楊 蕾

栗河舟 LI Hezhou

岳麗芳 YUE Lifang

魯海燕 LU Haiyan

鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻骨扁平、兩側(cè)鼻骨不等長、鼻骨骨化不全等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼻骨缺失可明顯增加染色體異常尤其是21三體的發(fā)生率，但對其他鼻骨發(fā)育異常的研究比較少見。本研究擬對鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院鼻骨發(fā)育異常胎兒中最常見的2種異常（鼻骨短小和鼻骨缺失）的合并畸形比率差異、與染色體異常的關(guān)系以及兩者間染色體異常發(fā)生率差異進(jìn)行分析，為臨床診斷及處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015 年8月—2016年7月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行中孕期系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦23 131例，針對其中產(chǎn)前行MRI或產(chǎn)后證實(shí)的69例鼻骨發(fā)育異常胎兒進(jìn)行分析，其中41例進(jìn)行染色體核型分析，28例孕婦因放棄妊娠或自身原因而未進(jìn)行染色體檢查。孕婦年齡19～44歲，孕周18～32周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8、730 Expert及730 Prov彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，少數(shù)采用側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行胎兒III級篩查。重點(diǎn)觀察鼻骨情況，一旦發(fā)現(xiàn)鼻骨異常，掃查并記錄胎兒全身其他結(jié)構(gòu)異常聲像，并將圖像儲(chǔ)存于超聲工作站內(nèi)。若胎位不配合，可囑孕婦變換體位或下床適當(dāng)運(yùn)動(dòng)30 min后復(fù)查。

檢查鼻骨過程中需注意以下幾點(diǎn)：①圖像盡量放大，要求胎兒頭部占據(jù)整個(gè)屏幕的1/3以上。②必須顯示正中矢狀切面，胎兒顏面部面向前方，且無胎體等遮擋。③超聲聲束需與鼻骨長軸有一定的角度，否則可出現(xiàn)回聲失落，造成假陽性。④鼻骨與其前方的皮膚平行。⑤鼻骨缺失必須在橫切面、冠狀面和矢狀面同時(shí)證實(shí)方可診斷。⑥診斷鼻骨短小必須在正中矢狀切面測量。⑦調(diào)節(jié)聚焦于鼻骨，對鼻骨區(qū)啟動(dòng)4D/3D程序，選擇骨骼模式，縮小取樣框，以僅包含面部為宜，調(diào)節(jié)取樣線曲度進(jìn)行采集，顯示3D/4D圖像，調(diào)節(jié)灰度，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸獲得滿意圖像，三維成像顯示鼻骨為兩側(cè)上頜骨間的薄骨片。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①鼻骨缺失：胎兒矢狀面、橫切面一側(cè)或兩側(cè)鼻骨未顯示，3D/4D骨骼模式鼻骨區(qū)空虛，一側(cè)或兩側(cè)鼻骨不顯示。②鼻骨短小：胎兒矢狀切面顯示一側(cè)或兩側(cè)鼻骨小于同孕周正常值－2.5SD。對超聲發(fā)現(xiàn)鼻骨異常者，建議羊水穿刺進(jìn)行染色體核型分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻骨缺失與鼻骨短小合并畸形情況比較 中孕期篩查孕婦23 131例中，鼻骨發(fā)育不良69 例，檢出率為0.30%。鼻骨缺失24例，合并畸形7例（29.2%），其中室間隔缺損3 例、完全性房室間隔缺損1例、腎盂擴(kuò)張1 例、頸后皮膚增厚合并十二指腸梗阻1例、脈絡(luò)叢囊腫1例。鼻骨短小45例，合并畸形13例（28.9%），其中室間隔缺損2例、右心室雙出口2例、完全性房室間隔缺損1例、脈絡(luò)叢囊腫2例、蛛網(wǎng)膜囊腫1例、第四腦室囊腫合并多指1例、Dandy-Walker畸形合并唇腭裂1 例、十二指腸梗阻1例、脊柱裂1 例、融合腎合并半椎體1例。鼻骨缺失與鼻骨短小合并畸形比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P＞0.05）。各類型鼻骨圖像見圖1～3。

圖1 女，28歲，宮內(nèi)孕24周，正常胎兒鼻骨矢狀切面（A）；正常胎兒鼻骨三維成像（B）

圖2 女，36歲，宮內(nèi)孕23周+3，鼻骨缺失胎兒矢狀切面（A）；鼻骨缺失胎兒三維成像（B）

圖3 女，35歲，宮內(nèi)孕26周+2，鼻骨短小胎兒矢狀切面（A）；鼻骨短小胎兒三維成像（B）

2.2 單純鼻骨發(fā)育異常與鼻骨發(fā)育異常合并畸形的胎兒染色體異常發(fā)生情況 69例鼻骨發(fā)育異常胎兒中，41例進(jìn)行羊水穿刺胎兒染色體檢查，其中單純鼻骨發(fā)育異常32例，染色體異常4例（均為21三體）；鼻骨發(fā)育異常合并畸形9例，染色體異常7例（5例21三體，2例18三體）。單純鼻骨發(fā)育異常與鼻骨發(fā)育異常合并畸形染色體異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.103，P＜0.05）。

2.3 單純鼻骨缺失與單純鼻骨短小的胎兒染色體異常發(fā)生情況 32例單純鼻骨發(fā)育異常胎兒中，單純鼻骨缺失9例，染色體異常1例；單純鼻骨短小23例，染色體異常3例。兩者染色體異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

鼻骨為一對上窄下寬、拱形彎曲的骨板，兩側(cè)鼻骨在中線相鄰，與位于兩側(cè)的上頜骨額突構(gòu)成鼻腔上外側(cè)壁，上頜骨額突內(nèi)緣與兩側(cè)鼻骨的外側(cè)緣緊貼，無明顯界限。胎兒鼻骨于胚胎期第6 周開始發(fā)育，鼻骨通過膜性成骨的方式在第9～11周開始骨化。兩塊鼻骨之間有一間隙，此間隙隨著孕周增長逐漸縮小。鼻骨長度隨著孕周的增加而增大[1]。

在胚胎發(fā)育過程中各種原因?qū)е屡咛ゼ?xì)胞外基質(zhì)成分變化，影響鼻骨骨化過程，均可導(dǎo)致鼻骨發(fā)育異常。鼻骨發(fā)育異常常合并其他結(jié)構(gòu)畸形，劉建君等[2]報(bào)道24例鼻骨發(fā)育異常中15例（62.5%）合并多發(fā)畸形，明顯高于本研究結(jié)果，推測可能與地域差異有關(guān)。然而對于鼻骨發(fā)育異常中各類型對比缺乏研究。本研究顯示，鼻骨缺失或鼻骨短小合并胎兒其他結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率無明顯差異，因此一旦發(fā)生鼻骨發(fā)育異常，無論是鼻骨缺失還是鼻骨短小，均應(yīng)詳細(xì)篩查胎兒其他結(jié)構(gòu)并仔細(xì)記錄，以便為臨床處理提供參考。

胎兒鼻骨發(fā)育不良與染色體異常具有相關(guān)性，尤其是21三體胎兒與鼻骨發(fā)育不良有密切關(guān)系。Kagan等[3]對胎兒常見染色體異常合并胎兒鼻骨發(fā)育不全的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中21三體的發(fā)生率為59.8%，18三體的發(fā)生率為52.8%。李潔等[4]發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育不良結(jié)合孕婦年齡及其他結(jié)構(gòu)異常對評估染色體異常有重要價(jià)值。馬濤等[5]研究證實(shí)，鼻骨缺失、發(fā)育不良及頸后皮膚增厚的異常胎兒染色體異常檢出率較高，建議可行介入性產(chǎn)前診斷。本研究顯示，鼻骨發(fā)育異常合并其他畸形明顯增加染色體異常發(fā)生率，與上述研究相符，故可將鼻骨發(fā)育異常合并多發(fā)結(jié)構(gòu)畸形視為羊水穿刺染色體檢查的適應(yīng)證，以提高染色體異常的檢出率。

對于部分鼻骨極度短小或鼻骨骨化不良的病例與鼻骨缺失較難區(qū)分，尤其在基層醫(yī)院機(jī)器分辨率不高的情況下，筆者在臨床工作中遇到同一病例早期鼻骨缺失，后期鼻骨發(fā)育但短小。本研究通過對于無診斷異議的單純性鼻骨缺失及單純性鼻骨短小進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩者伴發(fā)畸形發(fā)生率及染色體異常發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在后續(xù)工作中可不必過于考慮兩者的診斷差異。

本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚；研究對象大部分來自河南地區(qū)，研究結(jié)果可能有一定的地域偏差。

總之，鼻骨發(fā)育不良常合并其他結(jié)構(gòu)異常，可明顯增加染色體異常的發(fā)生率，一旦發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育不良，應(yīng)該詳細(xì)篩查胎兒各結(jié)構(gòu)有無異常，并進(jìn)行染色體核型分析，以提高胎兒發(fā)育異常的檢出率，為臨床診斷與處理提供更多的信息。鼻骨缺失與鼻骨過于短小有時(shí)很難鑒別，但兩者臨床意義相似，故兩者的診斷差異較小。

[1]張穩(wěn), 姚春曉, 楊斌. 超聲檢查評價(jià)中孕期胎兒鼻骨的價(jià)值.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2010, 23(5): 514-517.

[2]劉建君, 李銳, 張曉航, 等. 超聲測量中孕期胎兒鼻骨的臨床價(jià)值. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(11): 1018-1021.

[3]Kagan KO, Cicero S, Staboulidou I, et al. Fetal nasal bone in screening for trisomies 21, 18 and 13 and turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,33(3): 259-264.

[4]李潔, 栗河舟, 張紅彬, 等. 探討實(shí)時(shí)三維超聲診斷胎兒鼻骨發(fā)育異常的染色體價(jià)值. 中國婦幼保健, 2014, 29(14):2264-2266.

[5]馬濤, 楊曉, 岳軍, 等. 妊娠中晚期超聲軟指標(biāo)與胎兒染色體異常及其圍生結(jié)局. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2017, 33(2): 110-113.