李敬礦，李斯微，凌雙安，崔宏宇

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 骨五科，廣東 廣州 511400）

當(dāng)手指伸直時(shí)，在暴力作用下猛然屈曲，可引起伸肌腱終末腱連續(xù)性中斷，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，而受到指深屈肌腱牽拉，末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成錘狀指。多伴有指伸肌腱止點(diǎn)處損傷，而且其附著的末節(jié)指骨基底部呈撕脫性骨折（簡稱骨性錘狀指）。該類錘狀指常見于青壯年，保守治療效果不佳，通常需要手術(shù)治療[1]，由于骨塊較小復(fù)位后固定困難，骨折塊容易出現(xiàn)再次移位。2014年2月-2016年12月，我科對(duì)16例閉合性骨性錘狀指患者，使用切開復(fù)位、克氏針背側(cè)阻擋加壓聯(lián)合逆向潛行縫合法治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男9例，女7例；年齡13～47歲，平均28.6歲。中指5例，環(huán)指8例，小指3例。新鮮損傷6例，陳舊性損傷10例；打擊傷7例，摔傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷6例。納入條件：患者已明確診斷為末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，X線片示末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，伴有指伸肌腱止點(diǎn)損傷。

1.2 手術(shù)方法

顯露撕脫骨折塊：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，常規(guī)取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“T”形切口，將指背側(cè)切口兩側(cè)作皮瓣形掀開，暴露骨折塊及指伸肌腱止點(diǎn)，用刮匙清除骨折斷端的積血及肉芽組織，形成新鮮的骨折面。

預(yù)制骨軟組織通道：以1.2 mm克氏針在經(jīng)此骨折面，從背側(cè)斜向掌側(cè)方向，打兩個(gè)孔穿出皮膚，形成骨及軟組織通道；用帶雙針肌腱縫合線從帶撕脫骨片的指伸肌腱止點(diǎn)背側(cè)縫合；然后兩個(gè)帶線針尾(逆向)分別從兩個(gè)孔由背向掌，半針通過骨軟組織通道。持針器夾住從掌側(cè)露出的針尾，保持針尖一直接觸骨質(zhì)，使針尖從兩側(cè)“滑出”骨通道，潛行走在軟組織與骨的界面上(骨膜層)，再從背側(cè)切口中貼骨穿出，暫不收緊打結(jié)（圖1-4）[2]。

復(fù)位、阻擋、加壓骨折塊：撕脫骨折片等于或超過關(guān)節(jié)面的1/3，則先將撕脫骨折塊復(fù)位，用0.8 mm克氏針1枚固定該撕脫骨折塊；再將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)維持過伸位5°～10°，將1.0 mm克氏針1枚自遠(yuǎn)節(jié)指骨指端縱向鉆入，直至克氏針穿過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，以固定DIP關(guān)節(jié)。再予中節(jié)指骨遠(yuǎn)端，盡量緊貼撕脫骨折塊背側(cè)，與中節(jié)指骨骨面呈35°～45°角鉆入另一枚1.0 mm克氏針，穿過至掌側(cè)骨皮質(zhì)，使克氏針從上往下壓緊撕脫骨塊，以間接復(fù)位撕脫的骨折塊；將緊貼骨折塊的克氏針尾端向掌側(cè)折彎90°，使兩枚克氏針針尾靠攏，用血管鉗夾緊，術(shù)中透視拍攝手指正側(cè)位片，觀察骨折復(fù)位情況，若復(fù)位滿意，將第二枚克氏針針端制成鉤狀與縱向穿針掛鉤鎖牢固，起到阻擋、加壓骨折塊的作用。如撕脫骨折片小于關(guān)節(jié)面1/3，為避免克氏針固定時(shí)碎裂，不予直接固定，則先按上述步驟過伸位固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，間接復(fù)位撕脫骨折塊；再打入阻擋的克氏針，向遠(yuǎn)端擠壓骨折塊，將骨折塊推向遠(yuǎn)端使其復(fù)位，阻擋骨折塊向背側(cè)脫位，同時(shí)起到加壓骨折塊的作用。

重建指伸肌腱止點(diǎn)：慢慢拉緊已縫合的肌腱線兩端，保持張力，兩針在伸腱兩側(cè)緣縫合第2針后緊貼肌腱打結(jié)。此時(shí)腱止點(diǎn)已可靠重建。常規(guī)縫合線縫合創(chuàng)緣閉合傷口（圖5，6）。

術(shù)后處理：予簡便的手指小夾板外固定，定期復(fù)查X線片，6周后拔除外露的兩枚克氏針；先行被動(dòng)功能鍛煉，然后被動(dòng)活動(dòng)加主動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)。

1.3 療效評(píng)定

評(píng)定方法采用Crawford[3]功能評(píng)定法：優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可以完全伸直，完全屈曲，無痛；良：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限0°～10°，完全屈曲，無痛；可：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限l0°～25°，有屈曲受限，無痛；差：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限超過25°或存在持續(xù)性疼痛。

2 結(jié)果

本組16例術(shù)后術(shù)口愈合良好，未出現(xiàn)針道感染的病例，克氏針固定良好，術(shù)口皮膚無壓迫性壞死。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。16例的手指骨折X線正側(cè)位片示撕脫性骨折塊均愈合，關(guān)節(jié)間隙正常；錘狀指畸形均消失，術(shù)后無疼痛及感覺障礙。采用Crawford功能評(píng)定法評(píng)估療效：優(yōu)9例，良6例，可1例；優(yōu)良率為93.75%。

典型病例：患者 男，43歲，因右環(huán)指牽拉傷致腫痛、活動(dòng)受限10 d，采用克氏針背側(cè)阻擋加壓法聯(lián)合逆向潛行縫合法治療。術(shù)后術(shù)口愈合良好，未出現(xiàn)針道感染，克氏針固定良好，6周后拔除外露的兩枚克氏針。背側(cè)撕脫骨折塊愈合后拔除最后余下的克氏針，術(shù)后隨訪12個(gè)月，末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折塊愈合，關(guān)節(jié)間隙正常；錘狀指畸形均消失，術(shù)后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限0°～10°，完全屈曲，無疼痛及感覺障礙(圖7-16)。

圖1 -6 摘錄李松林等[2]文獻(xiàn)，手指伸肌腱止點(diǎn)損傷的縫合方法

圖7 ,8 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖9 克氏針固定術(shù)中

圖10 克氏針固定術(shù)后

圖11 術(shù)后1周正位X線片

圖12 術(shù)后1周側(cè)位X線片

圖13 ,14 術(shù)后1年正側(cè)位X線片

圖15 ,16 術(shù)后1年外觀及功能恢復(fù)情況

3 討論

對(duì)于伴有移位的末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折并指伸肌腱止點(diǎn)損傷的錘狀指僅通過保守治療往往療效欠佳，因此手術(shù)是治療錘狀指的主要方法[4]。傳統(tǒng)的鋼絲抽出縫合法存在一定不足，術(shù)中鋼絲紐扣或襯墊對(duì)指腹組織形成壓迫，易導(dǎo)致壞死及潰瘍的形成，紐扣滑脫致固定松動(dòng)，或固定太緊而影響指端血運(yùn)。許多臨床醫(yī)師對(duì)此傳統(tǒng)方法實(shí)施改良，其中有龍如超等[5]提出用可吸收縫線替代鋼絲固定，使用縫線遠(yuǎn)端固定于末節(jié)指骨側(cè)方，并用克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直位，其方法收到良好療效，亦避免了傳統(tǒng)方法的許多弊端。新型材料骨錨(Anchor釘)，現(xiàn)亦用來固定及重建指伸肌腱止點(diǎn)結(jié)構(gòu)，其具有操作簡單、短期效果明確、方便護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，但其可能出現(xiàn)縫線反應(yīng)、異物感染等并發(fā)癥，且價(jià)格昂貴，不能代替自然的止點(diǎn)愈合，其遠(yuǎn)期的療效至今仍不確定。

各種克氏針固定方法受到許多臨床醫(yī)師的青睞，亦出現(xiàn)了各種不同的實(shí)用克氏針復(fù)位骨塊或阻擋的方法，其中以日本手外科醫(yī)生石黑隆[6]在1988年首先提出的“石黑法”最為出名，即采用閉合復(fù)位、克氏針阻擋法固定治療伴撕脫骨折的錘狀指，成為一種經(jīng)典的治療方法。國內(nèi)學(xué)者如熊革等[7]采用“石黑法”閉合治療骨性錘狀指進(jìn)行改良，并提出采用開放手術(shù)一次性固定骨折并修復(fù)肌腱可能更為簡便，深受啟發(fā)；而崔滿意等[8]在對(duì)骨性錘狀指行切開復(fù)位內(nèi)固定治療中，借鑒石黑法，運(yùn)用克氏針背側(cè)阻擋加壓法治療骨性錘狀指取得了良好效果。能有效避免骨折塊破碎，同時(shí)起到動(dòng)力加壓骨折塊的作用，臨床實(shí)用性強(qiáng)，但對(duì)伴肌腱損傷未做進(jìn)一步探討。梅林軍等[9]利用掌長肌腱移植經(jīng)骨隧道套圈法重建伸肌腱止點(diǎn)治療錘狀指，對(duì)伴有肌腱止點(diǎn)缺損的病例，有獨(dú)到之處，但需要另取切口切取掌長肌，是其不足；而李松林等[2]提出逆向潛行縫合重建指伸肌腱止點(diǎn)，為我們拓寬了治療思路。

我們?cè)谘芯课墨I(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，借助崔滿意、李松林等治療錘狀指的經(jīng)驗(yàn)，采用克氏針背側(cè)阻擋加壓法聯(lián)合逆向潛行縫合法治療此類錘狀指，既考慮到末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折的復(fù)位，也兼顧到對(duì)指伸肌腱止點(diǎn)損傷的修復(fù)與重建，從而最大限度地保證了治療質(zhì)量，克服了單純方法顧此失彼的不足。

我們對(duì)本組16例末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折并伸肌腱止點(diǎn)損傷的治療，術(shù)口均Ⅰ期愈合，撕脫骨折塊亦均愈合，關(guān)節(jié)間隙正常；錘狀指畸形均消失，術(shù)后無疼痛及感覺障礙。我們認(rèn)為，本方法有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)切開可在直視下精確復(fù)位骨折塊；避免閉合復(fù)位、反復(fù)進(jìn)行克氏針固定后造成關(guān)節(jié)面較廣泛破壞的不足；⑵通過背側(cè)克氏針從上往下加壓骨折端，而且尾端呈三角形相扣，起到動(dòng)力加壓骨折塊的作用。和傳統(tǒng)克氏針固定骨折塊相比較，降低術(shù)中人為造成骨折塊破碎的風(fēng)險(xiǎn)，也解決了骨塊較小難以復(fù)位及術(shù)中難以固定的問題，符合生物學(xué)固定觀點(diǎn)[8]；⑶固定牢靠?？耸厢樞纬傻耐饧艹嗜切危瑸榉€(wěn)定結(jié)構(gòu)；而且對(duì)于撕脫骨折片等于或超過關(guān)節(jié)面的1/3直接復(fù)位，固定該撕脫骨折塊，更為牢靠，術(shù)后恢復(fù)亦很好；⑷因用肌腱線潛行骨質(zhì)連接修復(fù)肌腱，指伸肌腱止點(diǎn)處有多達(dá)4股線（因一側(cè)肌腱線為2股線）提供拉力，并相對(duì)均勻分布在腱止點(diǎn)處，有利于肌腱斷端與末節(jié)指骨瘢痕黏附愈合；⑸過伸位固定使側(cè)腱束處于低張力狀態(tài)，肌腱的供養(yǎng)動(dòng)脈處于松弛狀態(tài)，有利于骨折處的血運(yùn)，防止遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)掌板等軟組織攣縮，防止可能出現(xiàn)的欠伸；⑹手術(shù)對(duì)于肌腱周圍軟組織及傷口皮膚損傷小。由于止點(diǎn)重建在原來的生理位置上，伸腱的拉力全部作用在指骨上，軟組織通道只是潛在的暫時(shí)的，本組軟組織及皮膚未出現(xiàn)手術(shù)造成的損傷或壞死病例[2]；⑺切口同遠(yuǎn)指間背側(cè)橫紋相平行，手術(shù)瘢痕小[10]；⑻本方法簡便，易于掌握，適應(yīng)于基層醫(yī)院。

本方法的不足之處：⑴易造成針道感染；⑵克氏針形成的外架對(duì)日常生活造成一定不便，如易刮衣物，易受碰撞；⑶需兩次手術(shù)，治療周期稍長。

本方法的注意事項(xiàng)：⑴必須固定DIP關(guān)節(jié)在5°～10°的伸直位，若角度過小，可能出現(xiàn)骨折塊復(fù)位欠佳甚至術(shù)后易產(chǎn)生移位，或去除克氏針后，可能出現(xiàn)手指不能完全伸直；過大則會(huì)影響DIP關(guān)節(jié)背側(cè)血運(yùn)，出現(xiàn)屈指功能障礙[11]；⑵術(shù)中背側(cè)克氏針穿針處，若皮緣阻擋較大，可于該位置遠(yuǎn)側(cè)皮緣作縱行小切口繞過克氏針再進(jìn)行縫合；⑶若骨折塊較大，復(fù)位后難以固定，可于復(fù)位后適當(dāng)鉆入一枚克氏針直接固定骨塊，再依次打入縱向克氏針及背側(cè)阻擋克氏針；⑷肌腱縫線的要求及操作縫合線不可過粗，需用雙直針帶針縫線，但強(qiáng)度應(yīng)足夠，一般常用l/0～3/0的尼龍線或滌綸線，最好是聚丙烯縫線，如果是弧針術(shù)中可用持針器捍直同樣好用[2]。

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