黃 暉 莊小強 白 宇 陸生林

（廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

小切口復位跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨骨折的療效觀察

黃 暉 莊小強 白 宇 陸生林

（廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的 評價經(jīng)跗骨竇切口切開復位、跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關節(jié)內骨折的療效。方法 分別采用經(jīng)跗骨竇切口切開復位、跟骨鎖定鋼板外固定及切開復位鋼板內固定兩種手術方式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折55例58足。對兩組病例的B?hlers角與Gissane角及足部功能評分（Maryland足部功能評分）、切口并發(fā)癥等進行對比分析。結果 隨訪時間6～30個月，平均15.7個月。每組B?hlers角、Gissane角術前術后相比有顯著差異，術后明顯改善；兩組間B?hlers角、Gissane角術前術后相比差異無統(tǒng)計學意義；兩組間功能評價及優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學意義；切口并發(fā)癥發(fā)生率對比有顯著差異。結論 經(jīng)跗骨竇入路、跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關節(jié)內骨折，復位效果好，手術損傷小，并發(fā)癥少，是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的一種有效方法。

跟骨；骨折；小切口；鎖定鋼板；外固定

目前跟骨骨折的手術治療方式較多，切開復位鋼板內固定最為常用，療效肯定，但因跟骨外側面只有一層皮膚覆蓋，術后切口并發(fā)癥發(fā)生率高，在一定程度上影響了臨床療效。自2011年7月至2015年8月，我院采用經(jīng)跗骨竇小切口切開復位、跟骨鎖定鋼板皮外固定這一方法治療跟骨關節(jié)內骨折，獲得滿意療效，并與切開復位鋼板內固定組進行比較，進行分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組55例58足跟骨關節(jié)內骨折，致傷原因：高處墜落傷44例，交通傷11例，均為新鮮閉合性骨折。術前均拍攝跟骨軸、側位X線片及CT掃描。骨折分型采用Sanders分型。術前與患者說明手術方案，由患者選擇采用經(jīng)跗骨竇切口切開復位、跟骨鎖定鋼板外固定（外固定組）及切開復位鋼板內固定（內固定組）的方式進行手術治療。其中外固定組29例31足，男21例，女8例，年齡16～56歲，SandersⅡ型19足、Ⅲ型12足，受傷至手術時間為1～10 d。內固定組26例27足，男19例，女7例，年齡20～51歲，SandersⅡ型16足、Ⅲ型11足，受傷至手術時間為7～16 d。兩組年齡、性別、骨折分型具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法。外固定組：采用硬膜外麻醉，下肢上氣囊止血帶，切口于外踝下1 cm橫行切開，長3～5 cm，切開皮層，將腓骨長短肌腱鞘與跟骨外側壁做銳性分離并向下牽開，經(jīng)切口骨膜下剝離皮瓣暴露出跟骨外側壁，清理跗骨竇內軟組織，將跟骨內翻，即可很好的暴露出距下關節(jié)，翻開跟骨外側壁的骨折塊，直視下撬起塌陷的距下關節(jié)面，關節(jié)面下方穿入克氏針臨時固定；跟骨結節(jié)橫穿一枚3.0克氏針，做縱向牽引恢復跟骨的高度；擠壓跟骨兩側壁，恢復跟骨的寬度；同時注意糾正跟骨的內外翻畸形，若關節(jié)面下方骨缺損嚴重，可植入人工骨，最后復位外側壁骨塊。C臂透視觀察復位良好后，將跟骨解剖鎖定鋼板平放于跟骨外側，C臂透視下調整鋼板位置，確保跟骨后關節(jié)面下方能打入兩枚螺釘，且鋼板各螺釘孔均位于跟骨體內，用劃線筆在根骨外側壁皮膚上標記好鋼板螺釘孔位置，鋼板上導向套筒，用2～3枚2.0克氏針經(jīng)導向套筒在對應的皮膚標記點打人跟骨臨時固定鋼板，使鋼板距皮膚約1.5 cm，上鎖定螺釘固定跟骨骨折。如骨碎塊較小鎖定螺釘無法固定，可用螺釘、克氏針做輔助內固定。切口間斷縫合，放置膠片引流。

內固定組：經(jīng)跟骨外側“L”形切口切開，骨膜下銳性剝離皮瓣并向上翻起，暴露出跟骨外側壁及距下關節(jié)。直視下復位跟骨骨折，克氏針臨時固定，C臂透視復位滿意后，用跟骨解剖鋼板進行內固定。

1.3 術后處理。外固定組：術后第2天即可進行踝關節(jié)屈伸活動鍛煉，2周拆線。扶拐患足不負重行走，每月復查X線片，待骨折部分愈合后可在門診拆除鋼板螺釘，拆除鋼板時間為2～3個月，拆除鋼板后繼續(xù)部分負重1～2個月。內固定組：拔除引流管后開始進行踝關節(jié)屈伸活動鍛煉，2～3周拆線，術后3個月攝X線片，確定骨折愈合后逐漸負重行走。

1.4 觀察項目與方法：收集兩組病例的一般資料、術后并發(fā)癥并進行統(tǒng)計學對比；通過X線測量術前、術后的B?hlers角與Gissane角，數(shù)據(jù)進行組內、組間比較；兩組病例的療效采用Maryland足部功能評分系統(tǒng)[1]評定，并進行統(tǒng)計學對比。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，在檢驗水準α=0.05的基礎上，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組病例隨訪時間6～30個月，平均15.7個月。外固定組：2例術后出現(xiàn)釘?shù)揽跐B液，經(jīng)換藥后愈合。無切口感染、壞死，無腓腸神經(jīng)損傷；無畸形愈合。骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。內固定組：術后出現(xiàn)切口延遲愈合6足，經(jīng)較長時間換藥后愈合；腓腸神經(jīng)損傷1足；切口邊緣壞死鋼板外露1足，行帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉移修復創(chuàng)面。

兩組的一般資料對比無差別（P＞0.05），具有可比性，但兩組間術后切口并發(fā)癥發(fā)生率對比有顯著差異（表1）。兩組病例手術前后B?hlers角、Gissane角測量結果見表2，每組B?hlers角、Gissane角術前術后相比差異有統(tǒng)計學意義，術后均明顯改善。兩組間B?hlers角、Gissane角術前術后對比差異無統(tǒng)計學意義（表3），說明兩組手術復位效果相當。兩組病例術后Maryland功能評價結果見表4，兩組間功能評價及優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學意義。

表1 一般資料及并發(fā)癥比較

表2 術前術后B?hlers角及Gissane角組內比較（x-±s）

表3 術前術后B?hlers角及Gissane角組間比較（±s）

?

表4 足部Maryland評分比較

3 討 論

目前認為移位＞1 mm的跟骨關節(jié)內骨折具有手術指征[2]，手術方式有：撬拔復位克氏針固定、切開復位鋼板內固定（ORⅠF）、外固定架固定、關節(jié)融合術等，但跟骨骨折的理想治療方法仍是一個尚未解決的難題。傳統(tǒng)的閉合撬拔復位術，不能確保關節(jié)面的解剖復位，也不能達到牢固固定的效果。切開復位鋼板內固定是目前多數(shù)骨科醫(yī)師首選的治療方法，但在治療過程中也存在一些問題，其中最突出的是軟組織問題，該手術方式切口大，需廣泛剝離皮瓣，鋼板內固定后又增大軟組織張力，因此術后易發(fā)生切口皮緣壞死、感染、裂開、鋼板外露等并發(fā)癥，發(fā)生率為7.5%～25%[3-4]，處理起來比較棘手，一直困擾著骨科醫(yī)師，手術早期并發(fā)癥一定程度上也影響了術后療效[5]。為減少切口并發(fā)癥，有學者[6]采用跗骨竇切口切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折，取得良好效果，缺點是鋼板經(jīng)小切口置入固定較困難。也有使用組合外固定架[7]、單邊外固定架[8]及Ⅰlizarov外固定架[9]治療跟骨骨折的報道，因切口小無內固定物，能有效減少切口并發(fā)癥，但這些傳統(tǒng)外固定架需要跨關節(jié)固定，影響關節(jié)活動鍛煉；體積較大，日常生活及護理不便，故臨床上較難推廣。

手術治療跟骨骨折獲得良好療效的關鍵在于關節(jié)面的解剖復位[10]，本研究采用的小切口切開復位、跟骨鎖定鋼板外固定這一手術方式，切口正位于距下關節(jié)上，皮膚較薄，通過3～5 cm的切口即可較簡便的暴露好距下關節(jié)面，直視下操作能保證關節(jié)面的解剖復位；通過小切口剝離兩側皮下，可暴露出大部分跟骨外側壁,直視下進行跟骨體的復位；同時采用鎖定鋼板置于皮外固定，利用鋼板與螺釘?shù)逆i定機制，能達到牢固固定骨折的效果；手術損傷小、鋼板外置又能有效避免了術后切口并發(fā)癥。這些都是該手術方式能獲得良好療效的原因。

手術體會：跟骨后關節(jié)面下方需打入兩枚鎖定螺釘，能有效防止關節(jié)面塌陷。首先通過切口直視下打入后關節(jié)面螺釘，再打入其他孔螺釘，對于鎖定螺釘無法固定的小骨塊，可使用螺釘、克氏針做輔助內固定。因該手術方式切口小，需采用手法牽引、擠壓等方法對跟骨體進行復位，手術應在傷后10 d內進行，避免傷后骨折周圍軟組織攣縮、骨折端纖維肉芽組織長入而增加復位難度。該手術方式適應證為距下關節(jié)面骨塊能容納兩枚螺釘固定的SandersⅡ、Ⅲ型骨折，尤其適用于跟骨體移位不大的關節(jié)內骨折。取出鋼板后患足仍需部分負重1～2個月，防止關節(jié)面塌陷。

經(jīng)過研究，本文作者認為，經(jīng)跗骨竇小切口切開復位、跟骨鎖定鋼板外固定這一手術方式，損傷小，切口并發(fā)癥少，不必再次住院取出固定物，彌補了切開復位鋼板內固定術式的不足，也符合手術治療的微創(chuàng)發(fā)展趨勢，是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的一種有效方法。在正確掌握復位技巧，合理選擇手術適應證的前提下，可以獲得滿意療效。

[1] 張世民,李海豐,黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:348-350.

[2] Zwipp H,Rammelt S,Barther S.Calcaneal fractures-open reduction and internal fixation(ORⅠF)[J].Ⅰnjury,2004,35(Suppl 2): SB46-54.

[3] 譚小云,石濤,徐明元.跟骨骨折切開復位內固定術后切口并發(fā)癥分析[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(11):1407-1408.

[4] 楊立新,孟昭宇,王云程.跟骨關節(jié)內骨折鋼板內固定手術療效及并發(fā)癥分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(12):1208-1209.

[5] 張志偉,馬曉.手術治療跟骨關節(jié)內骨折效果不良原因分析[J].中國骨傷,2008,21(8):589-560.

[6] 施忠民,鄒劍,顧文奇,等.跗骨竇間隙與外側L形口治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效比較[J].中華骨科雜志,2013,33(4):298-303.

[7] Leonard M,George R,Sergei Y.Management of displaced intraarticular calcaneal fractures by using external ring fixation, minimally invasive open reduction,and early weightbearing[J].J Foot Ankle Surg,2004,43(1):43-50.

[8] 柴雷子,薛鋒,肖海軍,等.單側外固定支架結合有限內固定治療跟骨關節(jié)內骨折[J].中國骨傷,2013,26(11):889-893.

[9] 周紅羽,王勇,黃濤生,等.Ⅰlizarov Plus外固定架治療跟骨關節(jié)內骨折[J].中國骨傷,2009,22(12):943-945.

[10] Rammelt S,Gavlik JM,Barthel S,et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures[J].Foot Ankle Ⅰnt,2002,23(10):906-916.

R687.3

B

1671-8194（2017）14-0032-02

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委科研項目（編號：Z2012222）