王站坡+田萬(wàn)里

摘 要：鼻骨骨折在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中較為常見(jiàn)，根據(jù)損傷程度不同，可構(gòu)成重傷、輕傷、輕微傷等不同的傷情，在法醫(yī)鑒定過(guò)程中還需辨別鼻骨新鮮性骨折與陳舊性骨折，以期準(zhǔn)確分析出所委托損傷的傷情。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；鼻骨；鼻骨骨折

在日常法醫(yī)臨床實(shí)踐過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到經(jīng)醫(yī)院診斷為鼻骨骨折的傷者要求法醫(yī)鑒定，2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.4o）規(guī)定，鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；雙側(cè)上頜骨額突骨折構(gòu)成輕傷二級(jí)。這就要求鑒定中對(duì)鼻骨骨折的具體部位、數(shù)量以及類型進(jìn)行精確的診斷。

鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可單獨(dú)發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時(shí)發(fā)生，可以是單純性骨折、粉碎性骨折以及復(fù)合骨折。在鑒定過(guò)程中需要根據(jù)鼻骨解剖學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合簡(jiǎn)要案情、治療及檢查材料，以期準(zhǔn)確做出相關(guān)傷情鑒定，法醫(yī)鑒定要點(diǎn)如下：

1. 充分掌握鼻骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，避免把生理性現(xiàn)象錯(cuò)看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成，上方與額骨的鼻突相連。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨組成。鼻骨是高突于面中部較菲薄的骨塊，易遭受損傷而發(fā)生骨折，且多見(jiàn)雙側(cè)粉碎性骨折。

2. 詳細(xì)了解案情，對(duì)鼻骨骨折外傷史查證，全面掌握被鑒定人損傷情況。鼻骨骨折一定伴有明確的外傷史及臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)包括：①移位和畸形：鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來(lái)自側(cè)方，可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折，使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時(shí)可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時(shí)，可發(fā)生粉碎性骨折及無(wú)塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑：鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液外滲：當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。

3.結(jié)合被鑒定人治療材料，依據(jù)客觀檢查準(zhǔn)確把握被鑒定人是否骨折、骨折部位等骨折的情況。常用的客觀檢查包括：①X片檢查：普通鼻骨X線側(cè)位片因其直觀、簡(jiǎn)單、費(fèi)用少，臨床上是診斷鼻骨骨折的首選方法，故法醫(yī)臨床實(shí)踐中傷者多提供X線片及診斷報(bào)告，但因鼻骨上部厚、窄，下部寬而薄，左右成對(duì)，中線相接，易誤診或漏診。加之鼻骨常用的攝片方式為側(cè)位或軸位，由于兩鼻骨骨質(zhì)影像的重疊、面部其它骨性結(jié)構(gòu)和軟組織影的干擾，線形骨折或伴輕度移位及骨縫分離在X線側(cè)位片上顯示不佳，難以確定。如果攝片時(shí)鼻骨顯影不清晰，或粉碎性骨折時(shí)碎片小，X線片效果較差，難以分辨，所以漏診率偏高。②CR檢查：CR能診斷鼻骨骨折，并較普通X線片在骨折類型的判斷上有了很大的提高，但CR和普通X線的成像機(jī)制相似，且由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及組織結(jié)構(gòu)影像重疊，CR存在一定的誤診率和漏診率。如：CR不能判定骨折是單側(cè)還是雙側(cè)，不能判定是否凹陷。③CT檢查：可以很清晰的顯示雙側(cè)鼻骨及鼻中隔有無(wú)骨折及移位。使鼻骨骨折的診斷率有了很大的提高。即使常規(guī)的普通X線平片可以直接觀察到線狀骨折，有無(wú)明顯移位，可看到橫斷骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折，但其無(wú)法判斷是一側(cè)還是兩側(cè)骨折及骨折移位情況，鼻中隔有無(wú)骨折。CT掃描既可以直接觀察到鼻骨匯合部骨折斷端分離移位情況，能使雙側(cè)鼻骨骨折線明顯與骨縫鑒別，可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距離，也可以觀察鄰近骨組織、軟骨、軟組織的改變，如鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、眼眶骨折、鼻竇積液等鼻骨骨折。因此，普通X線應(yīng)作為簡(jiǎn)單初步的檢查，以防漏診。對(duì)鼻部腫脹較重應(yīng)行CT掃描，必要時(shí)行薄層掃描并選擇適當(dāng)?shù)拇皩挻拔?，否則可使骨折線觀察不清，還可行三維重建，使臨床法醫(yī)在三維立體空間的實(shí)際位置及周圍組織結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系方面直接了解，為臨床法醫(yī)的損傷鑒定提供客觀依據(jù)起到指導(dǎo)作用。

4.法醫(yī)鑒定中要注意區(qū)分新鮮性鼻骨骨折與陳舊性鼻骨骨折，避免將被鑒定人以前受到的損傷錯(cuò)判成本次損傷。通常將3周以內(nèi)的骨折稱之為骨折新鮮性骨折，一般新鮮骨折的骨折處軟組織腫脹出血，骨折斷端邊緣銳利可見(jiàn)明顯的骨質(zhì)不連續(xù)，還伴有其他繼發(fā)性征象，如骨折處伴有積氣等。陳舊性骨折則無(wú)上述特點(diǎn)，存在斷端移位的骨折其斷端曲度自然光滑銳利成角。新鮮骨折的骨折線在X線，CT影像上顯示清晰、銳利，無(wú)骨痂影，可伴明顯軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液等。MRI可顯示明顯骨髓水腫、骨挫裂傷等改變。骨折3周以后，斷端可見(jiàn)骨質(zhì)吸收，骨膜下有新骨形成。MRI上因損傷導(dǎo)致早期的骨髓水腫出血吸收，骨髓信號(hào)往往趨于正常。

總之，鼻骨骨折在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中較為常見(jiàn)，筆者認(rèn)為在鑒定過(guò)程中要充分掌握鼻骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，詳細(xì)了解案情，全面掌握被鑒定人損傷情況，結(jié)合被鑒定人治療材料，依據(jù)客觀檢查結(jié)果，根據(jù)2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定才能準(zhǔn)確的作出傷情鑒定。

作者簡(jiǎn)介

王站坡（1982-），男，河南省洛陽(yáng)市伊川縣，法醫(yī)師，本科。