陳俊熹 王佳楣 宋沁峰 張杰 張樂 李智文

抑郁情緒是抑郁癥狀的重要組成之一，孕婦在懷孕期間與抑郁情緒反應相關的下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)功能和壓力應激反應會與常人有較大的區(qū)別。近年來，孕婦的精神健康逐漸受到重視，特別是孕期和產后抑郁問題[1]。研究提示，妊娠期出現(xiàn)抑郁情緒或者更為嚴重的抑郁癥，均會導致低出生體重、早產和宮內生長遲緩等不良妊娠結局風險的上升[2]。

煙草暴露主要分為主動吸煙與被動吸煙，根據2008—2013年全球煙草調查數據顯示，目前全球大部分國家的育齡婦女主動吸煙的比例已經低于10%，中國2015年15歲及以上女性的吸煙率僅為2.7%[3-4]。但育齡女性被動吸煙的情況仍處于高暴露水平，西太和東南亞地區(qū)國家的15歲及以上女性在家中被動吸煙的比率為40%～80%，其他地區(qū)大部分國家的比率為20%～40%之間，僅有個別國家該比率在5%左右，而中國2010年有71.6%的15歲及以上的女性暴露于二手煙，被動吸煙已經成為育齡婦女主要煙草危害途徑[5-7]。

目前，主動吸煙與抑郁情緒癥狀被認為是具有相互促進作用的[8]，對于被動吸煙與抑郁情緒的研究，目前發(fā)現(xiàn)僅有9篇，其中研究對象為非孕人群4篇[9-12]，孕婦人群5篇[13-17]，雖然目前以孕婦為對象的研究，基本上都得出被動吸煙是抑郁情緒的危險因素，但各個研究結果在被動吸煙暴露時間、抑郁嚴重程度、丈夫是否吸煙和孕婦年齡等方面結果不一致[13-17]。除主動吸煙與被動吸煙以外，睡眠質量、運動、社交質量、生活壓力和重大生活事件也與抑郁情緒有關[18]。本研究擬通過調查2018年北京市海淀區(qū)孕婦的被動吸煙與抑郁情緒情況，分析被動吸煙與孕早期抑郁情緒的關系。

對象與方法

一、對象

研究對象為2018年1月4日至2018年5月31日在北京市海淀區(qū)婦幼保健院產科門診就診孕婦，共1 712名，排除吸煙、被動吸煙或精神沮喪、郁悶項目缺失的數據182份，排除孕婦吸煙的數據4份，排除孕婦缺失或有重大精神刺激(包括親屬及配偶病重或死亡和與他人產生激烈糾紛等情況)的數據48份，最后共納入了1 478份有效數據。

二、方法

1.一般情況：通過問卷收集孕婦的一般人口學信息、現(xiàn)患病信息、生活習慣及生活環(huán)境信息等，包括年齡、職業(yè)、現(xiàn)患疾病、服藥情況和不良環(huán)境暴露等。

2.被動吸煙：將被動吸煙的頻率≥1次/周(每次持續(xù)15 min以上)的非吸煙者定義為有被動吸煙。納入的孕婦中，被動吸煙組孕婦102例，無被動吸煙組孕婦1 376例。由于丈夫是孕婦的密切接觸對象，孕婦受到被動吸煙的影響可能會更大，將孕婦分為丈夫吸煙組(344例)與丈夫不吸煙組(1 121例)進行分層分析。

3.抑郁情緒：通過自我編制問卷中的 “近一月內感到精神沮喪，郁悶” 一項對抑郁情緒進行區(qū)分，選擇答案頻率大于0次/周的對象定義為有抑郁情緒。

4.其他指標：孕婦在自我編制的問卷中分別填寫了孕早期是否有陰道出血、劇吐、感冒或者發(fā)熱(體溫≥38.5℃)癥狀，經產婦還選擇了上次妊娠的結局，包括陰道分娩、剖宮產、自然流產、人工流產和引產。孕早期異常情況是指孕早期出現(xiàn)過陰道出血、劇吐、感冒或者發(fā)熱(體溫≥38.5℃)癥狀之一的；不良妊娠結局經歷是指孕婦上次妊娠是自然流產、人工流產或者引產等未正常分娩的情況，初產婦視為無不良妊娠結局經歷。

5.統(tǒng)計學處理：采用數據錄入軟件EpiData 3.1對問卷進行平行雙錄入，采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。采用均數±標準差描述定量資料，計數資料采用百分比(%)描述。分類變量組間比較采用卡方檢驗，用二元Logistic回歸分析孕期被動吸煙與抑郁情緒的相關性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本信息

在納入的1 478例孕婦中，年齡范圍為18～47周歲，平均年齡為(30.4±4.0)周歲，調查時的平均孕周為(10.2±2.2)周，62.9%的孕婦文化程度為本科或大專，28.2%的孕婦文化程度為碩士研究生及以上，31.2%的孕婦本次妊娠為意外懷孕，22.5%的孕婦為經產婦，23.5%孕婦的丈夫吸煙，42.5%的孕婦有抑郁情緒。將年齡按≤25歲、25歲<～≤30歲、30歲<～≤35歲、>35歲分組后，被動吸煙組與無被動吸煙組的年齡、職業(yè)、飲酒情況、是否為經產婦的分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義；文化程度、丈夫吸煙情況、意外懷孕和抑郁情緒的組間差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

二、孕婦被動吸煙與孕早期抑郁情緒的聯(lián)系

納入的孕婦中，6.9%(102/1 478)的孕婦有被動吸煙。由表1可以看出，共有42.5%的孕婦有抑郁情緒，其中被動吸煙組有58.8%(60/102)的孕婦有抑郁情緒，無被動吸煙組有41.3%(568/1 376)的孕婦有抑郁情緒，被動吸煙組的孕婦孕早期有抑郁情緒的風險是無被動吸煙組孕婦的2.03倍(95%CI:1.35～3.06)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

表1 基本信息特征

單因素分析結果顯示，在一般人口學特征和生活習慣等因素中，文化程度、遺傳病家族史、是否為經產婦、生殖系統(tǒng)或全身疾病、孕早期異常情況、不良環(huán)境暴露和孕期服藥情況是孕早期抑郁情緒的影響因素，見表2。

表2 抑郁情緒的影響因素*

將上述單因素分析中與抑郁情緒顯著關聯(lián)的因素與年齡、職業(yè)、不良妊娠結局經歷、意外懷孕和是否飲酒共同納入多因素分析，調整后被動吸煙組的孕婦孕早期有抑郁情緒的風險是無被動吸煙組孕婦的1.85倍(95%CI:1.15～2.98)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 抑郁情緒的二元Logistic回歸分析(n=1 176)

三、丈夫主動吸煙與孕早期抑郁情緒的聯(lián)系

將孕婦分為丈夫吸煙組和丈夫不吸煙組后，兩組孕婦被動吸煙與抑郁情緒調整后的OR值均大于1，但差異無統(tǒng)計學意義。其中，丈夫不吸煙組的孕婦其被動吸煙與抑郁情緒調整后的OR值為1.52(95%CI：0.73～3.19)，丈夫吸煙組的孕婦調整后的OR值為1.86(95%CI：0.95～3.64)。見表4。

表4 被動吸煙與抑郁情緒的亞組分析

討 論

本研究提示，孕婦孕期被動吸煙頻率≥1次/周，且每次持續(xù)15 min及以上時，就會增加孕早期出現(xiàn)抑郁情緒的發(fā)生風險。與既往文獻相比，梁貞貞等[17]的研究認為，被動吸煙暴露時間超過60 min/d時，才會有顯著的抑郁情緒風險上升；暴露時間低于60 min/d時，調整后的OR值沒有統(tǒng)計學意義，這可能是由于該研究運用中國流行病學研究中心抑郁量表(CES-D)[19]進行評價，僅抑郁情緒相對較重的孕婦會被判定為抑郁。CES-D判定的抑郁程度相對本研究而言相對較重，本研究僅以抑郁情緒作為結局評價，抑郁情緒較輕的孕婦也會被判定為抑郁，這可能提示了被動吸煙的暴露時間與抑郁情緒存在劑量反應關系，短時間的暴露僅會導致情緒的變化，長時間的暴露則會導致抑郁癥發(fā)生的風險升高。Huang等[16]的研究認為被動吸煙僅會增加孕期嚴重的抑郁癥狀(CES-D≥24分)的風險，不會增加一般的抑郁癥狀(CES-D≥16分)風險，與該研究的人口學特征比較后發(fā)現(xiàn)，該研究納入懷孕≥28周的孕婦，而本研究中調查時孕婦的平均孕周僅10周左右，孕婦的情緒反應可能會受到孕周的一定影響。

而Alibekova等[15]的研究表明，丈夫當著妻子的面吸煙會導致孕期抑郁風險的上升。由于丈夫是孕婦的密切接觸對象，當丈夫吸煙時，孕婦受被動吸煙的影響可能會更大，本研究的分層分析結果一定程度上提示了，歸因于丈夫吸煙的被動吸煙可能在被動吸煙導致孕期抑郁情緒的過程中發(fā)揮了重要作用，未來仍需更多的研究進行相關探討。

本研究的優(yōu)勢在于通過結構化問卷詳細調查了孕婦的生活習慣、不良環(huán)境暴露、現(xiàn)患疾病、家族遺傳史、不良妊娠結局經歷、孕早期異常等情況，將可能會影響到抑郁情緒的因素盡可能的納入了調整。同時調查時的孕周大多處于孕早期，提示了被動吸煙的一個早期影響。

本研究的局限性在于以一個簡單的問題評價抑郁情緒，有研究提示，以“過去一個月，常常感到抑郁、沮喪或無助”評價抑郁的靈敏度為92%，特異度為62%，相比其他抑郁量表評價抑郁，其靈敏度相似，但特異度會有一定的下降，可能會導致OR值有一定的上升，但是二者的ROC曲線特征是類似的，作為抑郁評價工具時是可靠的[20]。另一方面，本研究問卷調查中未發(fā)現(xiàn)孕婦填寫患有抑郁癥或者服用抗抑郁藥物，無法完全排除先前患有抑郁癥病史的孕婦。

綜上所述，孕期被動吸煙會導致孕早期出現(xiàn)抑郁情緒的風險升高，由于丈夫是孕婦的密切接觸對象，歸因于丈夫吸煙的被動吸煙可能在被動吸煙導致抑郁情緒的過程中發(fā)揮重要作用，除了進一步加強公共場所控煙力度之外，今后應加強對吸煙丈夫在婦女孕期不吸煙的健康教育工作。