蔡滿紅+程青+張芬芬

[摘要] 目的 探討孕早期體重指數(shù)（BMI）對妊娠期糖尿病和巨大兒發(fā)生率的影響。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院收治的孕婦595例的臨床資料。根據孕早期BMI將孕婦分為肥胖組（BMI≥25 kg/m2）和對照組（BMI<25 kg/m2）。觀察兩組妊娠期糖尿病、巨大兒、剖宮產、產后出血和頭盆不稱的發(fā)生率；觀察兩組胎位異常、宮縮乏力、妊娠期高血壓、胎膜早破、新生兒窒息的發(fā)生率及新生兒體重。 結果 與對照組比較，肥胖組妊娠期糖尿病發(fā)生率顯著增高（16.59%比2.86%，P = 0.000），巨大兒發(fā)生率顯著增高（12.80%比2.34%，P = 0.000），剖宮產率顯著增加（36.97%比17.45%，P = 0.000）；產后出血發(fā)生率顯著增加（2.37%比0.00%，P = 0.010），頭盆不稱發(fā)生率顯著增高（2.84%比0.26%，P = 0.016），胎位異常發(fā)生率明顯增高（2.84%比0.26%，P = 0.000），宮縮乏力發(fā)生率增高（7.11%比1.04%，P = 0.000），妊娠期高血壓發(fā)生率增高（2.37%比0.26%，P = 0.042），胎膜早破發(fā)生率增高（3.79%比0.52%，P = 0.008），新生兒窒息發(fā)生率增高（2.84%比0.52%，P = 0.048），新生兒出生時體重增加[（3372.15±475.45）比（3220.93±461.36）g，P = 0.000]，差異均有統(tǒng)計學意義。 結論 孕早期BMI大于等于25kg/m2可導致孕婦和新生兒預后不良。

[關鍵詞] 體重指數(shù)；孕早期；妊娠期糖尿病；巨大兒

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（c）-0099-04

[Abstract] Objective To investigate the influences （BMI） of body mass index of early pregnancy on the incidence of gestational diabetes mellitus and macrosomia. Methods Clinical data of 595 pregnant women from January 2012 to December 2015 in Nanjing Maternal and Child Health Hospital， Nanjing Medical University were retrospectively analyzed. According to the BMI of early pregnancy， all pregnant women were signed into fat group （BMI ≥25 kg/m2） or control group （BMI <25 kg/m2）. The incidences of gestational diabetes mellitus， macrosomia， placenta accrete， postpartum hemorrhage and cephalopelvic of two groups were observed； the rates of abnormal fetal position， uterine inertia， pregnancy induced hypertension， premature rupture of membranes， neonatal asphyxia and neonatal weight of two groups were observed. Results When compared with the control group， fat group got a significantly higher rate of gestational diabetes mellitus （16.59% vs 2.86%， P = 0.000）， macrosomia （12.80% vs 2.34%， P = 0.000）， placenta accreta （36.97% vs 17.45%， P = 0.000）， postpartum hemorrhage （2.37% vs 0.00%， P = 0.010）， cephalopelvic （2.84% vs 0.26%， P = 0.016）， abnormal fetal position （9.95% vs 1.30%， P = 0.000）， uterine inertia （7.11% vs 1.04%， P = 0.000）， pregnancy induced hypertension （2.37% vs 0.26%， P = 0.042）， premature rupture of membranes （3.79% vs 0.52%， P = 0.008）， and neonatal asphyxia （2.84% vs 0.52%， P = 0.048）， a higher level of neonatal weight [（3372.15±475.45） vs （3220.93±461.36） g， P = 0.000）]， the differences were statistically significant. Conclusion BMI more than 25 kg/m2 is a risk factor for worse clinical outcomes for pregnant women and newborns.

[Key words] Body mass index； Early pregnancy； Gestational diabetes mellitus； Macrosomia

隨著經濟社會的發(fā)展和飲食結構的變化，高蛋白質和高脂肪含量的食物逐漸進入各個家庭，進而導致肥胖患者發(fā)生率逐年增高[1-3]。肥胖除了造成患者心血管、糖尿病等發(fā)生率顯著增高外，還會導致妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率升高等[4-5]。體重指數(shù)（body mass index，BMI）是國際衛(wèi)生組織評定肥胖的指標，根據BMI將人群分為消瘦、正常、超重和肥胖4種類型。研究顯示孕期肥胖（BMI≥25 kg/m2）顯著增加了產婦妊娠期糖尿病、巨大兒的發(fā)生率[6-7]。妊娠期糖尿病是指妊娠前糖耐量正常而妊娠期間出現(xiàn)糖耐量異常，妊娠期糖尿病發(fā)生率可高達14.73%[8]。合并妊娠期糖尿病患者妊娠晚期流產、妊娠期高血壓疾病、巨大兒和羊水過多等發(fā)生率顯著增高，嚴重者可導致生殖系統(tǒng)感染、酸堿平衡失調等并發(fā)癥，甚至導致孕婦和胎兒死亡[9-10]。因此探討B(tài)MI對妊娠期糖尿病、巨大兒的影響具有一定的臨床意義。但是目前有關妊娠期BMI對妊娠期糖尿病、巨大兒影響的相關報道較少，尤其是孕早期BMI。本研究旨在探討孕早期BMI對妊娠期糖尿病和巨大兒發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①足月分娩；②年齡20～35歲；③臨床資料齊全；④首次分娩。排除標準：①試管嬰兒等輔助生殖的妊娠；②多胎妊娠；③甲狀腺功能異常；④原發(fā)性臟器功能不全；⑤合并腫瘤；⑥孕前糖尿病、高血壓??；⑦妊娠期間轉院；⑧有自然流產、人工流產既往史。

1.2 一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年6月南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的595例孕婦的臨床資料，根據孕8周時BMI，將患者分為肥胖組（BMI≥25 kg/m2）和對照組（BMI<25 kg/m2），其中肥胖組211例，對照組384例。兩組孕婦年齡和妊娠周數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），肥胖組BMI顯著高于對照組（P < 0.01）。見表1。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 觀察指標及評價標準

主要觀察指標為妊娠期糖尿病、巨大兒、剖宮產、產后出血和頭盆不稱發(fā)生率，次要觀察指標為胎位異常、宮縮乏力、妊娠期高血壓、胎膜早破、新生兒窒息和新生兒體重。診斷標準及定義：①妊娠期糖尿?。涸星疤悄土空＃焉?4～28周時行糖耐量實驗，空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，3項中符合1項即可診斷。②巨大兒：出生時胎兒體重≥4000 g。③孕早期：孕1～12周為孕早期。④產后出血：胎兒娩出后24 h內出血量超過500 mL者稱為產后出血。⑤新生兒窒息：由于產前、產時或產后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1 min內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組妊娠期并發(fā)癥及妊娠結局比較

與對照組比較，肥胖組孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產、產后出血、宮縮乏力、胎膜早破、頭盆不稱、胎位異常的發(fā)生率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。與對照組比較，肥胖組巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組新生兒出生時體重比較

肥胖組新生兒出生時體重高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[（3372.15±475.45）比（3220.93±461.36）g，t = 8.585，P = 0.000]。

3 討論

為探討孕期BMI對妊娠期糖尿病、巨大兒的影響，國內外學者進行了大量的研究。2015年Mao等[8]研究納入了1914例孕婦，結果發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病發(fā)生率高達14.73%，年齡≥35歲、血糖濃度、孕前超重和孕前肥胖是妊娠期糖尿病的危險因素。該研究結果支持本研究，但也有不同之處。首先本研究為排除高齡對結果的影響，已將年齡大于35歲的孕婦排除。其次本研究還同時觀察了BMI對巨大兒、分娩方式、產后出血等諸多并發(fā)癥的影響，觀察指標更為全面。2016年Rafei等[11]研究納入了170 428例孕婦，結果顯示孕婦體重增加越多，越多新生兒出生特征小于胎齡，結果與本研究不同。Vinturache等[12]在加拿大的一項研究納入了1996例孕婦，結果顯示巨大兒的發(fā)生率為10%，肥胖是導致巨大兒發(fā)生的主要危險因素。Swank等[13]研究則顯示孕期BMI增加10%以上的孕婦，巨大兒發(fā)生率顯著增高。Alberico等[14]研究則顯示肥胖、孕期體重增加和糖尿病史巨大兒的危險因素（OR=1.7、1.9、2.1，95%=1.6～2.2、1.5～3.0、1.2～7.6）。Lawlor等[15]的研究同樣顯示肥胖導致巨大兒發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。Wei等[16]的研究納入了9803例患者，共21.76%孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，合并肥胖、超重、正常和消瘦的孕婦，妊娠期糖尿病發(fā)生率分別為39.14%、32.73%、19.71%和12.53%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P = 0.000），表明BMI與妊娠期糖尿病顯著相關。Vellinga等[17]研究同樣顯示，BMI增加是妊娠期糖尿病的一個主要危險因素，類似的研究尚有很多[18-20]。綜上所述，目前多數(shù)有關BMI與妊娠期糖尿病、巨大兒關聯(lián)性的報道支持本研究結果。與之不同的是，本研究觀察指標相對較多，系統(tǒng)性地觀察了BMI與妊娠期糖尿病、巨大兒、分娩方式、新生兒體重、產后出血、胎位異常、頭盆不稱、宮縮乏力、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率的影響。此外本研究有嚴格的納入標準和排除標準，兩組孕婦基線情況更為均衡。主要不足之處是臨床病例數(shù)相對較小，與國外的一些研究相比較少。

孕早期BMI增加導致妊娠期糖尿病和巨大兒的發(fā)病機制尚未清楚，但炎癥因子和胰島素抵抗可能在其中發(fā)揮了關鍵作用。楊麗等[21]研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠期糖尿病的孕婦，血清白細胞介素-1顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且白細胞介素-1與胰島素抵抗指數(shù)呈顯著正相關（r = 0.810，P < 0.01），提示白細胞介素-1與妊娠期糖尿病明顯相關。Bari等[22]研究結果顯示合并妊娠期糖尿病的孕婦血液中可溶性白細胞介素-6水平明顯高于正常孕婦。肖玲等[23]研究結果顯示，合并妊娠期糖尿病的孕婦脂肪因子chemerin增加，與正常孕婦比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且chemerin與胰島素抵抗指數(shù)明顯正相關（r = 0.332，P < 0.01）。Su等[24]研究結果表明合并妊娠期糖尿病的孕婦其血清視黃醇結合蛋白-4水平明顯升高，且血清視黃醇結合蛋白-4與空腹血糖、餐后2 h血糖及胰島素抵抗指數(shù)相關。綜上所述，孕早期BMI增加的孕婦其血清炎癥因子、血糖和胰島素抵抗指數(shù)增加，可能是導致妊娠期糖尿病的重要途徑，但是目前相關研究較為缺乏，尚待進一步的動物實驗和臨床研究證實。孕婦血糖和炎癥因子等增加，可進一步通過胎盤屏障使胎兒血糖增加，進而可導致繼發(fā)性的高胰島素血癥，高胰島素血癥可導致胎兒生長加速，最終導致巨大兒的發(fā)生。孫翀等[25]研究表明血糖控制較好的妊娠期糖尿病孕婦，其巨大兒發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）。該研究同樣證實了孕婦血糖水平與巨大兒的發(fā)生具有關聯(lián)性。但是限于倫理學要求，本研究中對于妊娠期糖尿病患者使用了降糖藥物和胰島素等治療，因此未能對兩組孕婦血糖水平進行比較，這也是本研究的一個主要不足。

綜上所述，本研究提示，孕早期BMI≥25 kg/m2可導致孕婦和新生兒預后不良。

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（收稿日期：2016-07-15 本文編輯：任 念）