蘇 晶 劉新泉 張殷建

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032)

滋陰補(bǔ)腎片治療干性年齡相關(guān)性黃斑變性療效觀察※

蘇 晶 劉新泉△張殷建

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032)

目的 觀察中藥復(fù)方制劑滋陰補(bǔ)腎片治療干性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的臨床療效。方法 將82例(155眼)干性AMD患者隨機(jī)分為2組。對照組39例(75眼)予維生素C合維生素E口服治療，治療組43例(80眼)在對照組治療基礎(chǔ)上加滋陰補(bǔ)腎片治療，2組療程均為3個月。比較2組治療前后視力、Amsler表變形格數(shù)、中心視野及中醫(yī)癥狀積分改善情況及療效。結(jié)果 治療組治療后視力較本組治療前提高，Amsler表變形格數(shù)減少，中心視野缺損范圍縮小，中醫(yī)癥狀積分降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且Amsler表變形格數(shù)、中心視野缺損范圍及中醫(yī)癥狀積分與對照組治療后比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后，中心視野缺損范圍縮小，中醫(yī)癥狀積分降低(P<0.05)。治療組Amsler表變形格數(shù)、中心視野缺損范圍及中醫(yī)癥狀療效均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 滋陰補(bǔ)腎片可改善干性AMD患者臨床癥狀，改善Amsler表變形、視野等視功能，療效顯著。

黃斑變性；滋陰；補(bǔ)腎；中藥療法

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)又稱老年黃斑變性，是一種隨年齡增長而發(fā)病率逐漸上升的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織退行性病變，可引起老年人中心視力下降，是導(dǎo)致視力降低、甚至致盲的主要眼病[1-4]。相關(guān)調(diào)查顯示，至2020年世界范圍內(nèi)AMD患者將比現(xiàn)在增加50%[5]，達(dá)到800萬人左右[6]。AMD有干性和濕性2種形式，其中干性最為多見，約占90%[7-8]。干性AMD對視力的損害較為緩慢，但有報道顯示，雙眼患有地圖狀萎縮的干性AMD患者在4年內(nèi)進(jìn)展為濕性AMD的幾率為11%[9-10]，而一旦演變?yōu)闈裥訟MD，患者視功能損害迅速且嚴(yán)重。

目前，干性AMD的治療尚缺乏有效規(guī)范的方案[11-12]，相關(guān)臨床研究多為單中心或小樣本量的報道，尚未形成共識性的診療規(guī)范。如何對其進(jìn)行干預(yù)和治療并避免其進(jìn)展，是目前眼科醫(yī)生亟需解決的課題。本研究采用中藥復(fù)方制劑滋陰補(bǔ)腎片治療干性AMD 43例(80眼)，并與維生素C片合維生素E口服治療39例(75眼)對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用眼科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[13]。①發(fā)病年齡一般為50歲以上；②單眼或雙眼患??；③視力下降緩慢；④黃斑區(qū)有散在玻璃膜疣、色素脫失或增殖，部分可表現(xiàn)為金箔樣反光；⑤Amsler表檢查通常有視物變形；⑥眼底熒光血管造影可表現(xiàn)為窗樣透見熒光，但無熒光素滲漏。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)眼科學(xué)》[14]，辨證為肝腎不足，肝腎陰虛證。主癥：①視物昏矇；②視物變形；③眼前暗影。次癥：①頭暈耳鳴；②腰膝痠軟；③五心煩熱；④咽干口渴；⑤失眠多夢；⑥舌紅，苔薄，脈細(xì)弱或細(xì)緩。具備主癥1項(xiàng)、次癥1項(xiàng)及以上即可辨證成立。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合中醫(yī)肝腎不足、肝腎陰虛辨證標(biāo)準(zhǔn)者；患者知情同意，并自愿參加本研究。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其它原因的黃斑病變，如先天性、外傷性、高度近視等；②屈光間質(zhì)混濁明顯致眼底無法檢查者；③合并嚴(yán)重的全身疾病及精神病患者；④隨訪脫落或資料不全的病例。

1.2 一般資料 選擇2014-07—2016-08上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科門診符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的病例82例(155眼)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例(80眼)例，男25例，女18例；年齡51～92歲，平均(61.59±6.254)歲；病程1.5～6個月，平均(3.57±1.613)個月。對照組39例(75眼)，男22例，女17例；年齡48～88歲，平均(62.05±6.652)歲；病程2～10個月，平均(3.83±1.592)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予維生素C片(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020324)0.2 g，每日3次口服；維生素E膠丸(上海信誼延安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020237)0.1 g，每日3次口服。連續(xù)服用3個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加滋陰補(bǔ)腎片口服。滋陰補(bǔ)腎片(藥物組成：熟地黃、制何首烏、女貞子、桑椹、生地黃、白芍、山藥、澤瀉、麥冬、五味子。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥劑科監(jiān)制，滬藥制字05170733，0.3 g/片)5片，每日3次口服。連續(xù)服用3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 視力 使用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查。顯效：視力提高4行以上；有效：視力提高2行以上；無效：視力無提高甚至下降[15]。

1.4.2 Amsler表檢查 檢查眼戴矯正鏡，自然光線，檢查距離33 cm，固視Amsler表中心，觀察方格線條。顯效：Amsler表檢查變形格數(shù)減少≥10格；有效：Amsler表檢查變形格數(shù)減少≥5格，<10格；無效：Amsler表檢查變形格數(shù)減少<5格或增加[15]。

1.4.3 中心視野檢測 采用自動視野計(OPCON公司，OCTPUS101型)，選M2黃斑病變視野檢測程序。顯效：中心暗點(diǎn)縮小≥5 °；有效：中心暗點(diǎn)縮小≥2 °，<5 °；無效：中心暗點(diǎn)縮小<2 °或擴(kuò)大[15]。

1.4.4 中醫(yī)癥狀積分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況。主癥(視物昏矇、視物變形、眼前暗影)按照嚴(yán)重程度分別計6、4、2、0分，次癥(頭暈耳鳴、腰膝痠軟、五心煩熱、咽干口渴、失眠多夢)按嚴(yán)重程度分別計3、2、1、0分[16]。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效率≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，療效率≥70%，<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，療效率≥30%，<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效率<30%[16]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后視力、Amsler表變形格數(shù)、中心視野缺損及中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。

表1 2組治療前后視力、Amsler表變形格數(shù)、中心視野缺損及中醫(yī)癥狀積分比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后視力較本組治療前提高，Amsler表變形格數(shù)減少，中心視野缺損范圍縮小，中醫(yī)癥狀積分降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且Amsler表變形格數(shù)、中心視野缺損范圍及中醫(yī)癥狀積分與對照組治療后比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療后中心視野缺損范圍較本組治療前縮小，中醫(yī)癥狀積分降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組視力療效比較 見表2。

表2 2組視力療效比較 例

由表2可見，2組視力療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.3 2組Amsler表變形格數(shù)療效比較 見表3。

表3 2組Amsler表變形格數(shù)療效比較 例

由表3可見，2組Amsler表變形格數(shù)療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

2.4 2組中心視野缺損范圍療效比較 見表4。

表4 2組中心視野缺損范圍療效比較 例

由表4可見，2組視野缺損范圍療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

2.5 2組中醫(yī)癥狀療效比較 見表5。

表5 2組中醫(yī)癥狀療效比較 例

由表5可見，2組中醫(yī)癥狀療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

3 討 論

AMD的病情進(jìn)展不可逆，且很難治愈。關(guān)于AMD的治療，目前研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)多集中在濕性AMD的治療上，取得了較大的進(jìn)展，如抗新生血管藥物、光動力療法等。但對于干性AMD的治療，由于其發(fā)病機(jī)制不明確、對視力損壞緩慢而往往不被重視，至今尚無有效、公認(rèn)的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。干性AMD的發(fā)病目前多認(rèn)為是基因突變、遺傳、氧化應(yīng)激損傷、代謝失調(diào)等多種因素共同作用的結(jié)果，其中氧化應(yīng)激損傷是主要的病理過程。視網(wǎng)膜對氧的消耗量遠(yuǎn)高于其他組織，其光感受器細(xì)胞外節(jié)富含多聚不飽和脂肪酸，因此，長期暴露在光線的輻射之下，更易受到氧化應(yīng)激的破壞。研究證實(shí)，AMD患者體內(nèi)存在著超常的氧化應(yīng)激，體外試驗(yàn)表明光化學(xué)視網(wǎng)膜損傷引起氧化損傷[17]。目前針對這一病因認(rèn)識，臨床上常以維生素C和維生素E對抗這種氧化損傷。視網(wǎng)膜中維生素C和維生素E通過抑制活性氧簇和自由基的產(chǎn)生，滅活單態(tài)氧，抑制氧化損傷，進(jìn)而起到保護(hù)視細(xì)胞、視功能的作用，但臨床療效差強(qiáng)人意。

干性AMD屬中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”范疇，其發(fā)病多見于中老年人，病因病機(jī)以肝腎不足為本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝開竅于目，肝和則目能辨五色；腎為先天之本，關(guān)系到眼的形成、發(fā)育及功能衰退。肝主藏血，腎主藏精，精血相互化生，相互為用，目得其養(yǎng)，方能視萬物，別黑白，審短長，察秋毫。年老體弱，則臟氣虛衰。若肝腎不足，精血虧虛，精不上承，諸竅失養(yǎng)，則目失所養(yǎng)，視物昏矇。肝脾腎功能俱退，則氣血津液生化不足或運(yùn)行不暢，產(chǎn)生痰濕瘀血，隨著病變的發(fā)展，黃斑失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻。治宜補(bǔ)益肝腎，益精明目，以治其本[18-19]。滋陰補(bǔ)腎片組方源于近代中醫(yī)眼科知名專家范新孚總結(jié)的范氏眼科祖?zhèn)髅胤?，并?jīng)過我院數(shù)代眼科專家(唐文忠、鄒菊生教授)的凝練提升而成，具有補(bǔ)益肝腎、滋陰明目之功效。方中熟地黃、制何首烏共為君藥，具有滋陰補(bǔ)腎、填精生髓之效。桑椹、女貞子滋補(bǔ)肝腎；生地黃、白芍、麥冬益氣養(yǎng)陰養(yǎng)血；山藥入脾胃之經(jīng)，補(bǔ)脾益氣；五味子滋腎斂肺，生津斂汗，此7味藥共為臣藥，協(xié)同發(fā)揮補(bǔ)益肝脾腎的功效。全方以補(bǔ)腎陰為主，補(bǔ)其不足，可治“本”，而澤瀉利濕泄?jié)?，為方中佐藥，達(dá)到補(bǔ)中有瀉，防止熟地黃、制何首烏過于滋膩之目的。

為論證滋陰補(bǔ)腎片對干性AMD的臨床療效，本研究選取視力、Amsler表、中心視野及中醫(yī)癥狀為觀察指標(biāo)進(jìn)行全面客觀的評價。視力反映的是黃斑中心凹對高對比度細(xì)小目標(biāo)的空間分辨力；Amsler表評估視網(wǎng)膜中心20 °的視野，操作簡單易，可作為AMD患者病情自我監(jiān)測的一種方法。中心視野測量為心理物理學(xué)的檢查方法，對AMD臨床、病情隨訪及療效評估有重要意義。中醫(yī)癥狀療效對比將主觀指標(biāo)與客觀檢查結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)特色，能夠全面反映治療療效。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后視力較本組治療前提高，Amsler表變形格數(shù)減少，中心視野缺損范圍縮小，中醫(yī)癥狀積分降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且Amsler表變形格數(shù)、中心視野缺損范圍及中醫(yī)癥狀改善情況及療效均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。考慮出現(xiàn)以上結(jié)果的原因在于中醫(yī)獨(dú)特的整體觀念和辨證論治。滋陰補(bǔ)腎片通過調(diào)節(jié)全身臟腑功能，補(bǔ)益肝腎，改善全身狀況，進(jìn)而改善患者視功能，以達(dá)到由表及里、治本以治標(biāo)的臨床療效?？陀^指標(biāo)的科學(xué)統(tǒng)計比較為中醫(yī)藥治療干性AMD從理論到臨床提供了有利依據(jù)，為滋陰補(bǔ)腎片用于干性AMD的治療提供了臨床數(shù)據(jù)支持。但是，由于目前AMD的發(fā)病機(jī)制及病理過程尚不清楚[20]，且本課題限于時間和病例數(shù)有限，僅僅局限于單中心、小樣本的臨床對照試驗(yàn)，有待于進(jìn)一步大樣本多中心的嚴(yán)格隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)。此外，課題組目前推測滋陰補(bǔ)腎片具有抗氧化、防治視細(xì)胞凋亡的功能，但具體機(jī)制還缺乏基礎(chǔ)領(lǐng)域的科研研究，對其療效的微觀機(jī)制還有待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(本文編輯：曹志娟)

Effects observation of Yin-nourishing and kidney-tonifying pills on age-related macular degeneration

SU Jing, LIU Xinquan, ZHANG Yinjian.

Department of Ophthalmology, Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032

Objective To observe the effect of compounded Chinese medicinal prescription yin- nourishing and kidney-tonifying pills on the treatment of age-related macular degeneration (AMD). Methods 82 cases (155 eyes) of dry AMD were r divided into two groups. 32 cases (75 eyes) in control group were treated by Vitamin C combined vitamin E for oral. 43 cases (80 eyes) were treated by yin- nourishing and kidney-tonifying pills on the basis of the control group. The treatment course is 3 months in two groups. The visual acuity, the number of deformation grid in Amsler table, central visual defect, the improvement of TCM symptom score and curative effect before and after treatment were observed in two groups. Results The visual acuity after treatment was increased in treatment group, the number of deformation grid in Amsler table was reduced, the range of central vision defect was reduced, and the score of TCM symptom was decreased, and there were statistical differences on these respects between before and after treatment (P<0.05). There were also statistical differences on these respects after treatment between the treatment group and control group (P<0.05). The total effective rates of the number of deformation grid in Amsler table, central visual defect and TCM symptom were higher than those in control group with statistical differences (P<0.05). Conclusion Yin-nourishing and kidney-tonifying pills can improve the clinical symptoms of dry AMD patients, the Amsler table, visual field and other visual function, has remarkable curative effect.

Macular degeneration;Yin-nourishing and kidney-tonifying pills; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.008

※ 項(xiàng)目來源：上海市科學(xué)技術(shù)委員會2015年度醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類(中醫(yī))科技項(xiàng)目(編號：15401933200)

蘇晶(1980—)，女，副主任醫(yī)師，博士。從事眼底病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

R774.505.31

A

1002-2619(2017)06-0835-05

2017-01-10)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032