胡曉琳 史歡 劉晶 孟玉石 羅小平 陳玲

極早早產(chǎn)兒(very premature infant，VPI)是指胎齡大于28周，不足32周的新生兒，因其各個(gè)器官發(fā)育還未成熟，因此，極易受到外界各種因素的影響而導(dǎo)致死亡或發(fā)育異常[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒生命支持技術(shù)日臻完善，該群體的存活率有明顯的提高，但神經(jīng)發(fā)育狀況仍不容樂觀。大量的流行病學(xué)研究顯示，出生胎齡越小，早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱、行為障礙、認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性越高，有報(bào)道顯示早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率為足月兒的80倍[3]。嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育異常不僅嚴(yán)重影響其自身的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭帶來了沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，建立長期隨訪機(jī)制，對(duì)早產(chǎn)兒行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施針對(duì)性地干預(yù)措施，對(duì)于其神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)防和長期預(yù)后的改善極為重要[4-5]。本研究通過對(duì)85例VPI的隨訪資料進(jìn)行分析，研究影響VPI神經(jīng)發(fā)育的高危因素，旨在為臨床上VPI早期干預(yù)手段的選擇提供一定的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院新生兒科，2017年1月—2019年9月完成隨訪的VPI共85例，在VPI糾正年齡(以胎齡40周為起點(diǎn)計(jì)算糾正后面的生理年齡，即實(shí)際月齡與早產(chǎn)周數(shù)之差)1歲時(shí)進(jìn)行智能發(fā)育測(cè)試(CDCC)評(píng)估其神經(jīng)發(fā)育預(yù)后情況，根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為神經(jīng)發(fā)育正常組43例和神經(jīng)發(fā)育異常組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從出生到糾正年齡1歲的隨訪信息完整；(2)家長均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)信息缺失；(2)先天神經(jīng)系統(tǒng)畸形；(3)先天遺傳性或代謝性疾病。

二、方法

1.VPI基本信息整理和分組依據(jù)：全部VPI均使用糾正年齡，給予為期一年的隨訪觀察，記錄VPI的身長、體重、頭圍、喂養(yǎng)史和0～1歲間的身體情況和臨床表現(xiàn)，整理父母基本信息，記錄母親妊娠期血糖血壓是否有異常。在VPI糾正年齡40周時(shí)進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為評(píng)分(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)，在VPI糾正年齡1歲時(shí)進(jìn)行智能發(fā)育測(cè)試(CDCC)評(píng)估患兒預(yù)后，根據(jù)預(yù)后情況對(duì)患兒進(jìn)行分組，其中智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)或運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(physical development index，PDI)有一項(xiàng)<85分為神經(jīng)行為發(fā)育異常，MDI和PDI均≥85分為神經(jīng)行為發(fā)育正常。整理相關(guān)隨訪信息，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.早期干預(yù)方法和相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)方法包括(1)父母通過圖片、多媒體或肢體接觸等多種形式對(duì)VPI患兒行教育干預(yù)；(2)按時(shí)為VPI患兒做全身按摩，并幫助患兒做體操運(yùn)動(dòng)；(3)引導(dǎo)患兒做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。父母對(duì)早教認(rèn)識(shí)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)重視。認(rèn)真系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與VPI相關(guān)的干預(yù)知識(shí)，在醫(yī)師指導(dǎo)下制定系統(tǒng)化的干預(yù)方案，并嚴(yán)格執(zhí)行；(2)較重視。對(duì)VPI相關(guān)的干預(yù)知識(shí)有了解，有系統(tǒng)性的干預(yù)方案，執(zhí)行偶爾有松懈；(3)一般。無系統(tǒng)性的干預(yù)方案，偶爾引導(dǎo)患兒做運(yùn)動(dòng)。干預(yù)頻率判斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)積極。每周行家庭干預(yù)4 d以上，每天干預(yù)時(shí)間超過30 min；(2)一般。每周行家庭干預(yù)1 d以上，每天干預(yù)時(shí)間超過30 min；(3)無?；緵]有進(jìn)行系統(tǒng)性的家庭干預(yù)。

結(jié) 果

一、VPI的一般概況和總體神經(jīng)學(xué)預(yù)后

隨訪資料完整的病例共85例，其中男38例，女57例，平均胎齡(30.3±1.4)周，平均出生體重(1.5±0.3)kg，平均住院天數(shù)(43.3±9.6)d。85例中，順產(chǎn)VPI有34例，剖宮產(chǎn)VPI有51例，單胎VPI有45例，多胎VPI有40例；85例VPI在糾正年齡1歲時(shí)行CDCC評(píng)估，正常組VPI的出生體重高于異常組VPI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VPI基本特征

二、影響VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的臨床因素分析

正常組VPI的顱內(nèi)出血發(fā)生率為11.6%，低于異常組VPI的33.3%，正常組的超低出生體重新生兒發(fā)生率為14.0%，明顯低于異常組的33.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組VPI出生時(shí)臨床特征分析[例(%)]

三、影響VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的家庭因素分析

正常組VPI母親的文化程度高于異常組患兒，正常組VPI父母對(duì)早期教育重視程度高于異常組，且正常組VPI父母積極干預(yù)率為41.9%，高于異常組的14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組VPI家庭因素分析[例(%)]

四、VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

以糾正年齡1歲時(shí)VPI的神經(jīng)發(fā)育狀況(正常，異常)為變量，以性別、超低出生體重、孕周(<30周，≥30周)、生產(chǎn)方式、多胎與否、宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、患兒父母文化程度、早教重視程度、干預(yù)頻率積極性為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選影響VPI神經(jīng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，母親文化水平不高(高中及以下)、超低出生體重、顱內(nèi)出血是與VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，而父母對(duì)早期教育的重視、干預(yù)的積極性是保護(hù)因素。見表4。

表4 VPI神經(jīng)發(fā)育狀況影響因素的Logistic分析

討 論

VPI因其生理特殊性，易發(fā)生各種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致死亡或發(fā)育障礙，雖然近年來該群體的死亡率顯著下降，但 VPI的殘障發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于足月兒，作為臨床中的關(guān)注重點(diǎn)，VPI的神經(jīng)發(fā)育狀況不容樂觀，其神經(jīng)發(fā)育異常等后遺癥依舊存在且無降低趨勢(shì)[6-8]。Kline等[9]研究表明，早產(chǎn)兒易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常情況，且早期皮質(zhì)成熟對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究顯示VPI神經(jīng)發(fā)育異常有42例，占49.4%，可見神經(jīng)發(fā)育異常在早產(chǎn)兒中比較常見，需早期篩查、診斷及治療。由于嬰幼兒期神經(jīng)發(fā)育的重要性，故對(duì)可能影響 VPI神經(jīng)發(fā)育的各類危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和篩選，及時(shí)施以科學(xué)有效的針對(duì)性干預(yù)進(jìn)而改善 VPI的神經(jīng)發(fā)育預(yù)后，對(duì)于 VPI家庭和整個(gè)社會(huì)而言至關(guān)重要[10-11]。

多因素分析能客觀全面地評(píng)估各臨床因素與家庭因素對(duì)VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的影響，從中篩選出與不良結(jié)局有關(guān)的主要因素，并顯示相關(guān)因素的風(fēng)險(xiǎn)比重，對(duì)于VPI神經(jīng)發(fā)育的預(yù)后判斷和相應(yīng)干預(yù)措施的制定具有指導(dǎo)意義[12]。本研究從VPI隨訪資料中篩選出85例VPI信息，以糾正年齡1歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育情況為參照，對(duì)VPI的臨床狀況和家庭因素進(jìn)行分析。臨床研究證實(shí)，VPI的腦癱發(fā)生率高于足月新生兒，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道顯示低胎齡和極低出生體重是影響患兒神經(jīng)預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[13]。本研究中正常組VPI的出生體重顯著高于異常組VPI，且超低出生體重發(fā)生率顯著低于異常組，提示出生體重與VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后有一定的關(guān)系；Logistic分析顯示，超低出生體重是極早早產(chǎn)兒發(fā)生神經(jīng)發(fā)育異常的高危因素，其OR為2.67(1.34～5.33)，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組間的胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。正常組VPI的顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著低于異常組VPI，回歸分析顯示，顱內(nèi)出血對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后的OR值為4.53(1.73～11.83)，是引起VPI不良神經(jīng)預(yù)后最危險(xiǎn)的因素。多胎妊娠因子宮過度膨脹以及并發(fā)癥等原因從而使胎兒早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性增加，胡彥等[14]的一項(xiàng)研究顯示，多胎是引發(fā)早產(chǎn)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)楊麗等[15]提出多胎早產(chǎn)兒的預(yù)后與足月兒相比較差。本研究中CDCC異常組中的多胎患兒占比高于正常組，但由于病例數(shù)量較少，未表現(xiàn)出顯著差異。在以往的研究中，NBNA評(píng)分在缺血性腦病等足月兒的早期預(yù)后評(píng)估中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，然而在VPI的預(yù)后評(píng)估中，由于影響因素較多，兩組患兒間無明顯差異，不能作為遠(yuǎn)期預(yù)后的敏感指標(biāo)。

除以上臨床因素的影響，家庭因素對(duì)于VPI神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的作用同樣不可小覷。Voss等[16]認(rèn)為母親學(xué)歷與孩子的智力預(yù)后密切相關(guān)，文化程度越高，對(duì)孩子的生長與智能發(fā)育越有利。本研究中，CDCC正常組患兒母親的文化程度顯著高于異常組，與上述學(xué)者研究一致；Logistic回歸分析顯示，母親文化水平不高是影響VPI神經(jīng)發(fā)育的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值為3.10(1.14～8.41)，分析原因可能與母親在家庭教育中的重要作用有關(guān)。傳統(tǒng)觀念中，母親往往會(huì)更多地參與家庭教育，及對(duì)子女的陪伴和引導(dǎo)，母親文化水平不高可能導(dǎo)致對(duì)于VPI干預(yù)措施上的認(rèn)知偏差。另外，患兒父母對(duì)早教的重視程度和干預(yù)積極性在正常組和異常組之間也具有顯著差異，該結(jié)果同夏曉芹等[17]、Schaub等[18]的報(bào)道相一致，提示提高父母對(duì)早教的重視程度，對(duì)早產(chǎn)患兒行積極干預(yù)有助于早產(chǎn)患兒的神經(jīng)發(fā)育。

綜上所述，VPI是不良神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的高危人群，母親文化程度、出生體重、顱內(nèi)出血是與VPI神經(jīng)發(fā)育不良相關(guān)的高危因素，同時(shí)提高家長對(duì)于早教的重視程度，采取積極有效的干預(yù)措施對(duì)VPI的神經(jīng)行為發(fā)育意義重大。此外，本研究存在一定的不足：(1)僅在患兒糾正年齡1歲的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪，時(shí)間較短，未能進(jìn)行多個(gè)年齡段的對(duì)比；(2)隨訪病例數(shù)較少，需在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大隨訪例數(shù)，延長隨訪時(shí)間，以完善結(jié)論。