家養(yǎng)老模式奠定了較高的起點(diǎn)和良好的基礎(chǔ)。同年，各地陸續(xù)建立了不同形式的居家養(yǎng)老試點(diǎn)，對(duì)居家養(yǎng)老模式進(jìn)行實(shí)踐探索。

2006年2月，國(guó)務(wù)院召開(kāi)的第二次全國(guó)老齡工作會(huì)議上，提出要加快居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)步伐。這標(biāo)志著居家養(yǎng)老已經(jīng)成為我國(guó)解決養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題的基本政策取向，確立了居家養(yǎng)老在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位。

目前，居家養(yǎng)老在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位和作用凸顯，居家養(yǎng)老在城鎮(zhèn)普遍展開(kāi)并向農(nóng)村持續(xù)延伸，取得了很大成績(jī)。2001年全國(guó)社區(qū)老年福利服務(wù)星光計(jì)劃啟動(dòng)實(shí)施，經(jīng)過(guò)持續(xù)建設(shè)，“星光老年之家”在部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，能夠?yàn)樯鐓^(qū)老年人提供入戶(hù)服務(wù)、緊急援助、日間照料、保健康復(fù)和文體娛樂(lè)等多種服務(wù)。

2005年以來(lái)，民政部在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)，我國(guó)部分地區(qū)立足于當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化的發(fā)展水平和老年人社會(huì)化養(yǎng)老的實(shí)際需要，在居家養(yǎng)老中實(shí)施了財(cái)政資金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和相關(guān)組織提供養(yǎng)老服務(wù)的政策。

至此，我國(guó)依托城鄉(xiāng)社區(qū)初步建立起居家養(yǎng)老服務(wù)體系。但是，居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展還停留在初級(jí)階段，實(shí)際狀況與國(guó)家總體改革發(fā)展的要求不相適應(yīng)，與人口老齡化發(fā)展的要求不相協(xié)調(diào)，與老年人口提高生活質(zhì)量的要求相去甚遠(yuǎn)。

二、國(guó)外居家養(yǎng)老模式的分析與比較

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比中國(guó)很早就邁入了老齡社會(huì)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐形成了相對(duì)完善的養(yǎng)老服務(wù)體系和居家養(yǎng)老模式。本文將從運(yùn)行機(jī)制、籌資機(jī)制、服務(wù)項(xiàng)目等方面分析和比較部分發(fā)達(dá)國(guó)家和較發(fā)達(dá)國(guó)家的居家養(yǎng)老模式。

（一）英國(guó)居家養(yǎng)老模式

1.運(yùn)行機(jī)制

在政府層面，英國(guó)居家養(yǎng)老主要由衛(wèi)生和社會(huì)保障部以及地方社會(huì)服務(wù)局管理。1948年工黨政府根據(jù)貝弗里奇報(bào)告的核心原則，建立了國(guó)民醫(yī)療保健制度（National Health Service，NHS）。國(guó)民醫(yī)療保健制度由衛(wèi)生和社會(huì)保障部管理并實(shí)行分級(jí)制，其中一級(jí)保?。ɑ蚍Q(chēng)基礎(chǔ)保?。┯杉彝ピ\所和社區(qū)診所等構(gòu)成，負(fù)責(zé)提供社區(qū)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。1974年英國(guó)成立了地方社會(huì)服務(wù)局，根據(jù)職能劃分，衛(wèi)生和社會(huì)保障部主要負(fù)責(zé)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系的管理和監(jiān)督，地方社會(huì)服務(wù)局主要負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)購(gòu)買(mǎi)、老年人服務(wù)評(píng)估和服務(wù)資源配置等工作。

在社區(qū)層面，英國(guó)的社區(qū)照顧體系主要由經(jīng)理人、專(zhuān)業(yè)工作人員和照顧員構(gòu)成。經(jīng)理人作為社區(qū)照顧的負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)聘用工作人員、監(jiān)督工作情況以及資金分配使用等。專(zhuān)業(yè)工作人員上崗需要通過(guò)相關(guān)資格考試，獲得資格證書(shū)。專(zhuān)業(yè)工作人員主要負(fù)責(zé)了解社區(qū)內(nèi)老年人的需求，幫助他們解決生活中的困難。照顧員直接為老年人提供照顧服務(wù)，其中包括部分志愿者。

2.籌資機(jī)制

英國(guó)的居家養(yǎng)老大多以國(guó)家福利的形式提供，資金大部分由政府財(cái)政承擔(dān)，其余部分通過(guò)對(duì)私人企業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)、慈善團(tuán)體等募集獲得。地方政府負(fù)責(zé)確定居家養(yǎng)老的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在老年人能夠負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)，并且由政府為服務(wù)費(fèi)用提供適當(dāng)補(bǔ)貼。

3.服務(wù)項(xiàng)目

英國(guó)居家養(yǎng)老主要包括生活照料、物質(zhì)支援、心理支持和整體關(guān)懷等四大部分。生活照料主要包括為生活自理、半自理老人提供日間照料、送飯洗衣、打掃衛(wèi)生等上門(mén)服務(wù)以及依托社區(qū)托老所提供短期托老服務(wù)。物質(zhì)支援主要包括地方政府為老年人生活場(chǎng)所進(jìn)行改造升級(jí)、安裝無(wú)障礙設(shè)施以及對(duì)65歲以上納稅人給予納稅補(bǔ)貼或納稅優(yōu)惠。心理支持主要包括保健醫(yī)生上門(mén)為老年人檢查疾病、傳授養(yǎng)生之道和提供心理慰藉等服務(wù)；健康訪(fǎng)問(wèn)員定期到老年人家中探訪(fǎng)，提供換藥、洗澡等護(hù)理服務(wù)，并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)老年人身體狀況提出老年人治療康復(fù)建議。整體關(guān)懷主要包括政府出資興辦社區(qū)綜合活動(dòng)中心，為老年人提供休閑娛樂(lè)場(chǎng)所；由社區(qū)舉辦各種聯(lián)誼會(huì)，為老年人生活增添樂(lè)趣；在社區(qū)建立老年人工作室，為老年人提供低強(qiáng)度工作，以增加老年人收入，維持老年人心智健康。

（二）美國(guó)居家養(yǎng)老模式

1.運(yùn)行機(jī)制

美國(guó)的居家養(yǎng)老主要依托其醫(yī)療保險(xiǎn)制度，利用醫(yī)療保險(xiǎn)支撐居家養(yǎng)老發(fā)展。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括Medicare和Medicaid兩部分。Medicare是面向年滿(mǎn)65歲及以上老人或未滿(mǎn)65歲的殘疾、失能等特殊群體的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保制度。Medicaid是聯(lián)邦政府主辦、州政府實(shí)行管理，覆蓋65歲以上殘疾人、有幼兒的家庭以及收入在貧困線(xiàn)以下老年人的醫(yī)療服務(wù)救助制度。各州政府有權(quán)根據(jù)本州收入水平自主確定Medicaid的標(biāo)準(zhǔn)和覆蓋面，聯(lián)邦政府只負(fù)責(zé)提供部分經(jīng)費(fèi)。

2.籌資機(jī)制

美國(guó)居家養(yǎng)老資金主要來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，Medicare和Medicaid每月給符合條件的老年人提供補(bǔ)貼，其余部分通過(guò)個(gè)人儲(chǔ)蓄、慈善捐款以及社會(huì)救助等渠道解決。美國(guó)社區(qū)面向中、低收入老年人提供部分免費(fèi)服務(wù)，收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)規(guī)定由保險(xiǎn)或個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.服務(wù)項(xiàng)目

美國(guó)在1997年《平衡預(yù)算法案》中提出了PACE項(xiàng)目（The Program of All-inclusive Care for the Elderly）。PACE項(xiàng)目建立在醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，為體弱多病的老年人提供全面的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，主要包括急病診治、住院治療、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。此外，美國(guó)的社區(qū)普遍建有老年人活動(dòng)中心、老年人保健中心等設(shè)施，并且社區(qū)能夠提供包括病歷管理、日間照料和家政服務(wù)等相關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)。

（三）日本居家養(yǎng)老模式

1.運(yùn)行機(jī)制

日本政府沒(méi)有像西方其他國(guó)家一樣把老年人贍養(yǎng)問(wèn)題從家庭中剝離，而是強(qiáng)調(diào)國(guó)民自立，重視家庭在養(yǎng)老中的重要作用。日本社會(huì)保障相關(guān)法律和政策的制定多以發(fā)揮家庭養(yǎng)老功能為目標(biāo)，以家庭和家庭贍養(yǎng)為前提條件。部分法律（如《生活保護(hù)法》《老年人福利法》《老年人保健法》《殘疾人福利法》等）強(qiáng)制性要求家庭和親屬履行贍養(yǎng)義務(wù)；有些法律（如《厚生養(yǎng)老金法》《健康保險(xiǎn)法》等）從制度層面對(duì)家庭或親屬之間業(yè)已形成的贍養(yǎng)關(guān)系給予承認(rèn)。2000年4月日本政府開(kāi)始實(shí)施以《介護(hù)保險(xiǎn)法》為基礎(chǔ)的介護(hù)保險(xiǎn)制度。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度獨(dú)立于其他社會(huì)保險(xiǎn)制度，旨在通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的形式為老年人照護(hù)服務(wù)提供費(fèi)用支撐。介護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)定城鎮(zhèn)40歲以上有住所的國(guó)民強(qiáng)制參保介護(hù)保險(xiǎn)并繳納介護(hù)保險(xiǎn)金，參保國(guó)民65歲以后根據(jù)條件不同可享受不同標(biāo)準(zhǔn)的介護(hù)服務(wù)。

2.籌資機(jī)制

日本居家養(yǎng)老資金籌集上遵循以政府為主、服務(wù)機(jī)構(gòu)為輔、多種渠道并行的原則，籌資責(zé)任由政府、社會(huì)以及個(gè)人共同承擔(dān)。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度所需資金一半源于稅金、一半源于保險(xiǎn)金，其中稅金部分來(lái)自中央和地方政府財(cái)政，國(guó)家、都道府縣、市町村三級(jí)政府分別支付介護(hù)保險(xiǎn)制度所需資金總額的25%、12.5%和12.5%。

3.服務(wù)項(xiàng)目

日本居家養(yǎng)老包括訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理服務(wù)、日間護(hù)理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)貼緊型服務(wù)等類(lèi)型。訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理服務(wù)包括為老年人上門(mén)提供做飯喂食、洗澡換衣、打掃衛(wèi)生等服務(wù)；日間護(hù)理服務(wù)是指接送老年人到社區(qū)老年人護(hù)理中心，為老年人提供身體檢查、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)；短期托付服務(wù)是指在老年人家屬臨時(shí)外出時(shí)，將老年入托付給社區(qū)養(yǎng)老院，接受社區(qū)養(yǎng)老院提供的短期護(hù)理服務(wù)；社區(qū)貼緊型服務(wù)提供夜間上門(mén)服務(wù)、失能失智老人日托護(hù)理和多功能型居家護(hù)理等社區(qū)服務(wù)。需要居家養(yǎng)老的老年人要向所在的市、鎮(zhèn)或村提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的審核和評(píng)估確定符合介護(hù)保險(xiǎn)制度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即可享受等級(jí)不同的生活照料和居家介護(hù)服務(wù)。

（四）韓國(guó)居家養(yǎng)老模式

1.運(yùn)行機(jī)制

韓國(guó)受傳統(tǒng)孝道的影響，韓國(guó)國(guó)民普遍不希望父母在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老終生。為了促進(jìn)居家養(yǎng)老模式發(fā)展，韓國(guó)政府于1992年通過(guò)制定了一系列稅收優(yōu)惠政策，諸如對(duì)贍養(yǎng)老人五年以上的三代同居家庭，減少其財(cái)產(chǎn)所得稅；贍養(yǎng)65歲以上老年人的納稅者，可以減少其個(gè)人所得稅等。2000年開(kāi)始韓國(guó)逐步設(shè)立日間護(hù)理中心、短期護(hù)理中心和家庭護(hù)理人員派遣中心等機(jī)構(gòu)，提供各種服務(wù)以滿(mǎn)足居家養(yǎng)老需求。2008年7月韓國(guó)《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》的正式實(shí)施，標(biāo)志著韓國(guó)養(yǎng)老模式完成了從家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁的方式運(yùn)行。按照法律規(guī)定，韓國(guó)國(guó)民強(qiáng)制參保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但是未滿(mǎn)65歲的國(guó)民只有患有老年疾病的才能享受護(hù)理服務(wù)。選擇居家養(yǎng)老的韓國(guó)參保人需要向國(guó)民健康公團(tuán)提出服務(wù)申請(qǐng)，由具有資質(zhì)的公團(tuán)有關(guān)工作人員直接入戶(hù)家庭，對(duì)老年人身體狀況進(jìn)行評(píng)估調(diào)查，并以調(diào)查結(jié)果報(bào)告書(shū)的形式認(rèn)定評(píng)估結(jié)果，最終服務(wù)選擇權(quán)屬于服務(wù)使用者或其家庭成員。

2.籌資機(jī)制

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)倡導(dǎo)社會(huì)性和公平性原則，在長(zhǎng)期護(hù)理保障制度內(nèi)建立了強(qiáng)制性公共養(yǎng)老計(jì)劃，形成社會(huì)安全網(wǎng)，以緩解老年人因貧困無(wú)法養(yǎng)老的問(wèn)題。根據(jù)韓國(guó)《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》的規(guī)定，其資金主要來(lái)源于保險(xiǎn)金、國(guó)家和自治體以及自付部分，比例分別是為60%、20%和20%。

3.服務(wù)項(xiàng)目

韓國(guó)《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》中規(guī)定了居家養(yǎng)老的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，主要包括上門(mén)護(hù)理、日常照料和短期護(hù)理等，并且還規(guī)定，對(duì)于身處農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)等設(shè)施缺乏、需要依靠親友提供護(hù)理服務(wù)的老年群體，給予現(xiàn)金給付，以鼓勵(lì)承擔(dān)家庭護(hù)理有關(guān)人員。除此以外，韓國(guó)居家養(yǎng)老還包括洗衣做飯、打掃家務(wù)、代寫(xiě)書(shū)信等常規(guī)照料服務(wù)項(xiàng)目。

三、國(guó)外居家養(yǎng)老模式的分類(lèi)與發(fā)展趨勢(shì)

（一）國(guó)外居家養(yǎng)老模式的分類(lèi)

1.根據(jù)政府對(duì)居家養(yǎng)老管理層次和幅度的差異，分為福利型和監(jiān)管型

福利型主要特點(diǎn)是政府對(duì)于居家養(yǎng)老的運(yùn)行和發(fā)展，不僅通過(guò)法律和政策手段進(jìn)行規(guī)范和引導(dǎo)，并且參與居家養(yǎng)老的基層組織建設(shè)，而非營(yíng)利組織和中介組織只是起補(bǔ)充作用。福利型主要包括英國(guó)、西班牙等歐洲國(guó)家。以英國(guó)為例，政府對(duì)于居家養(yǎng)老除了法律規(guī)范和政策扶持以外，還通過(guò)財(cái)政支付手段促進(jìn)居家養(yǎng)老發(fā)展，內(nèi)容包括建設(shè)社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施、改造老年人住房、補(bǔ)貼老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用以及雇傭服務(wù)人員為老年人提供上門(mén)服務(wù)等。

監(jiān)管型主要特點(diǎn)是政府促進(jìn)居家養(yǎng)老的運(yùn)行和發(fā)展，主要體現(xiàn)在法律規(guī)范、政策引導(dǎo)和運(yùn)行監(jiān)管等方面，基層建設(shè)和服務(wù)項(xiàng)目由社會(huì)團(tuán)體和中介組織依據(jù)商業(yè)化、市場(chǎng)化原則提供。政府監(jiān)管型的主要代表國(guó)家是美國(guó)和日本。美國(guó)居家養(yǎng)老模式運(yùn)行主要基于政府監(jiān)管、商業(yè)運(yùn)營(yíng)原則；日本實(shí)行的介護(hù)保險(xiǎn)制度同樣是由社會(huì)團(tuán)體負(fù)責(zé)具體實(shí)施，政府主要履行監(jiān)管職能。

2.根據(jù)政府對(duì)居家養(yǎng)老補(bǔ)貼覆蓋范圍的差異，分為普惠型、重點(diǎn)型以及普惠重點(diǎn)兼容型

普惠型主要特點(diǎn)是政府通過(guò)投資、購(gòu)買(mǎi)、補(bǔ)貼或社會(huì)保險(xiǎn)等方式，對(duì)全體老年人提供低價(jià)或免費(fèi)的居家養(yǎng)老。普惠型主要包括挪威、瑞典等國(guó)家。以瑞典為例，瑞典不僅通過(guò)養(yǎng)老金制度為老年人提供穩(wěn)定的收入，政府還面向全體老年人提供老年家政服務(wù)。老年人日常生活不能自理時(shí)，只需提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)評(píng)估即可享受級(jí)別不同的老年家政援助服務(wù)。服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)申請(qǐng)家政服務(wù)的老年人實(shí)際收入確定。

重點(diǎn)型主要特點(diǎn)是政府僅為高齡、失能、低收入等特殊老年群體提供補(bǔ)助。重點(diǎn)型主要包括俄羅斯、印度等國(guó)家在內(nèi)的新興經(jīng)濟(jì)體。以印度為例，印度國(guó)民養(yǎng)老金制度只覆蓋政府、郵政部門(mén)等有限群體，此外，只有65歲以上貧困老年人才能享受政府提供的救濟(jì)金。

澳大利亞是普惠重點(diǎn)兼容型的典型代表，澳大利亞政府在向全體老年人提供居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人經(jīng)濟(jì)狀況和健康情況的不同，重點(diǎn)補(bǔ)貼高齡老人、失能半失能老人和低收入老人等特殊老年群體，以滿(mǎn)足特殊老年群體的養(yǎng)老需求。

3.根據(jù)居家養(yǎng)老服務(wù)提供主體優(yōu)先程度的差異，分為家庭優(yōu)先型和社會(huì)優(yōu)先型

居家養(yǎng)老模式中服務(wù)提供主體是多元化的，但同時(shí)也存在傾向性。其中以新加坡、韓國(guó)等東亞國(guó)家為代表，相對(duì)更加重視家庭在居家養(yǎng)老中的作用，多以法律形式確定了家庭在居家養(yǎng)老中的重要地位。而多數(shù)歐洲國(guó)家，由于文化背景不同，子女沒(méi)有贍養(yǎng)老人的義務(wù)，其法律也規(guī)定居家養(yǎng)老主要由政府、社會(huì)團(tuán)體和商業(yè)組織等主體提供，呈現(xiàn)出明顯的社會(huì)化特點(diǎn)。

4.根據(jù)居家養(yǎng)老和醫(yī)保制度聯(lián)系程度上的差異，分為相對(duì)獨(dú)立型和醫(yī)養(yǎng)融合型

在新西蘭等部分國(guó)家中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度和居家養(yǎng)老作為社會(huì)保障體系的組成部分，各自擁有相對(duì)獨(dú)立的制度體系與服務(wù)項(xiàng)目。而以德國(guó)等國(guó)家為主要代表的居家養(yǎng)老模式則是以醫(yī)療保險(xiǎn)制度為依托，利用醫(yī)療保險(xiǎn)為居家養(yǎng)老提供資金支撐，并將醫(yī)療護(hù)理作為必要服務(wù)項(xiàng)目引入居家養(yǎng)老，通過(guò)整合、優(yōu)化醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源配置，促進(jìn)居家養(yǎng)老發(fā)展。

（二）國(guó)外居家養(yǎng)老模式的發(fā)展趨勢(shì)

然不同國(guó)家的居家養(yǎng)老模式存在著一定差異性，但在某種程度上又存在共同的發(fā)展趨勢(shì)。

1.政府管理模式向監(jiān)管型方向發(fā)展

政府對(duì)居家養(yǎng)老采取大包大攬式的粗放型管理模式，會(huì)產(chǎn)生巨大的管理成本和財(cái)政負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低了居家養(yǎng)老模式的運(yùn)行效率，不利于養(yǎng)老服務(wù)體系和社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展。政府運(yùn)用法律和政策工具，通過(guò)財(cái)政和行政手段，以監(jiān)管者身份引導(dǎo)社會(huì)參與、監(jiān)督主體行為，適度彌補(bǔ)社會(huì)投入不足是居家養(yǎng)老模式發(fā)展的重要趨勢(shì)。

2.建立健全長(zhǎng)期照護(hù)制度

隨著人口老齡化的發(fā)展，失能、高齡、空巢等老年群體逐漸擴(kuò)大。養(yǎng)老服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)資源之間有效銜接機(jī)制的缺乏會(huì)導(dǎo)致老年人在家庭和醫(yī)院之間頻繁往返，既有悖于健康養(yǎng)老的原則，也增大了家庭和社會(huì)成本。通過(guò)建立健全長(zhǎng)期照護(hù)制度促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)資源融合，不僅是國(guó)外居家養(yǎng)老模式的成功探索，也是完善我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的必然趨勢(shì)。

3.家庭和社會(huì)共同承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任

居家養(yǎng)老完全由政府提供，會(huì)給政府財(cái)政帶來(lái)巨大壓力，不利于居家養(yǎng)老長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。雖然部分歐美福利國(guó)家由于文化背景與法律等因素，家庭服務(wù)在居家養(yǎng)老中占有比重很小，但是近年來(lái)歐美國(guó)家政府也開(kāi)始重視家庭在居家養(yǎng)老中的地位和作用，并通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段給予引導(dǎo)和鼓勵(lì)。由家庭和社會(huì)共同承擔(dān)居家養(yǎng)老責(zé)任，政府采用適度補(bǔ)貼的方式為居家養(yǎng)老兜底，不僅能夠滿(mǎn)足國(guó)民對(duì)居家養(yǎng)老不同層次的需求，而且有利于居家養(yǎng)老乃至養(yǎng)老服務(wù)體系多元化可持續(xù)發(fā)展。

四、國(guó)外居家養(yǎng)老模式對(duì)完善我國(guó)居家養(yǎng)老模式的啟示

政府是社會(huì)福利事業(yè)的規(guī)劃者，社區(qū)是居家養(yǎng)老各種主體和資源的紐帶，由于參與功能的不同，政府和社區(qū)在居家養(yǎng)老模式中承擔(dān)不同的責(zé)任和角色。因此，為了促進(jìn)我國(guó)居家養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展，借鑒國(guó)外成功模式，結(jié)合我國(guó)居家養(yǎng)老模式發(fā)展中的問(wèn)題，應(yīng)該從政府和社區(qū)兩個(gè)不同的層面，著重做好以下幾個(gè)方面工作。

（一）基于政府層面的考慮

1.發(fā)揮政府引導(dǎo)功能

居家養(yǎng)老屬于一種帶有保障性質(zhì)的社會(huì)福利事業(yè)，并且其服務(wù)需求比較靈活，很難實(shí)現(xiàn)集約型供給。因此，居家養(yǎng)老模式的發(fā)展需要充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，從制度供給、政策法規(guī)制定、財(cái)政投入等方面給予支持。一是政府要充分認(rèn)識(shí)居家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要性，科學(xué)制定居家養(yǎng)老發(fā)展規(guī)劃，并將其納入社會(huì)發(fā)展和社區(qū)建設(shè)系統(tǒng)規(guī)劃中，推動(dòng)居家養(yǎng)老事業(yè)快速健康發(fā)展。二是政府進(jìn)一步完善基本養(yǎng)老制度，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)適度提高養(yǎng)老保障水平，對(duì)各項(xiàng)保障制度進(jìn)行整合銜接，通過(guò)增加保障收入與健全服務(wù)體系兩方面對(duì)居家養(yǎng)老提供支撐。三是政府制定相關(guān)政策法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)居家養(yǎng)老工作的管理和監(jiān)督；以稅收優(yōu)惠和資金補(bǔ)貼等方式，吸引企業(yè)和社會(huì)組織參與居家養(yǎng)老事業(yè)，通過(guò)市場(chǎng)化機(jī)制使養(yǎng)老資源得到合理配置和有效利用。

2.整合制度資源

居家養(yǎng)老事業(yè)作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，對(duì)資金和服務(wù)等資源的依賴(lài)性很強(qiáng)，維持居家養(yǎng)老持續(xù)高效運(yùn)行，需要穩(wěn)定的資金保障和服務(wù)供給。資金和服務(wù)的獲取，僅靠社區(qū)的努力是不夠的，更需要從制度的層面加以確認(rèn)。我國(guó)社會(huì)保障制度通過(guò)保障老年人基本生活收入為居家養(yǎng)老提供支撐，因此整合完善社會(huì)保障制度能有效提高居家養(yǎng)老保障的功效。一方面，繼續(xù)完善社會(huì)保障體系的建設(shè)，將增加保障收入與健全服務(wù)體系在制度內(nèi)部做好有效整合銜接，通過(guò)建立健全長(zhǎng)期照護(hù)制度和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)配套支撐居家養(yǎng)老事業(yè)。另一方面，政府應(yīng)該堅(jiān)持城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)老年人因制度差異造成居家養(yǎng)老方面的差距。城市居家養(yǎng)老體系和農(nóng)村居家養(yǎng)老體系的發(fā)展要遵循相同制度標(biāo)準(zhǔn)，保證城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老軟、硬件的均衡發(fā)展，確保老年人享受居家養(yǎng)老的公平性。

3.完善政策法規(guī)

建立健全居家養(yǎng)老相關(guān)法律法規(guī)和政策體系是發(fā)展居家養(yǎng)老事業(yè)的保證。目前我國(guó)相關(guān)的政策法規(guī)體系不夠完善，很多方面仍然留有空白。因此，應(yīng)從我國(guó)的實(shí)際出發(fā)，對(duì)居家養(yǎng)老的地位、責(zé)任主體、服務(wù)的內(nèi)容、方式和標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)機(jī)構(gòu)在居家養(yǎng)老的權(quán)責(zé)、職能等，做出清晰準(zhǔn)確的規(guī)定，以政策法規(guī)的形式，確保居家養(yǎng)老工作規(guī)范化、制度化。同時(shí)，要根據(jù)社會(huì)的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策，保證居家養(yǎng)老相關(guān)政策法規(guī)與社會(huì)保障法律法規(guī)體系協(xié)調(diào)發(fā)展。

4.加強(qiáng)監(jiān)督和評(píng)估

為了提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，政府要加強(qiáng)對(duì)居家養(yǎng)老的監(jiān)督和評(píng)估。評(píng)估的具體內(nèi)容分為兩個(gè)方面，一是評(píng)估居家養(yǎng)老需求。通過(guò)評(píng)估老年人的生活能力，確定補(bǔ)貼金額以及提供服務(wù)的級(jí)別。二是評(píng)估居家養(yǎng)老的質(zhì)量。政府可以逐步建立健全第三方評(píng)估機(jī)制，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估職業(yè)化發(fā)展。通過(guò)評(píng)估老年人對(duì)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置是否滿(mǎn)意和服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)提升。監(jiān)督方面，政府可以通過(guò)地區(qū)監(jiān)督機(jī)構(gòu)、問(wèn)卷調(diào)查、非政府組織監(jiān)督等方式進(jìn)行全面監(jiān)督，淘汰達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。

5.強(qiáng)化社會(huì)資本準(zhǔn)入與管理

為了增加社會(huì)資本投入居家養(yǎng)老領(lǐng)域，政府可以適當(dāng)放寬準(zhǔn)入限制，完善準(zhǔn)入機(jī)制，繼續(xù)鼓勵(lì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)，增加對(duì)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策。對(duì)于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)加快立法建設(shè)，以法律形式明確承擔(dān)居家養(yǎng)老的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的社會(huì)地位、社會(huì)功能及社會(huì)責(zé)任；鼓勵(lì)和扶持承擔(dān)居家養(yǎng)老的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，對(duì)其在政策方面適當(dāng)傾斜，如免征增值稅、所得稅等；政府應(yīng)對(duì)承擔(dān)居家養(yǎng)老的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供資金支持，幫助其克服發(fā)展中的資金瓶頸，具體方法包括：財(cái)政直接補(bǔ)貼非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，政府向非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)、將閑置設(shè)施低價(jià)或免費(fèi)提供給非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。對(duì)于營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)提供合理的優(yōu)惠政策，增加營(yíng)利性機(jī)構(gòu)承接居家養(yǎng)老的可能性。

（二）基于社區(qū)層面的考慮

1.完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)

各社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)供給和社區(qū)內(nèi)老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求存在著不平衡性，部分老年人的養(yǎng)老需求在本社區(qū)無(wú)法獲得滿(mǎn)足，而其他社區(qū)能夠提供其需要的服務(wù)。因此，可以建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)，通過(guò)銜接機(jī)制協(xié)調(diào)社區(qū)之間的養(yǎng)老服務(wù)供給。由各社區(qū)分別統(tǒng)計(jì)其社區(qū)內(nèi)老年人的基本信息以及老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求的內(nèi)容、種類(lèi)；對(duì)老年人養(yǎng)老需求的內(nèi)容和水平進(jìn)行分類(lèi)，建立老年人信息庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，依托社區(qū)信息平臺(tái)，建立健全社區(qū)之間的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)。通過(guò)完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)，不但能夠有效滿(mǎn)足不同社區(qū)老年人對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求，而且可以有效發(fā)揮各社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的潛能。

2.加強(qiáng)新設(shè)施建設(shè)，整合原有設(shè)施資源

社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施是社區(qū)承擔(dān)居家養(yǎng)老必不可少的物質(zhì)條件。為了保證居家養(yǎng)老模式持續(xù)發(fā)展，一方面，繼續(xù)完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，主要包括：文體活動(dòng)室、保健室、健身活動(dòng)室、社區(qū)診所、社區(qū)學(xué)校、社區(qū)養(yǎng)老院、老年公寓等。基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)要考慮老年群體的支付能力，建議以中檔設(shè)施為主，高中低檔比例匹配，適當(dāng)建設(shè)老年公寓，滿(mǎn)足子女不在身邊、支付能力較強(qiáng)的老年人入住。另一方面，合理利用現(xiàn)有資源。由街道辦事處綜合配置社區(qū)內(nèi)的資源，促進(jìn)社區(qū)軟件資源和硬件資源合理整合。具體措施包括：清理社區(qū)內(nèi)的廢棄廠(chǎng)房、辦公樓、學(xué)校等閑置用房，將其建設(shè)成養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；合理利用已有的公園、體育場(chǎng)館、青少年活動(dòng)中心等設(shè)施，使其成為老年人服務(wù)設(shè)施的一部分。

3.加速專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，合理利用社區(qū)內(nèi)人力資源

專(zhuān)業(yè)化的居家養(yǎng)老隊(duì)伍和志愿者服務(wù)隊(duì)伍，是滿(mǎn)足老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)鍵，是推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)健康快速發(fā)展的重要因素。對(duì)于專(zhuān)職服務(wù)人員，建立健全從業(yè)資格認(rèn)證制度和職稱(chēng)序列等級(jí)管理制度，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)，定期對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)再培訓(xùn)；逐步提高專(zhuān)職服務(wù)人員待遇，以激勵(lì)服務(wù)人員的工作積極性和吸引社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生參加居家養(yǎng)老工作。對(duì)于志愿者隊(duì)伍，國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)科學(xué)管理同樣可以為居家養(yǎng)老做出巨大貢獻(xiàn)?？梢詤⒖紘?guó)際上通行的做法，建立和實(shí)施時(shí)間儲(chǔ)蓄（Time Bank）制度，鼓勵(lì)低齡老人為高齡老人提供居家養(yǎng)老，待自己有需要此類(lèi)服務(wù)時(shí)，可以通過(guò)申請(qǐng)獲得同等服務(wù)；通過(guò)行政政策激勵(lì)和經(jīng)濟(jì)措施鼓勵(lì)相關(guān)單位積極參與志愿者服務(wù)行動(dòng)；同時(shí)倡導(dǎo)大、中學(xué)生參加社區(qū)服務(wù)，使社區(qū)內(nèi)已有的人力資源得到優(yōu)化配置。

4.開(kāi)展個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目

針對(duì)不同類(lèi)型老年人實(shí)際需求，提供個(gè)性化、多樣化的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。不僅關(guān)注高收入老人的消費(fèi)需求，也要滿(mǎn)足低收入老人的服務(wù)需求；不僅為低齡、健康老年群體提供服務(wù)，更要重點(diǎn)關(guān)注高齡、失能、空巢等特殊老年群體的服務(wù)需求。服務(wù)項(xiàng)目逐步擴(kuò)展到生活照料、醫(yī)療保健、長(zhǎng)期照護(hù)、法律援助、文體教育、情感慰藉等六大類(lèi)服務(wù)；服務(wù)形式包括上門(mén)服務(wù)和社區(qū)設(shè)施服務(wù)，由老年人根據(jù)自己的實(shí)際需求選擇適合的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)形式。