朱青霞 原婷 王瑋 王艷艷 李鑫倩 李雪蘭 王翔 賀芳 韓蓁

研究表明，正常染色體胎兒中約2.4%存在鼻骨缺失，而約68.5%的21-三體綜合征胎兒，超聲檢查時會發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失[1]。國內(nèi)外諸多學者建議將胎兒鼻骨異常作為染色體異常的一項重要超聲軟指標。近年來，胎兒鼻骨長度的研究日趨深入，諸多文獻表明胎兒鼻骨發(fā)育不良或鼻骨缺失與胎兒先天性畸形甚至與早產(chǎn)等不良結局密切相關[2-3]。本研究旨在建立本地區(qū)人群鼻骨發(fā)育的正常參考值范圍，探討胎兒鼻骨發(fā)育異常與結構畸形和染色體非整倍體異常的關系，為鼻骨發(fā)育異常胎兒的產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。

資料和方法

1.一般資料：選取2012年2月至2017年2月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院進行產(chǎn)前超聲檢查并住院分娩或住院終止妊娠的孕12周至42周單胎妊娠孕婦作為研究對象，共5 724例，孕婦年齡17～47歲，平均年齡(28.6±8.7)歲。胎齡的確定依據(jù)為(1)既往月經(jīng)周期規(guī)律者根據(jù)末次月經(jīng)確定孕周；(2)末次月經(jīng)不詳或既往月經(jīng)周期不規(guī)律者根據(jù)早孕期超聲測量頂臀徑(CRL)確定孕周。

2.超聲儀器及測量方法：采用GE公司的Voluson E8實時三維彩色多普勒超聲診斷儀。按照2012年產(chǎn)前超聲檢查指南要求[4]對胎兒進行產(chǎn)前超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在胎兒畸形，需進一步仔細掃查和記錄。主要的測量指標包括胎兒鼻骨長(NBL)、頸后透明帶(NT)、雙頂徑(BPD)、頂臀徑(CRL)、股骨長(FL)、腹圍(AC)。胎兒鼻骨觀察和測量包括采用胎兒正中矢狀切面，圖像放大至可以清晰分辨鼻骨和鼻前皮膚。正中矢狀切面和冠狀切面若鼻骨不可見或其回聲低于皮膚，為鼻骨缺失，胎兒鼻骨長度低于相應孕周的第2.5百分位為鼻骨短小，將鼻骨缺失和鼻骨短小統(tǒng)稱為鼻骨發(fā)育不良[5-6]。胎兒超聲測量由兩名高年資超聲醫(yī)生進行，研究開始前通過預試采用Kappa檢驗進行測量者一致性檢驗。

3.病例隨訪：對所有研究對象追蹤新生兒情況，對超聲發(fā)現(xiàn)結構畸形或鼻骨發(fā)育不良者、多個超聲軟指標、中孕期血清學篩查高風險、無創(chuàng)DNA篩查高風險者，通過臍血或羊水穿刺等手段，進行染色體核型分析，對于家屬拒絕羊水穿刺者，行產(chǎn)后活產(chǎn)兒外周血染色體核型分析或引產(chǎn)后皮膚組織高通量測序尋求遺傳學病因。

4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.本地區(qū)各孕周胎兒鼻骨長度：隨訪成功5 724例，5 724例胎兒中超聲發(fā)現(xiàn)結構畸形者229例，未發(fā)現(xiàn)結構畸形者共5 495例，剔除其中2例21-三體綜合征，共5 493例進行鼻骨正常值計算。各孕周胎兒鼻骨長度值見表1。胎兒鼻骨長度隨胎兒孕周增加而增加，回歸方程式為NBL(mm)=0.273×妊娠周數(shù)-0.052(R2=0.763，SE=0.003，P<0.05)。無結構畸形、無染色體非整倍體異常胎兒中，發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失、鼻骨短小者289例，占5.27%(289/5 489)。

表1 各孕周胎兒鼻骨長度值(mm)

2.鼻骨發(fā)育不良與胎兒畸形的關系：產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒結構畸形共229例，其中胎兒鼻骨發(fā)育不良67例(占29.26%，其中鼻骨缺失7例)，產(chǎn)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結構畸形的5 495例胎兒中，鼻骨發(fā)育不良293例(5.33%，其中2例鼻骨缺失)，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

成功隨訪5 724例新生兒，其中鼻骨發(fā)育不良360例(6.29%)。鼻骨發(fā)育不良的胎兒中合并結構畸形者67例(占18.61%)，鼻骨發(fā)育正常的胎兒(5 364例)中合并結構畸形者162例(占3.02%)，兩者差異有統(tǒng)計學意義。

鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結構畸形者(67例)中，單發(fā)畸形29例(43.28%)，多發(fā)畸形38例(56.72%)，鼻骨發(fā)育正常胎兒合并結構畸形者(162例)中，單發(fā)畸形131例(80.86%)，多發(fā)畸形31例(19.14%)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義。

鼻骨發(fā)育不良且合并結構畸形者(67例)中，唇腭裂7例，非唇腭裂60例；鼻骨發(fā)育正常且合并結構畸形者(162例)中，唇腭裂3例，非唇腭裂159例，二者比較差異有統(tǒng)計學意義。鼻骨發(fā)育不良合并唇腭裂7例中，1例唇裂合并葉狀全前腦，表現(xiàn)為鼻骨缺失；1例唇裂合并Dandy-Walker綜合征、雙側脈絡叢囊腫、胸腔積液、左心室強回聲灶、室缺，表現(xiàn)為鼻骨短??；5例唇腭裂合并單臍動脈、頸后皮褶(NF)增厚、心臟畸形、腦積水、足內(nèi)翻等超聲軟指標或結構畸形，均表現(xiàn)為鼻骨短小。

鼻骨發(fā)育不良胎兒中，前五位結構畸形順位是前腦無裂畸形、頸部水囊瘤、胼胝體發(fā)育不良、法樂氏四聯(lián)癥、單心室、永存動脈干，具體胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)的主要結構畸形類型和構成比率見表2。鼻骨正常組胎兒中，前五位結構畸形順位是室間隔缺損、脊柱裂、無腦/露腦畸形、唇腭裂、先天性肺氣道畸形。

表2 胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)主要結構畸形類型和構成比

3.鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關系：5 724例研究對象中，染色體非整倍體異常共54例(0.94%)。其中，鼻骨缺失胎兒中染色體非整倍體異常構成比率最高(9/9,100%)；其次為鼻骨短小胎兒染色體非整倍體異常(27/351,7.69%)；5 364例鼻骨正常胎兒中18例染色體非整倍體異常(0.34%)，三組比較差異有統(tǒng)計學意義。

54例染色體非整倍體異常中，21-三體40例(74.07%，40/54)，18-三體6例(11.11%，6/54)，13-三體3例(5.56%，3/54)，性染色體非整倍體異常5例(9.25%，5/54)。

360例鼻骨發(fā)育不良胎兒中，合并染色體非整倍體異常者36例(10%，36/360)；鼻骨發(fā)育正常胎兒(5 364例)中，合并染色體非整倍體異常者18例(0.34%，18/5 364)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義。

鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)的染色體非整倍體異常中，21-三體28例(77.78%)，18-三體4例(11.11%)，13-三體2例(5.56%)，性染色體非整倍體異常2例(5.56%)。見表3。

表3 胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)的染色體非整倍體異常的主要類型及構成比率

鼻骨發(fā)育不良者染色體非整倍體異常的發(fā)生比例無論在伴發(fā)結構畸形胎兒中還是不伴發(fā)結構畸形胎兒中，均顯著高于鼻骨發(fā)育正常者，見表4。

表4 鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關系

討論

1.正常胎兒各孕周鼻骨長度存在地域、種族差異[11,13]:建立本地區(qū)胎兒鼻骨長度正常值范圍對于診斷胎兒鼻骨發(fā)育不良有重要意義，可以一定程度避免過度診斷或診斷不足。Yayla等[5]2011年對印度、德國、中國、美國、荷蘭等地區(qū)孕11～14周正常胎兒鼻骨長度進行比較，證實了胎兒鼻骨長度存在種族地區(qū)差異。Burn等[7]研究發(fā)現(xiàn)東非人群若采用白種人的標準則使鼻骨發(fā)育不良的診斷增加了3倍。本研究中的所有對象均為中國陜西省孕婦，與謝紅寧等[6,8]得出的國人參考值范圍相比較，也存在著一定差異，表現(xiàn)為各孕周第2.5百分位普遍偏大。究其原因，可能由于早孕期測量技術難度相對較大、孕婦產(chǎn)檢于某些孕周比較集中，導致某些孕周樣本量較小，可能是導致差異的原因之一。本研究提示，正常胎兒鼻骨長度隨孕周增加而增加，但未對鼻骨發(fā)育不良胎兒進行縱向鼻骨長度的隨訪測量。目前尚未有文獻報告正常人群中胎兒鼻骨發(fā)育不良的發(fā)生率，以及出生后鼻骨發(fā)育情況的隨訪。

2.鼻骨發(fā)育不良與胎兒結構畸形的關系：本研究發(fā)現(xiàn)，與鼻骨發(fā)育正常胎兒比較，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結構畸形的構成比明顯增加，同時，與鼻骨發(fā)育正常合并結構畸形者相比，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結構畸形的胎兒中，多發(fā)畸形構成比明顯增加。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育不良胎兒合并唇腭裂的構成比率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，正常胎兒鼻骨長度明顯長于合并唇裂的胎兒[9]，但由于唇裂、腭裂的發(fā)病機制和發(fā)展方式并不相同，僅僅只有唇裂的胎兒，其鼻骨長度比正常人短小，但是單純的腭裂或者唇、腭裂均存在的胎兒鼻骨測值與正常胎兒差異不明顯，Hansen等[10]的研究證實了這一點。本研究中單純唇裂伴腭裂3例，其胎兒鼻骨長度在正常范圍內(nèi)，與報道結果一致。而本研究發(fā)現(xiàn)的鼻骨異常中，1例唇裂合并葉狀全前腦，表現(xiàn)為鼻骨缺失；1例唇裂合并Dandy-Walker綜合征、雙側脈絡叢囊腫、胸腔積液、左心室強回聲灶、室缺，表現(xiàn)為鼻骨短??；5例唇腭裂合并單臍動脈、頸后皮褶(NF)增厚、心臟畸形、腦積水、足內(nèi)翻等超聲軟指標或結構畸形，均表現(xiàn)為鼻骨短小。本研究因樣本量太小，且均合并多發(fā)畸形，胎兒鼻骨異常由多發(fā)畸形引起，還是唇裂/腭裂導致的鼻骨發(fā)育異常尚有待考證。

解左平等[9]認為胎兒鼻骨異常與胎兒顱內(nèi)畸形關系密切，本研究中胎兒鼻骨異常也合并顱內(nèi)畸形，其中8例鼻骨異常胎兒合并全前腦(葉狀/半葉全前腦)，1例鼻骨異常胎兒合并Dandy-Walker綜合征。胎兒鼻骨異常與結構畸形關系密切，兩組結構畸形譜有所差異。本研究鼻骨發(fā)育不良并結構畸形中以前腦無裂畸形、胼胝體發(fā)育不良、法樂氏四聯(lián)癥和永存動脈干等心腦畸形為主，謝紅寧等[6，8]報道鼻骨異常且合并染色體異常者多為前腦無裂畸形、小腦異常、側腦室擴張/腦積水等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。

3.鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關系：鼻骨發(fā)育不良，特別是鼻骨缺失與21-三體的關系基本明確[11-13]，本研究染色體非整倍體異常共54例，以21-三體最多，40例(占74.07%)，其次18-三體6例(11.11%)，性染色體非整倍體異常5例(9.26%)，13-三體3例(占5.56%)。

與鼻骨發(fā)育正常胎兒相比，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并染色體非整倍體異常構成比率明顯增加，同時鼻骨發(fā)育不良者染色體非整倍體異常的構成比率無論在結構畸形者中還是無結構畸形者中構成比率均顯著高于鼻骨正常者，與前人報道結果一致[11]。

本研究的數(shù)據(jù)來自2017年2月之前，大多數(shù)只進行了染色體核型分析，僅對2016年以后引產(chǎn)兒進行了高通量測序，因而有無拷貝數(shù)變異(CNV)不詳。侯磊等[14]2018年回顧性分析了29例鼻骨發(fā)育異常胎兒，染色體異常15例，占51.7%，其中3例為CNV。新近的一項研究[15]對118例鼻骨發(fā)育不良胎兒進行染色體微陣列分析(CMA)，發(fā)現(xiàn) 31例染色體異常者中，6例(10%)為CNV臨床相關異常，這6例中2例為孤立性鼻骨發(fā)育不良。因此對于鼻骨發(fā)育不良的胎兒，無論是鼻骨缺失還是鼻骨短小，均建議產(chǎn)前診斷除染色體核型分析外要進行CNV檢測。

綜上所述，建立本地區(qū)胎兒鼻骨長度正常值范圍對于診斷胎兒鼻骨發(fā)育不良有重要意義。鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結構畸形的構成比率明顯增加，特別是多發(fā)畸形，鼻骨發(fā)育不良胎兒合并染色體非整倍體異常構成比率也明顯增加。對于產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育不良的胎兒，需要進行胎兒染色體核型分析及CNV檢測以尋找遺傳性病因。